б) клинический анализ мочи (наличие белка, эритроцитов, цилиндров), диастаза мочи

г) глюкоза крови

Б) Дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования:

а) обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления признаков свободного газа в брюшной полости, механической или динамической непроходимости кишки и выявления выпота в плевральной полости, преимущественно слева

б) сонография (для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, наличия жидкости в брюшной полости, состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков)

в) лапароскопия диагностическая (которая может применяться для уточнения диагноза и причины перитонита)

4. Дифференциальный диагноз:

Дифференциальная диагностика (проводится в зависимости от стадии патологического процесса – реактивная стадия, токсичная стадия и терминальная стадия перитонита):

А) Дифференциальная диагностика в реактивной стадии:

проводится с группой заболеваний, которые имеют подобные патогенетические синдромы:

болевой, воспалительный, диспепсический:

а) острые воспалительные хирургические заболевания органов брюшной полости

- острый деструктивный аппендицит

- острый деструктивный холецистит

- острый некротический панкреатит

- острая непроходимость кишечника

- перфорация полого органа

б) острая урологическая патология

- острый пиелонефрит

- мочекаменная болезнь

в) острая гинекологическая патология

- перекрут и перфорация кисты яичника

- гнойный сальпингит

- внематочная беременность

г) острая терапевтическая патология

- сепсис

- инфаркт миокарда

- неспецифический язвенный колит, токсично септический вариант

Б) Дифференциальная диагностика в токсической стадии:

- дифференциальная диагностика проводится из мезентериотромбозом

В) Дифференциальная диагностика в терминальной стадии (с коматозными состояниями другого генеза):

- гипогликемическая кома

- гипергликемическая кома

- уремическая кома

5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клинико-статистической классификации (смотри «Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. , , Філіпов Ю. О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»).

6. Организационно лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

При острых воспалительных заболеваниях брюшной полости – как правило, ургентная операция, которая завершается санацией и дренированием брюшной полости через отдельные контрапертуры (2-6).

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1.Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к перитонеальному синдрому?

2. Что обнаруживают при опросе больного с перитонеальным синдромом?

3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с перитонеальным синдромом ?

4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с перитонеальным синдромом?

5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с перитонеальным синдромом?

6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение перитонеального синдрома ?

7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни?

8. Что обнаруживают при осмотре больного и его живота?

9. Почему возможно возникновение изменений цвета кожи, склер, и слизистых при перитонеальном синдроме?

10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при перитонеальном синдроме?

11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании влагалища и прямой кишки при перитонеальном синдроме?

12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острый перитонит?

13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на перфорацию желудка и ДПК?

14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на перфорацию кишечника?

15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые принадлежат к перитонеальному синдрому ?

16. На чем базируется обоснование предварительного диагноза заболевания при перитонеальном синдроме?

17. На каких принципах формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза?

18. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнения?

19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней?

20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с перитонеальным синдромом и при деструктивных формах заболеваний, которые его вызывают и развитии осложнений?

Литература

Базовая:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. , , В. Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Материал лекции.

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. и .- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. , , Філіпов Ю. О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. , , - Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Острый аппендицит. Под ред. . – Ленинград: Медгиз, 1959.

5., Пиковский хирургия желчных путей.- М.: Медицина, 1990.

6.Русанов .- М.: Медицина, 1979.

7., , Радзиховский поджелудочной железы.- Симферополь, 1997.

8.Радзіховський А. П., І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.

9.Попов . Ленинград, «Медицина».- 1985.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

промежуточного контроля знаний за

“ Перитонеальным синдромом ”

для студентов ІV курса медицинского факультета

Письменное решение в домашних условиях клинического задания

Формы промежуточного контроля знаний и умений:

1.Самостоятельно, в условиях внеаудиторной подготовки (в домашних условиях), в письменном виде решить ситуационное клиническое задание из одного из учебных элементов, которые входят в синдром, который изучали.

2.При решении ситуационного клинического задания, опираясь на условия, в письменном виде сформулировать:

-  преварительный диагноз

-  диагностическую программу (перечислить методы исследования и последовательность их выполнения с анализом возможных результатов)

-  дифференциальную диагностику двух заболеваний, наиболее достоверных в данном случае

-  клинический диагноз

-  лечебную программу

3.На следующем практическом занятии письменная работа подается для проверки преподавателю, который оценивает уровень усвоения профессионально ориентированной задачи.

Образец алгоритма письменного решения ситуационного клинического задания смотри на стр. 27-29.

МЕТОДИЧЕСКАЯРАЗРАБОТКА

практического занятия

Учебный элемент 11. Синдром острого нарушения пассажа кишечного содержимого:

«Общие вопросы развития, диагностики и лечения острой механической кишечной непроходимости»

для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.

Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.

Учебный элемент 11. Острая механическая кишечная непроходимость.

Определение: Синдром острого нарушения пассажа кишечного содержимого является синдромом, который возникает при разных заболеваниях желудочного – кишечного тракта и определяется нарушением перистальтики и евакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки и общего состояния целостного организма.

При синдроме острого нарушения пассажа кишечного содержимого больному показана срочная консультация хирурга для решения вопросов срочной госпитализации больного в хирургическое отделение для выполнения ургентной операции. Причинами синдрома острого нарушения пассажа кишечного содержания могут быть осложнения грыж, острых воспалительных заболеваний брюшной полости, опухоли, которые могут привести к развитию острой динамической и механической кишечной непроходимости.

Учебный элемент: Общие вопросы развития, диагностика и лечение острой механической кишечной непроходимости.

По етиопатогенезу острую кишечную непроходимость разделяют на:

-  обтурационную (интраорганная, интрамуральная, экстраорганная);

-  странгуляционную (узлообразование, заворот, ущемление грыжи);

-  смешанную (инвагинация, спаечная непроходимость);

По происхождению различают врожденную и приобретенную непроходимость.

По уровню непроходимости: высокую и низкую.

По клиническому течению: острую, хроническую, полную и частичную.

Определение острой механической обтурационной кишечной непроходимости: Нарушение продвижения пищевых масс и кишечного содержания в результате обтурации просвета кишки или сдавления ее извне без вовлечения в патологический процесс сосудов брыжейки.

Определение острой механической странгуляционной кишечной непроходимости: Нарушение продвижения пищевых масс и кишечного содержимого в результате сдавления просвета кишки и сосудисто-нервного пучка брыжейки.

Наибольшее внимание привлекает высокая, острая, полная кишечная непроходимость, потому, что такой вид непроходимости может в короткое время поставить жизнь больного перед смертельной угрозой, особенно если такая непроходимость механическая.

В основе патогенеза острой механической кишечной непроходимости лежат явления шока. Первым и наиболее очевидным следствием механической непроходимости является застой и скопление большого количества жидкости и электролитов в просвете кишки выше уровня непроходимости с одновременным резким угнетением обратного всасывания в этом участке кишки. Это приводит к перерастяжению кишечной стенки и к усиленной секреции жидкости с одновременным ухудшением кровоснабжения слизистой оболочки. Отдел кишки выше уровня непроходимости теряет способность всасывать электролиты и воду. Поскольку просвет кишки не является внутренней средой организма, жидкость не может быть использована для поддержания гомеостаза и теряется. Стаз кишечного содержимого содействует развитию микроорганизмов и скоплению газов в кишечнике. Вздутие и перерастяжение желудка и кишечника приводит к раздражению рвотного центра, возникают антиперистальтика и рвота, во время которых больной теряет много жидкости, которая содержит большое количество электролитов и белка. Чем выше непроходимость, тем более значительные потери жидкости, а жидкость, которая накапливается в просвете кишки имеет такой же электролитный состав, как и плазма. Поэтому в начальный период заболевания обезвоживание наступает преимущественно за счет потерь из внеклеточного пространства без существенных изменений электролитов крови. При этом наблюдается уменьшение ОЦП и сгущение крови. Постепенно развивается общая дегидратация, сначала внеклеточная, а дальше внутриклеточная.

Уменьшается объем циркулирующей крови. Клиническими проявлениями этого является артериальная гипотония и уменьшение ЦВД. В связи с потерей жидкой части крови повышается гематокрит, изменяются реологические свойства крови, увеличивается ее вязкость, которая приводит к значительным нарушениям гемомикроциркуляции. Повышается проницательность сосудистой стенки. Вместе с жидкой частью крови теряется большое количество ионов натрия – основного электролита внеклеточной жидкости, что приводит к стимуляции выбросов альдостерона, который задерживает в организме натрий и хлор. Однако при этом ионы калия продолжают выделяться с мочой. Результатом является состояние, известное в литературе как «синдром Дорроу». Из клетки выделяются три иона калию, вместо них поступают два иона натрия и один ион водорода, и, как следствие, развиваются ацидоз во внутриклеточном и алкалоз во внеклеточном пространствах.

Потеря воды, белков и электролитов, приводит к снижению клубочковой фильтрации и уменьшению диуреза. Последовательно возникают две формы азотемии: продуктивная и ретенционная. То есть сначала уровень остаточного азота повышается в результате гиперпродукции азотистых соединений в результате повышенного распада белка, а дальше – за счет уменьшения диуреза.

Если непроходимость длится более суток, описанные нарушения нарастают: истощается запас гликогена в печени и мышцах, начинается распад белков и жиров собственных тканей организма, который сопровождается накоплением кислых продуктов, в результате чего на смену внеклеточному алкалозу приходит ацидоз. Результатом отмирания и распада клеток является высвобождения внутриклеточного калию, но поскольку имеет место олигурия, он не выводится из организма. Таким образом, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Повышается концентрация азота и мочевины.

Долговременное повышение давления в просвете кишки вызывает тяжелые нарушения кровоснабжения и приводит к гемомикроциркуляторним изменениям. Появляются отек, некроз слизистой оболочки, возникает перфорация кишки с последующим развитием перитонита.

Кроме повышения внутри-кишечного давления, скопления жидкости и газов, в кишечнике способствует повышению внутрибрюшного давления, которое приводит к высокому стоянию диафрагмы и ухудшению функции дыхания. Высокое внутрибрюшное давление ухудшает кровообращение в нижней полой вене, приводит к уменьшению минутного объема сердца.

До этих изменений присоединяется значительный токсичный фактор. Рядом с бактериальной интоксикацией важную роль играет токсичное действие продуктов аутолиза слизистой оболочки кишки, образуются и попадают в кровь агрессивные вазоактивные полипептиды, лизосомальные ферменты.

Конечные цели занятия по учебному элементу:

1.Формирование предыдущего диагноза

2.Диагностическая программа и анализ полученных данных

3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с анализом)

4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз

5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:

А) Срочность госпитализации

Б) Срочность операции

В) Предоперационная подготовка

Г) Обезболивание

Д) Послеоперационное лечение

Е) Реабилитация больных

Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики за учебным элементом – Общее учение об острой механической кишечной непроходимости, который относится к синдрому острого нарушения пассажа кишечного содержимого.

Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)

2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой по вопросам:

-  обоснование предварительного диагноза

-  определение диагностической программы и анализ полученных данных

-  проведение дифференциальной диагностики

-  формирование клинического диагноза

-  определение программы лечения

3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:

-  анализ обзорных рентгенограмм брюшной полости при острой механической кишечной непроходимости

-  определение патогномонических симптомов: Валя, Шланге, Обуховской больницы..

Информационная часть методической разработки

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия – топографо-анатомическая характеристика желудка, тонкого и толстого кишечника, их иннервация и кровоснабжение.

2.Физиология – секреторная и моторная функция желудочного – кишечного тракта

3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем, а также самого кишечника при острой механической кишечной непроходимости

4.Патологическая анатомия – морфологические изменения в органах желудочного – кишечного тракта и в других органах организма человека при острой механической кишечной непроходимости

5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении воспалительных процессов в кишечнике и брюшине при острой механической кишечной непроходимости

6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследования больного.

7.Рентгенология – описание и анализ рентгенологических признаков при острой механической кишечной непроходимости

8.Анестезиология и интенсивная терапия – принципы ведения больного с острой механической кишечной непроходимостью и его подготовка к операции, методы обезболивания и восстановления баланса организма.

Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:

Используя базовый уровень знаний и умений, усвоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:

1.Обследования больного для определения клинического течения непроходимости (опрос больного и физикальное обследования, в том числе, определение патогномоничных симптомов)

2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний, которые привели к развитию непроходимости

3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований

4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения

5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний

6.Формирование лечебной программы при острой механической кишечной непроходимости.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1.Актуальность проблемы заболевания острой механической кишечной непроходимостью

2. Определение разновидностей острой механической кишечной непроходимости

3. Причины и механизм развития острой механической кишечной непроходимости

4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даные физикального обследования) больного острой механической кишечной непроходимостью

5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза

6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения

7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом

8.Установление клинического диагноза на основе клинико-статистической классификации патологии органов желудочно-кишечного тракта

9.Обоснование организационно-лечебной программы при острой механической кишечной непроходимости.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом:

1. Анализ обзорных рентгенограмм при острой механической кишечной непроходимости. Каждый студент должен уметь оценить обзорные рентгенограммы брюшной полости и уметь на них определять чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости с наличием газа над ними, обнаруживать складки Керкринга, при пробе Шварта наблюдать задержку прохождения контрастного вещества в месте непроходимости.

2. Определение патогномонических симптомов: Валя, Шланге, Обуховской больницы.

Валя симптом – асимметрия живота, может пальпаторно определяться опухолевидное образование (раздутая петля) и тимпанит при перкусии над ним.

Шланге симптом – наблюдается видимая перистальтика кишечника.

Симптом Обуховской больницы – при низкой кишечной непроходимости наблюдается балоноподобное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепрохоідного отверстия в результате послабления тонуса сфинктера прямой кишки (позитивный симптом).

Особенности обследования больных с острой кишечной непроходимостью :

1. При опросе больного необходимо определить:

А) Жалобы на:

наличие и характер боли: первым и наиболее частым субъективным симптомом кишечной непроходимости является боль в животе, которая в начальных стадиях имеет схваткообразный характер и в начале заболевания определяется в той части живота, где образовалась преграда. В последующем боль становится постоянной, распространяется по всему животу, несколько притупляется. В терминальной стадии непроходимости интенсивность боли значительно уменьшается. тошнота и рвота – наблюдаются в 60 % случаев. Чем высше непроходимость, тем более выражена рвота. Первые рвотные массы состоят из содержимого желудка с примесью желчи, потом к ним присоединяется кишечное содержимое. В поздней стадии рвотные массы приобретают каловый запах. задержка опорожнения и отхождения газов – частые и важные симптомы кишечной непроходимости.

вздутие живота особенно характерно для обтурационной формы кишечной непроходимости. равномерное вздутие живота чаще всего наблюдают при тонкокишечной

непроходимости, а если вздутие живота возникает в одном из участков брюшной полости то такая симптоматика больше характерна для товстокишечной непроходимости.

Б) Анамнез заболевания и жизни:

Нужно выяснить когда появились первые проявления болезни, с чем больной связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и с ее характером, злоупотребление алкоголем).

Когда и куда обращался за медицинской помощью, когда доставленный в больницу.

Условия жизни, труда и др.

2.Физикальное обследование:

При объективном обследовании обращают внимание на общее состояние больного, которое сначала остается удовлетворительным (при обтурационной непроходимости), но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания (при странгуляционной непроходимости). Ускорение пульса и снижение АД прямо зависит от признаков дегидратации и степени уменьшения ОЦК. Язык сначала влажен, потом становится сухим.

Осмотр живота дает возможность обнаружить у больных умеренную степень вздутия и асимметрию. Форма и асимметрия живота зависит от локализации преграды. Равномерное вздутие живота характерно для низких форм тонкокишкової непроходимости. При высокой непроходимости наблюдают увеличение живота в верхних отделах; при заворотах во многих случаях отмечается срединная локализация, при инвагинациях асимметрия чаще всего бывает в правой повздошной области.

Пальпаторно выявляются опухоли (при обтурационной непроходимости), инвагинаты. Оценивают характер и локализацию болезненностиі, выраженность симптомов раздражения брюшины. В кишечнике обнаруживают «шум плеска» (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости – значительный метеоризм в правой повздошной области, вздутие слепой кишки (симптом Аншютца).

Перкуторно определяется тимпаніт, иногда с высоким металичним оттенком.

При аускультации можно выслушать звуки высокой тональности, которые возникают в результате перемещения жидкости и газа (в первой стадии непроходимости). В тяжелых случаях при выслушивании живота кишечные шумы не определяются. В брюшной полости отсутствуют любые шумы. Это явление называют «гробовой тишиной».

К патогномоническим симптомам кишечной непроходимости относят:

-  симптом Валя – видимая асимметрия в нижней половине живота, видимая перистальтика кишечника, пальпация резистентной опухоли, тимпанит при перкусии этой опухоли;

-  симптом Шланге – видимая перистальтика кишечнику;

-  симптом Склярова – шум «кишкового плеска»;

-  симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей при перкусии;

-  симптом Спасокукоцкого – шум падающей капли;

-  симптом Грекова («Обуховской больницы») – пустая, растянута ампула прямой кишки, зияния сфинктера;

-  симптом Цеге – Мантейфеля – в прямую кишку невозможно ввести сверх 0,5-1л жидкостей;

Для инвагинации кишечника характерна триада симптомов:

-  симптом Тилиякса – периодическое появление схваткообразной боли в животе;

-  симптом Руша – наличие эластичной малоболезненной опухоли в животе и тенезми при ее пальпации;

-  симптом Крювелье – кровянистые выделения из прямой кишки.

С учетом фактора времени в клиническом течении острой кишечной непроходимости

различают три фазы: «илеусного крика», интоксикации, перитонита.

Фаза «илеусного крика» длится 12 – 16 часов, характеризуется острой схваткообразной болью, которая периодически повторяется и бывает иногда настолько сильной, что приводит к шоковому состоянию. Кроме боли, больных тревожат тошнота, рвота, задержка опорожнения и газов. Почти всегда являются позитивными симптомы Валя.

Фаза интоксикации длится 12 – 36 часов. В этот период боль теряет схваткообразный характер и становится постоянной, появляются вздутие и асимметрия живота, частым является рвота, перистальтика исчезает. Пульс ускорен, АД нормальное или несколько снижено, полная задержка опорожнения и газов. Позитивными являются симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щоткина – Блюмберга. В этот период появляются четкие рентгенологически признаки кишечной непроходимости.

Терминальная фаза (перитонита) развивается через 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерным является выраженное нарушение общего состояния и функций ряда органов и систем. Живот резко вздут, перистальтика отсутствует. В свободной брюшной полости четко определяется свободная жидкость, язык сухой, периодически возникает рвота с фекальным запахом. АД низкое, пульс частый, слабый. Позитивными являются все симптомы кишечной непроходимости и симптом Щеткина – Блюмберга. Больные в состоянии эйфории. В связи с глубокими нарушениями обменных процессов (полиорганная недостаточность), быстрым развитием инфекции в брюшной полости и тяжелой интоксикацией, этот период непроходимости называют терминальным.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.

3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:

По скорой помощи – подсчет количества лейкоцитов в крови, потом общеклинический анализ крови с выявлением изменений в лейкоцитарной формуле – ее сдвиг влево, ускорение СОЭ. Амилаза, глюкоза крови. Биохимический анализ крови. Общеклинический анализ мочи. Амилаза мочи. Выполнение обзорной рентгенограммы брюшной полости. УЗД брюшной полости. Полстаканная пероральная бариевая проба Шварта. Лапароскопия.

4. Дифференциальный диагноз:

При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение ее вида (механическая, динамическая), поскольку методы лечения этих видов непроходимости разные.

Дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости проводят с перфоративной язвой, острым холециститом, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов.

5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма хода заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клініко-статистичної классификации (смотри “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. , , Філіпов Ю. О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»)

6. Организационно-лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

Перед началом лечения нужно четко понимать, с каким видом непроходимости придется иметь дело. При странгуляционной непроходимости необходима экстренная операция, поскольку задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и разлитого перитонита. При обтурационной непроходимости возможно проводить консервативное лечение для ликвидации непроходимости с последующим (возможно оперативным) устранением причины, которая ее вызывала. Консервативное лечение в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не больше 2 часов.

Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости:

Устранение механического препятствия или образование обходного пути для кишечного содержания. Оценка жизнеспособности кишки (при нежизнеспособности – резекция участка кишки). Разгрузка дилятированного участка кишечника способствует возобновлению микроциркуляции стенки кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики.

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1. Важность изучения хода острой кишечной непроходимости?

9. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при подозрении на острую кишечную непроходимость?

10..Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки при острой кишечной непроходимости?

11.Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую динамическую кишечную непроходимость?

12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость?

13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую странгуляционную кишечную непроходимость?

14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую инвагинационную кишечную непроходимость?

15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую смешанную механическую кишечную непроходимость?

16.На чем базируется обоснование предварительного диагноза острой кишечной непроходимости?

17.По каким принципам формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза?

18.Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его ход и осложнение?

19.Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней?

20.Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных острой кишечной непроходимостью?

Литература

Базовая:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. , ,

В. Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Материал лекции

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. и .- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. , , Філіпов Ю. О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. , , - Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Непроходимость кишечника. - Киев: Медгиз; 1958.

5.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. . – М: Медицина; 1986.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия

Учебный элемент 12. Синдром острого нарушения пассажа кишечного содержимого:

«Общие вопросы развития, диагностики и лечения острой динамической кишечной непроходимости»

для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.

Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.

Учебный элемент 12. Острая динамическая кишечная непроходимость.

Определение: Синдром острого нарушения пассажа кишечного содержимого является синдромом, который возникает при разных заболеваниях желудочного – кишечного тракта и определяется нарушением перистальтики и евакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки и общего состояния целостного организма.

При синдроме острого нарушения пассажа кишечного содержания больному показана срочная консультация хирурга для решения вопросов срочной госпитализации больного в хирургическое отделение для выполнения ургентной операции. Причинами синдрома острого нарушения пассажа кишечного содержания могут быть осложнения грыж, острых воспалительных заболеваний брюшной полости, опухоли, которые могут привести к развитию острой динамической и механической кишечной непроходимости.

Учебный элемент: Общие вопросы развития, диагностика и лечение острой динамической кишечной непроходимости.

По етиопатогенезу острую кишечную непроходимость разделяют на:

-  обтурационную (интраорганная, интрамуральная, экстраорганная);

-  странгуляционную (узлообразование, заворот, ущемление грыжи);

-  смешанную (инвагинация, спаечная непроходимость);

По происхождению различают врожденную и приобретенную непроходимость.

По уровню непроходимости: высокую и низкую.

По клиническому течению: острую, хроническую, полную и частичную.

Определение: Динамическая непроходимость кишок обусловлена нарушением тонуса их мышечного аппарата (спастическая) или носит рефлекторный характер в результате раздражения нервно-мышечного аппарата кишки (паралитическая).

Виды динамической непроходимости кишок:

- паралитическая непроходимость кишок;

- спастическая непроходимость кишок.

Причины развития динамической непроходимости кишок:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8