Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология и профилактика (стр. 7 )

Результаты изучения этиопатогенеза ГСИ у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля свидетельствуют о том, что тяжелые виды послеоперационных инфекционных осложнений бактериальной природы формируются прежде всего у пациентов с выраженной органно-системной недостаточностью на фоне синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной дисфункции. В связи с технологическими особенностями, касающимися проведения операций, с исходной соматической тяжестью оперируемых пациентов, часть из которых ранее считалась неоперабельной, в связи с новыми технологиями послеоперационного ведения больных, дальнейшему осмыслению подлежат вопросы ключевой роли микроорганизмов в развитии послеоперационной инфекции, а также вопросы валидности общепринятых факторов риска. Не вызывает сомнений, что полученные данные следует рассматривать как значимые аргументы в пользу необходимости реформирования основных положений стратегии и тактики предупреждения ГСИ у пациентов после проведения высокотехнологичных кардиохирургических операций.

Возможности использования биологических препаратов в профилактике послеоперационных инфекций.

Актуальность разработки направления, предусматривающего использование биологических препаратов для предупреждения ГСИ, прежде всего связана с двумя проблемами, а именно: проблемой нежелательных эффектов, развитие которых, как правило, сопровождает назначаемые курсы профилактики и терапии антибиотиками, а также проблемой зависимости реализации потенциальной угрозы развития ГСО от витальных возможностей пациента, в частности, сохранности его микробиоты. На современном этапе риск развития нежелательных реакций на лекарственные препараты является серьезнейшей медицинской проблемой. Известно, что нежелательные реакции могут явиться причиной продленной госпитализации, инвалидности и летальности. В США от подобных реакций умирают ежегодно 160000 больных ( 2008 г.). Среди наиболее известных неблагоприятных эффектов антибиотиков описаны токсические и аллергические реакции, развитие дисбиозов, вплоть до некротических колитов, снижение иммунитета и другие клинически значимые осложнения. Важной проблемой, связанной с неконтролируемым использованием антибиотиков, является проблема возрастающего селективного прессинга, который приводит к неуправляемому росту резистентности госпитальных штаммов к антибиотикам.

В связи с указанными проблемами, а также учитывая, что затраты на антибактериальную терапию, как правило, составляют ощутимую долю бюджета клинического учреждения, особую актуальность приобретают поиски альтернативных препаратов для профилактики и лечения инфекционных осложнений в хирургии. Особый интерес представляют пробиотики – препараты из живых бактерий. Основные механизмы действия пробиотиков включают конкурентное микробное взаимодействие, продукцию антибактериальных метаболитов, изменение состояния слизистой кишечника и модуляцию иммунного ответа.

Назначение хирургическим больным пробиотиков позволяет уменьшить отрицательное воздействие антибиотиков. В последние годы в России стали применять зарубежные и отечественные биопрепараты на основе споровых бактерий. Наше внимание привлек российский препарат «Споробактерин» (штамм B. subtilis 534). В результате комплексного исследования безопасности показано, что пробиотический препарат «Споробактерин» жидкий соответствует требованиям безопасности, предъявляемым медицинским иммунобиологическим препаратам, предназначенным для клинического применения, по показателям общей, острой и хронической токсичности, токсигенности, вирулентности. С 1997 года препарат зарегистрирован в РФ и разрешен для клинического использования в различных областях медицины, в том числе для лечения хирургической патологии.

Результаты экспериментального изучения антагонистической активности пробиотического препарата «Споробактерин» (штамм B. subtilis 534) в отношении штаммов госпитальной флоры, выделенной из клинических изолятов пациентов кардиохирургического профиля, представлены в таблице № 22. Учитывая высокую антагонистическую активность «Споробактерина» в отношении устойчивых к антибиотикам нозокомиальных штаммов микроорганизмов, данные о безопасности, а также сертификацию препарата и утвержденный перечень нозологий, при которых препарат рекомендован для применения, были разработаны варианты схемы использования «Споробактерина» в послеоперационном периоде у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля.

К настоящему времени, начиная с 2006 года, эффективность профилактической схемы применения бациллярного пробиотического препарата для предупреждения послеоперационных гнойно-септических осложнений показана на примере использования «Споробактерина» более чем у 300 пациентов.

Таблица 22. Характеристика антагонистической активности споробактерина по отношению к госпитальным штаммам микробоорганизмов.

*ВЧ – высокая чувствительность, СЧ – чувствительность, НЧ – низкая чувствительность

Как показали результаты четырехлетних исследований, положительная клиническая динамика отмечена у всех пациентов после операций на открытом сердце, включая реципиентов донорского сердца и печени, прошедших курс «Споробактерина» согласно принятой схеме. Положительный эффект отмечен также и у 129 кардиохирургических пациентов, при которых курс назначался после безуспешной, иногда длительной антибактериальной терапии на фоне повышенной температуры, лабораторных показателей активности воспаления, бактериемии или иных клинико-лабораторных показателей неблагоприятного послеоперационного течения послеоперационного периода. Критерии оценки групп пациентов, получавших «Споробактерин», и пациентов, прошедших курс традиционной антибиотикотерапии, представлены в таблицах № 23 и 24.

Таблица 23. Особенности послеоперационного периода в сравниваемых группах пациентов

* Пациенты основной группы получали антибиотики только в период пребывания в отделении реанимации. Пациенты группы сравнения получали традиционный курс внутривенной терапии антибиотиками.

Таблица 24. Сравнение особенностей использования антибиотиков в послеоперационном периоде

ПРАБ – тиенам, меронем, ванкомицин, зивокс

Разработка оптимизированной системы эпидемиологического мониторинга и схем инфекционного контроля.

Система научно обоснованной стратегии и тактики эпидемиологического надзора является необходимым сегментом работы трансплантологических клиник и стационаров, осуществляющих высокотехнологичные операции кардиохирургического профиля. Важным аспектом адекватной работы системы, направленной на предупреждение и контроля ГСИ у пациентов, оперированных в условиях ИК, является использование компьютерных технологий и в частности функционирование специализированной информационной базы.

Созданная и действующая в ФГУ «ФНЦТИО имени академика » Минздравсоцразвития России система эпидемиологического мониторинга и инфекционного контроля предполагает в качестве обязательных структурных элементов, наряду с информационной базой, наличие индивидуальных карт на каждого госпитализированного пациентов. Формат карты включает лист бактериологического исследования, в котором на постоянной основе фиксируется необходимые клинико-эпидемиологические данные (температура, соматическое состояние, использование инвазивных лечебно-диагностических технологий и методов и др.). Специальный портал результатов бактериологических исследований включает результаты исследований всех видов клинических субстратов. Для реципиентов сердца и других жизненно важных органов, кроме указанных, включаются данные санитарно-бактериологического обследования кожных покровов пациента, поверхностей ПМН, рук и спецодежды ухаживающего персонала. В специально созданную компьютерную программу вносятся данные по биологическим свойствам микрофлоры клинических изолятов. Кроме данных по идентификации бактериальной культуры, особенностям роста высеваемой флоры, наличию в образце моно или ассоциированных культур, одновременно фиксируются эпидемиолгические данные: место пребывания больного на момент забора крови, наличие фебрильной температуры, данные о наличии немикробных факторов риска. Информационная база включает также отдельную программу факторов риска развития ГСИ, которая содержит данные каждого пациента. Всего на каждого пациента на проспективной основе вносится 23 параметра (Таб. № 25, 26).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8