Сепсис в торакоабдоминальной онкохирургии (этиология, патогенез, интенсивная терапия) (стр. 3 )

1) вторичный иммунодефицит, развивающийся после обширных оперативных вмешательств в онкологии, носит выраженный характер и свидетельствует о крайней напряженности процессов адаптации организма в ответ на хирургическую тканевую травму. Срыв подобной адаптации делает развитие сепсиса объективно неизбежным;

2) клинические различия между тяжелым сепсисом (преобладают проявления СПОН) и септическим шоком (преобладает клиника сосудистой недостаточности), обусловлены особенностями цитокинового баланса. Тяжелый сепсис – преобладание противовоспалительной активности, септический шок – преобладание провоспалительной активности.

Клиническая картина сепсиса.

Клиническая картина сепсиса – это совокупность проявлений очага инфекции (источника сепсиса), ССВР и органной недостаточности. У всех септических больных выявлены признаки полиорганной недостаточности, оцененной по критериям R. Bone и A. Baue. Эти критерии универсальны, оценка органной дисфункции осуществляется на основании данных мониторинга, проводимого в ОРИТ.

Нарушения функций двух органов зарегистрированы у 60% пациентов, трех – у 28%, четырех – у 8%, пяти и более – у 4%. В составе тяжелого сепсиса и септического шока отмечено равенство по количеству пораженных органов. Наиболее распространены: метаболические нарушения (100% случаев), сердечно-сосудистая недостаточность (66%) и ОПЛ/ОРДС (61,9%). Частота развития почечной, печеночной, сердечно-сосудистой недостаточности, коагулопатии и дисфункции ЦНС – 40-50%, таблица 10.

Таблица 10

Частота развития органных нарушений при сепсисе, %

* - р < 0,05

В течение первых суток происходит формирование метаболических нарушений, сердечно-сосудистой недостаточности и ОПЛ/ОПДС. Позже, во вторые-четвертые сутки, проявляются нарушения функций других органов и систем: почечной, печеночной, гемостаза и ЦНС.

Метаболическая дисфункция – наиболее ранний признак сепсиса (100% больных). Она проявлялась в виде повышения концентрации лактата до 4-7 ммоль/л (96%); развитии декомпенсированного ацидоза, с рН 7,10-7,25 (86%) и ВЕ – 8-12 мЭкв/л (82%). Метаболические нарушения при септическом шоке более выражены, чем при тяжелом сепсисе.

Дисфункция сердечно-сосудистой системы проявилась у 66% пациентов; у всех больных септическим шоком (100%) и у 43% - тяжелым сепсисом. Гипотензия развивалась в первые часы при септическом шоке (АДср – 45-53 мм рт. ст.); при тяжелом сепсисе – в течение 10-30 часов (АДср – 57-65 мм рт. ст.). Длительность периода гипотензии колебалась от 0,5 до 6 суток. При тяжелом сепсисе гипотензия проявлялась эпизодически (2-6 часов в течение суток) и длилась 1-3 суток. При септическом шоке гипотензия была одним из основных симптомов, наблюдавшихся в течение всего периода заболевания. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы проявлялись также в развитии аритмий и ишемии миокарда. Частота их развития при септическом шоке почти в 2 раза больше, чем при тяжелом сепсисе: мерцание/трепетание предсердий – 60% и 33%, экстрасистолия – 53% и 24%, ишемия миокарда – 34% и 16%.

ОПЛ/ОРДС характеризовался снижением дыхательного коэффициента до 100-180 и появлением двусторонних инфильтратов в легких, по данным рентгенографии. Это распространенная органная дисфункция (61% больных), характерная как для тяжелого сепсиса (65%), так и для септического шока (57%). При тяжелом сепсисе ОПЛ/ОРДС развивался чаще. Его развитие сделало необходимым проведение ИВЛ у 87% больных. Общая частота проведения ИВЛ при сепсисе составила 53,5%. Формирование ОПЛ/ОРДС происходило через 5-15 часов от развития сепсиса, его длительность – 3-9 суток, тяжесть по шкале LIS – 2-3 балла.

Почечная недостаточность развилась у 49% больных; при тяжелом сепсисе она проявлялась чаще (56%), чем при септическом шоке (40%). Сроки развития почечной недостаточности: 10-18 часов – для септического шока и 25-35 часов – для тяжелого сепсиса. Продолжительность почечной недостаточности – от 3 до 7 суток. Она проявлялась в виде повышения уровня креатинина до 250-400 мкмоль/л (во всех случаях) и олигоурии – от 10 до 30 мл/час (68%). Гемодиализ по поводу ОПН выполнен у 9% больных.

Коагулопатия развилась у 47% больных, через 25-30 часов от начала септического процесса и длилась 3-5 суток. Проявления коагулопатии выражались в снижении концентрации фибриногена – до 100-160 мг/дл (78%), количества тромбоцитов – до 80-130 тыс/мл (68%), ПТИ – до 20%). Умеренное повышение концентрации Д-димеров (2,5-3,5) выявлено у 42,5% больных с коагулопатией. При тяжелом сепсисе чаще (9,3%), чем при септическом шоке (1,7%) развился ДВС-синдром. Тромбоэмболия легочной артерии диагностирована у 2,3% больных тяжелым сепсисом. Сводные данные представлены в таблице 11.

Таблица 11

Клинические проявления органной дисфункции при сепсисе

* - р < 0,05

Печеночная недостаточность развилась у 42% больных к концу первых суток от возникновения сепсиса, длилась 3-7 суток. Она заключалась в повышении уровня трансаминаз, в 100% случаев (АЛТ до 250-450 Ед/л; АСТ до 120-400 Ед/л); щелочной фосфатазы до 600-800 Ед/л и билирубина до 40-75 мкмоль/л – в 50%. Проявления печеночной недостаточности при тяжелом сепсисе и септическом шоке сходны.

Дисфункция ЦНС развилась у 40% больных, длилась 2,5-5 суток. При септическом шоке она проявлялась чаще и раньше (48% больных, через 8-14 часов от развития сепсиса), чем при тяжелом сепсисе (34% больных, через 24-30 часов). Тяжесть энцефалопатии, по Glasgow, составила 8-13 баллов.

И при тяжелом сепсисе и при септическом шоке наиболее длительными являются метаболические нарушения и ОПЛ/ОРДС – 5-10 суток. Печеночная дисфункция длится 4-6 суток, коагулопатия и нарушения ЦНС – 3-5 суток. Почечная дисфункция при тяжелом сепсисе длится дольше (7 суток), а сердечно-сосудистая недостаточность – короче (2 суток), чем при септическом шоке (около 4 суток). Продолжительность органной дисфункции при сепсисе составляет от 1 до 10 суток.

Интенсивная терапия сепсиса.

Интенсивная терапия сепсиса включала в себя 28 различных групп препаратов. На основании принципов доказательной медицины, в составе интенсивной терапии сепсиса использованы: 1) антибактериальная терапия; 2) гемодинамическая поддержка; 3) респираторная поддержка; 4) нутритивная поддержка; 5) иммунозаместительная терапия; 6) коррекция коагулопатии и профилактика тромбоза глубоких вен; 7) кортикостероидная терапия; 8) профилактика образования стресс-язв ЖКТ; 9) дополнительные методы лечения.

1. Антибактериальная терапия использована у всех больных, начата незамедлительно после постановки диагноза «сепсис». Продолжительность антибактериальной терапии в 100% случаев превышала длительность сепсиса. Ее проводили, руководствуясь следующими принципами: 1) стартовая терапия была эмпирической, в режиме моно - или комбинированной терапии, с учетом микробного спектра ОРИТ; 2) коррекцию выполняли после идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам; 3) учитывали тяжесть состояния больного и локализацию очага инфекции; 4) дозы и кратность назначения антибактериальных препаратов были максимальными, с учетом клиренса креатинина; путь их введения – внутривенный.

Эффективность стартовой монотерапии и комбинированной терапии примерно равна: 64% - для монотерапии и 71,3% - для комбинированной терапии. Не выявлено различий между этим схемами при тяжелом сепсисе и при септическом шоке. Из антибиотиков широкого спектра использовали: карбапенемы (40,9%), цефалоспорины IV (33,3%), цефалоспорины III (25%), фторхинолоны (16,7%), защищенные пенициллины (11,1%). В 36,1% случаев добавляли ванкомицин или линезолид, в 28,5% – аминогликозиды, в 67,4%т – метронидазол, в 20,1% – противогрибковые препараты (амфотерицин или флуконазол). При тяжелом сепсисе и септическом шоке использовали сходные антибактериальные препараты и их комбинации.

Назначаемые схемы антибактериальной терапии оказались эффективными и привели к элиминации микроорганизмов у 67,2% пациентов. Антибактериальная терапия была неэффективна у 32,8% больных. Причины: 1) резистентность микроорганизма к препаратам – 14,4%; 2) неадекватная терапия – 7,2%. Летальность в этом случае – 55,6% (5 из 9 больных), в случае адекватной – 28,1%; 3) невозможность адекватной хирургической санации очага инфекции, приводящая к развитию мультирезистентности микроорганизмов – 9,2%; 4) токсичность схемы антибактериальных препаратов – 2%. Количество курсов антибактериальной терапии не отличалось при тяжелом сепсисе и септическом шоке – 1,9 ± 0,6.

Таким образом, даже при применении наиболее современных препаратов и их схем в трети случаев антибактериальная терапия сепсиса оказывается неэффективной.

2. Гемодинамическая поддержка. Объем, состав и скорость проводимой инфузионной терапии подбирали индивидуально для каждого пациента. У 100% больных методами контроля являлись: уровень ЦВД, АДсист или АДср, концентрация лактата плазмы, темп диуреза; у 72,9% пациентов – показатели коллоидно-осмотического давления; у 49,3% - показатели центральной гемодинамики. Суточный объем инфузионной терапии и соотношение коллоидных растворов к кристаллоидным зависели от: 1) преднагрузки; 2) системного давления; 3) легочного давления (выраженности ОПЛ/ОРДС); 4) темпа диуреза и жидкостного баланса; 5) КОД и осмолярности крови.

Кристаллоидные растворы – 5% глюкозы, Рингера, 0,9% NaCl вводили в объеме от 1000 до 3500 мл; коллоидные растворы: ГЭК (у 62% больных), декстран (60%), 20% альбумин (27%) – от 300 до 2000 мл. Все коллоидные растворы эффективны в плане поддержания ОЦК и КОД. При их применении практически отсутствовали побочные эффекты (около 1%). Уровень КОД сопоставим при использовании растворов 20% альбумина (23-27 мм рт. ст.), декстрана (19,5-25 мм рт. ст.) и ГЭК (19-24 мм рт. ст.). Концентрация сывороточного альбумина была выше при использовании 20% раствора альбумина (около 35 г/л), чем при использовании растворов декстрана или ГЭК (около 25 г/л). Объем инфузии за сутки: 30-60 мл/кг для декстрана, 35-60 мл/кг для ГЭК, 20-40 мл/кг для 20% альбумина. Таким образом, 20% раствор альбумина позволял поддерживать более высокий уровень КОД и сывороточного альбумина, сократить общий объем инфузии (при ОПЛ/ОРДС и ОПН), по сравнению с растворами декстрана и ГЭК.

Суточный объем инфузионной терапии при септическом шоке ( мл) больше, чем при тяжелом сепсисе ( мл). Частота назначения диуретиков при тяжелом сепсисе (94%) выше, чем при септическом шоке (24%). Для контроля проводимой инфузионной терапии, при септическом шоке чаще (67%), чем при тяжелом сепсисе (37%) использовали мониторинг центральной гемодинамики.

Инотропные/вазоактивные препараты были назначены 56,9% септических больных. Больные тяжелым сепсисом получали только инотропную поддержку – 27,9% случаев. Все больные септическим шоком получали вазоактивную поддержку, а 51,7% из них – еще и инотропную поддержку. Для инотропной поддержки в 61% использовали допамин (2,5-9 мкг/кг/мин), в 39% - добутамин (3-15 мкг/кг/мин). Для вазоактивной поддержки в 43% случаев применяли допамин (10-20 мкг/кг/мин), в 29% - норадреналин (3-10 мкг/мин), в 28% - мезатон (6-25 мг/час). Назначение мезатона вызвано отсутствием норадреналина в России, таблица 12.

Таблица 12

Состав инфузионной терапии

* - р < 0,05

Показания к проведению инотропной/вазоактивной поддержки: 1) снижение АДсист (<90 мм рт. ст.) или АДср (<65-70 мм рт. ст.); 2) низкий сердечный индекс (<4,0 л/мин/м²); 3) олигоурия (<30 мл/час) наблюдавшиеся на фоне проводимой инфузионной терапии (при уровне ЦВД >5 см Н2О). Продолжительность периода инотропной поддержки – 4,3±1,5 суток, вазоактивной – 2,1±0,6 суток. При септическом шоке у 51,7% больных использовали комбинацию инотропного и вазоактивного препаратов. Наиболее эффективны сочетания: добутамина и норадреналина, допамина и норадреналина (эффективность >70%), сочетание допамина или добутамина с мезатоном менее эффективно (<50%).

Алгоритм «ранней целенаправленной терапии» проведен у 25 больных. Требуемые значения по всем параметрам достигнуты у 81% больных тяжелым сепсисом и у 57% - септическим шоком. В отсутствие алгоритма доля таких больных меньше: при тяжелом сепсисе – 67%, при септическом шоке – 40%. У больных тяжелым сепсисом летальность не отличалась: 27% в опытной группе и 29% - в контрольной, при септическом шоке летальность в опытной группе меньше, чем в контрольной (21% и 40% соответственно).

Таким образом, гемодинамическая поддержка септических больных должна включать в себя современные коллоидные растворы (20% раствор альбумина), в сочетании с инотропной или вазоактивной поддержкой (оптимально – допамин/добутамин и норадреналин) и осуществляться под контролем расширенного мониторинга (определение показателей центральной гемодинамики). Большое значение имеет раннее восстановление процессов адекватной доставки и потребления кислорода.

3. Респираторная поддержка. Показаниями к началу проведения различных режимов респираторной поддержки явились: снижение SpO2 < 90% при дыхании воздухом; увеличение частоты дыхания > 20 в минуту при дыхании воздухом (в отсутствие других причин); снижение РаО2/FiO2 < 300/250/200. Определяющими факторами при выборе варианта респираторной поддержки являлись выраженность дыхательной недостаточности и состояние гемодинамики (ее стабильность). Как окончательный вариант респираторной поддержки, ингаляция кислорода проведена 38,2% больных, неинвазивную ИВЛ использовали у 8,3%, ИВЛ проводили 53,5%. Частота использования различных видов респираторной поддержки при тяжелом сепсисе и септическом шоке примерно равна.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5