Сепсис в торакоабдоминальной онкохирургии (этиология, патогенез, интенсивная терапия) (стр. 2 )

Диагностика сепсиса.

Основой диагностики сепсиса у оперированных онкологических больных являются универсальные диагностические критерии ACCP/SCCM. Для повышения специфичности, диагностический алгоритм сепсиса в данном исследовании усовершенствован. Введены следующие положения.

1. Пошаговый механизм диагностики: 1) установление факта существования инфекции → 2) наличие признаков генерализации инфекции, в виде 3 или 4 критериев системной воспалительной реакции (ССВР) → 3) подтверждение генерализации инфекции, в виде развития полиорганной недостаточности или шока. Только выполнение всех этих условий дает право поставить диагноз «сепсис». Под диагнозом «сепсис» необходимо понимать:

«тяжелый сепсис» - сочетание инфекции, 3-4 критериев ССВР и СПОН; «септический шок» - сочетание инфекции, 3-4 критериев ССВР и шока в составе СПОН.

2. Достаточным количеством критериев ССВР необходимо считать не 2, как принято, а 3 и более критериев. У больных, перенесших обширные хирургические вмешательства, типичные для торакоабдоминальной онкологии, ССВР имеет выраженный характер. Из четырех критериев ССВР (тахикардия, одышка, лейкоцитарная реакция, температурная реакция), первые два в большой степени связаны с особенностями оперативного вмешательства и, поэтому, обладают низкой специфичностью. Развитию тахикардии и одышки способствуют послеоперационная боль, гиповолемия, анемия, психо-эмоциональный компонент и т. д. Развитие температурной и, особенно, лейкоцитарной реакции в большей степени связано с реакцией организма на инфекцию. Эти критерии ССВР более специфичны. Поэтому, для объективной диагностики ССВР у пациентов, перенесших обширные оперативные вмешательства, необходимо использовать не два, как в рекомендациях ACCP/SCCM, а три или четыре из имеющихся критериев.

3. И, наконец, последнее и самое важное. Для подтверждения генерализации воспалительного процесса, являющейся главным отличием сепсиса от локальной инфекции, необходимо наличие СПОН. Именно СПОН или шок, служат отличием сепсиса от менее тяжелых инфекций, таких как пневмония, пиелонефрит или перитонит, вызывающих нарушение функции только того органа, в котором локализуется инфекционный процесс.

Три критерия ССВР выявлены у 54% больных (тяжелый сепсис - 66%, септический шок - 36%); четыре критерия ССВР – у 46% (тяжелый сепсис - 34%, септический шок - 64%). Септический шок в два раза чаще сопровождается полной картиной ССВР. Изменения лейкоцитарной формулы зарегистрированы у 100% больных, одышка – у 86,8%, тахикардия – у 82,6%, гипер - или гипотермия – у 76,4%, таблица 5.

Таблица 5

Частота проявления симптомов ССВР, %

* - р < 0,05

Определение концентрации прокальцитонина важно, как для дифференциальной диагностики сепсиса, так и в качестве показателя, контролирующего эффективность проводимой терапии (элиминация возбудителя инфекции, адекватность антибактериальной терапии). У пациентов без признаков инфекции концентрация прокальцитонина составила 1,9 ± 0,4 нг/мл; инфекционный процесс без проявлений ССВР – 2,2 ± 0,4 нг/мл; при развитии ССВР – 2,6 ± 0,6 нг/мл (SIRS 2) и 4,9 ± 1,1 нг/мл (SIRS 3). Концентрация прокальцитонина при тяжелом сепсисе – 12,5 ± 3,5 нг/мл, при септическом шоке – 33,6 ± 19,1 нг/мл. Среднее значение уровня прокальцитонина при сепсисе – 17,9 ± 6,3 нг/мл. Различия между тяжелым сепсисом и септическим шоком недостоверны; достоверна разница между концентрацией прокальцитонина, наблюдаемой при сепсисе и при ССВР. При анализе вида возбудителя инфекции и концентрации прокальцитонина корреляции между ними не выявлено. Диагностически значимой при сепсисе является концентрация прокальцитонина более 12,5 нг/мл. Чувствительность прокальцитонинового теста – 87% специфичность – 94%, таблица 6.

Таблица 6

Концентрация прокальцитонина в зависимости от тяжести состояния

В повседневной клинической практике не меньшие трудности вызывает вопрос о снятии диагноза «тяжелый сепсис» и «септический шок». Каких-либо рекомендаций или критериев для этого не существует. В данном исследовании введен следующий алгоритм. Для того чтобы снять диагноз «сепсис» требуется исчезновение признаков: 1) инфекции; 2) ССВР (SIRS 3-4); 3) СПОН. При отсутствии двух из трех этих признаков необходимо снять диагноз «сепсис». Применение этого алгоритма сопровождалось следующими результатами. У 43,5% пациентов, при продолжающемся инфекционном процессе, отсутствовали признаки СПОН, а число критериев ССВР уменьшилось до двух. У 32,7% больных сохранялась клиника СПОН, но инфекционный процесс был купирован, а число критериев ССВР снизилось до двух. У 23,8% больных отсутствовали проявления СПОН, количество критериев ССВР колебалось от двух до трех, а проявления инфекционного процесса уменьшились (перитонит, медиастинит).

Ретроспективный анализ диагностики, проведенный с использованием усовершенствованных в данной работе диагностических критериев, позволил выявить 26 случаев гипердиагностики сепсиса, что составило 1,4% (при общей частоте развития сепсиса – 7,7%). Диагноз «сепсис» у этих пациентов был снят. Причины гипердиагностики сепсиса: 1) трактование местного инфекционного процесса, как генерализованного – 21 больной. В 12 случаях это была пневмония, в 4 – эмпиема плевры, в 3 – медиастинит, в 2 – перитонит; 2) проявления ССВР, вызванного обширной хирургической тканевой травмой, не сопровождались развитием инфекции (прокальцитонин < 5 нг/мл), однако, расценивались как сепсис у 5 больных.

Патогенез сепсиса.

В данном исследовании оценены: уровень иммуноглобулинов G, M, A; функциональная активность нейтрофилов; концентрация цитокинов; количество лимфоцитов; экспрессия HLA-DR на моноцитах при сепсисе.

На основании полученных данных представляется возможным сделать выводы: 1) в основе развития сепсиса лежит тяжелый комбинированный вторичный иммунодефицит; 2) в патогенезе тяжелого сепсиса и септического шока существуют определенные различия; 3) терапия, направленная на коррекцию иммунодефицита при сепсисе необходима.

После обширных оперативных вмешательств, характерных для торакоабдоминальной онкологии, даже при неосложненном течении, развивается комбинированный иммунодефицит: 1) снижение адгезии и ранних стадий фагоцитоза нейтрофилов; 2) уменьшение концентрации Ig A; 3) снижение абсолютного количества лимфоцитов; 4) подавление экспрессии HLA-DR на моноцитах; 5) цитокиновый дисбаланс – увеличиваются концентрации TNF (в 2,5-3 раза), IL-1 (в 2-4 раза), IL-6 (в 3-10 раз); не изменяются – IL-2, IL-4 и IFN-α. Трактовка изменений цитокинов неоднозначна, ввиду большого разброса их значений.

Развитие сепсиса происходит на фоне углубления иммунодефицита:

1) для нейтрофилов характерны повышение агрегационной способности, снижение активности миелопероксидазы, уменьшение активности ранних этапов фагоцитоза. Таким образом, проявляется функциональная неполноценность неспецифического иммунитета, таблица 7.

Таблица 7

Функциональное состояние нейтрофилов

* - р < 0,05

2) снижение концентрации иммуноглобулинов G, M, A. К 7-10 суткам от развития сепсиса, у выживших пациентов происходит восстановление концентраций всех иммуноглобулинов, у умерших они остаются низкими. Уменьшаются возможности киллинга бактерий, нейтрализации компонентов комплемента – снижаются возможности противомикробной защиты организма и увеличиваются проявления ССВР;

3) лимфопения и снижение экспрессии HLA-DR выражены в значительной степени – регуляторные и эффекторные функции иммунитета нарушены;

4) цитокиновый дисбаланс усиливается. В сравнении с неосложненным течением послеоперационного периода: развитие тяжелого сепсиса происходит на фоне снижения значений TNF и IL-1 (в 8-10 раз) и повышения концентрации IL-4 (в 1,2-1,5 раза); развитие септического шока сопровождается повышением концентраций TNF (в 2-2,5 раза), IL-1 (в 1,2-1,3 раза), IL-6 (в 5-6 раз) и снижением – IL-4 (в 3-4 раза), таблица 8.

Таблица 8

Иммунный статус при сепсисе

* - р < 0,05

В патогенезе тяжелого сепсиса и септического шока существуют как общие моменты, так и различия. Общее: снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, лимфопения, снижение концентраций иммуноглобулинов G, M, A, уменьшение экспрессии HLA-DR. Существенные различия отмечены при анализе уровня цитокинов, которым принадлежит ведущая роль в происхождении ССВР, СПОН и сосудистой недостаточности при сепсисе. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у оперированных онкологических больных тяжелый сепсис развивается на фоне снижения концентраций провоспалительных цитокинов (TNF, IL-1) и повышения противовоспалительных (IL-4); септический шок сопровождается повышением активности провоспалительных цитокинов (TNF, IL-1, IL-6) и снижением активности противовоспалительных (IL-4), таблица 9.

Таблица 9

Уровень цитокинов при тяжелом сепсисе и септическом шоке

Наблюдающийся уровень цитокинов демонстрирует совершенно разные механизмы, лежащие в основе развития тяжелого сепсиса или септического шока. Клиника СПОН, характерная для тяжелого сепсиса, обусловлена избыточной активностью противовоспалительных реакций. Септический шок – это избыточная активность провоспалительных реакций.

Развивающийся в послеоперационном периоде комбинированный вторичный иммунодефицит требует проведения иммунозаместительной или иммунокорригирующей терапии. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), один из провоспалительных цитокинов, умеренно повышает концентрации TNF и IL-1, увеличивает фагоцитарную активность нейтрофилов и их количество. Назначение G-CSF в послеоперационном периоде снижает частоту развития сепсиса. Использование внутривенного иммуноглобулина приводит к повышению сывороточной концентрации Ig G, M, A. Увеличивается фагоцитарная активность нейтрофилов и концентрация TNF. Назначение иммуноглобулина снижает летальность при сепсисе.

Заключая сказанное о патогенезе сепсиса, необходимо подчеркнуть:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5