Хирургия. Методические разработки для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по хирургии за модулем 1 “Абдоминальная хирургия” (стр. 6 )

Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)

2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой за вопросами:

-  обоснование предварительного диагноза

-  определение диагностической программы и анализ полученных данных

-  проведение дифференциальной диагностики

-  формирование клинического диагноза

-  определение программы лечения

3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:

-  определение уровня дегидратации при перитоните (проба по Шелестюку)

-  анализ обзорных рентгенограмм при перитоните.

Информационная часть методической разработки

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-анатомическая характеристика брюшины: париетальная и висцеральная брюшина, кровоснабжение брюшины и пути оттока лимфы от нее

2.Физиология – функция брюшины

3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем при перитоните: дистрес легких, печеночная, почечная и полиорганная недостаточность

4.Патологическая анатомия – морфологические изменения при перитоните в брюшине, внутренних органах брюшной полости и позачеревного пространства

5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении и развитии перитонита, изменений, в брюшине и органах брюшной полости, системных нарушений организма

6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследование больного

7.Рентгенология – описание и анализ рентгенологических признаков при перитоните

8.Анестезиология и интенсивная терапия – принципы ведения больного с перитонитом и его подготовка к операции, методы обезболивания и возобновления баланса организма.

Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:

Используя базовый уровень знаний и умений, усвоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:

1.Обследования больного для определения клинического течения перитонита (опрос больного и физикальное обследование, в том числе, определение патогномоничных симптомов)

2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний, которые привели к развитию перитонита

3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований

4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения

5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний

6. Формирование лечебной программы при перитоните.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1.Актуальность проблемы перитонеального синдрома.

2.Определение заболеваний, которые усложняются развитием острого перитонита.

3.Причины и механизм развития перитонеального синдрома.

4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даные физикального обследования больного) острого перитонита.

5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза при заболеваниях, которые приводят к развитию перитонита.

6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения.

7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом.

8.Клинико-статистические классификации и принципы формирования клинического диагноза при заболеваниях, которые приводят к развитию перитонеального синдрома.

9.Обоснование организационно лечебной программы и реабилитации больных.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом:

1. Определение уровня дегидратации при перитоните (проба по Шелестюку)

2. Анализ обзорных рентгенограмм при перитоните.

1. Определение уровня дегидратации при перитоните (проба по Шелестюку)

В зависимости от тяжести клинических проявлений дегидратация может быть 1, 2 или 3 степени. Для определения степени дегидратации и количества жидкости для инфузионной терапии используют пробу на гидрофильность тканей по : после обработки кожи антисептиком в переднюю поверхность предплечья внутрикожные вводят 0,25 мл 0,9 % раствору хлорида натрия и отмечают время до полного рассасывания образованной «лимонной шкурки», который отвечает определенной степени дегидратации.

Номограмма по Шелестюку

* - объем жидкости для коррекции дегидратации состоит из равных частей 5% глюкозы, Рингера-Локка и 0,9% хлориду натрия.

2. Анализ обзорных рентгенограмм при перитоните

Безконтрастное рентгенологическое исследование должно выполняться при минимальном подозрении на острое хирургическое заболевание и при травме органов брюшной полости. Выполняется в положении больного стоя. Непрямыми признаками перитонита могут быть изменения на рентгенограмме в наддиафрагмальных участках грудной клетки. При этом обращают внимание на характер затенения и его форму – нередко оно имеет конусовидную форму, подлежит к стенкам в виде плоскостного образования или выпирается над центральной частью купола и напоминает тень при пневмонии. Затенение при перитоните не интенсивно, нет элементов очагов, не имеет инфильтрации, видно тяжи, которые образованы отечными лимфатическими сосудами плевры и фибринозними наслоениями между висцеральной и париетальной плеврой. Иногда можно видеть ателектаз нижних отделов легких или же ателектаз частичный, дисковидный. Наличие выпота в синусах будет непрямим признаком перитонита, а также высокое стояние куполов диафрагмы и нарушения их движения, они могут принять вид плотнящей бахромки.

Особенности обследования больных с перитонеальным синдромом:

1. При опросе больного необходимо определить:

Жалобы на:

А) Боль:

1.локализация боли (правая половина живота, правое подреберье, левая половина живота, левое подреберье, правой повздошной области, эпигастрии, другие участки, по всему животу)

2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)

3.иррадиация боли (в правое бедро, в поясничный участок, во внешние половые органы, правое плечо и проч.)

4.характер боли (постоянная, схваткообразная, связь с актом дефекации, движением, кашлем

5.были ли аналогичные приступы боли раньше

Б) Последовательно выявляются другие жалобы:

1.особенности отхождения кала и газов, характер стула – нормальний, понос, задержка стула.

2.тошнота, рвота (одноразовая, многоразовая), наступает ли облегчение после рвоты

3.вздутие живота

4.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)

5.изменения со стороны других органов и систем

Анамнез заболевания и жизни:

А) Дата и время начала заболевания:

С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление алкоголем; физической перегрузкой, положением тела), предыдущая локализация боли, начало острое или внезапное

Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение к поступлению в клинику, его эффективность

2.когда доставленный в больницу (дата, час)

В) Возможны другие причины возникновения заболевания

Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить возникновение заболевания

Д) В женщин – акушерско-гинекологический анамнез:

1.количество беременностей

2.количество родов

3.дата последних месячных

4.были ли последние месячные вовремя

2.Физикальне обследования:

Осмотр:

А) Общий осмотр:

1.степень тяжести состояния больного

2.поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку) или беспокойное (изменяет положение тела, суетится, стонет)

3.температура тела, частота пульса

4.состояние языка (сухой, влажный, обложенный, каким налетом)

5.состояние зеву и миндалин

6.состояние нижних конечностей

Б) Осмотр:

Грудной клетки

Живота:

1.втянутый, вздутий

2.симметричный, асимметричный

3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания (отставание какого-то участка брюха в дыхании, асимметрия пупка, симптом Караванова)

4.наличие окраски кожи, склеры, и видимых слизистых (симптомы Грюнвальда, Куллена, Логерлофа, Мондора, Турнера, Холстеда, желтуха, калликреиновий цвет).

Пальпация:

а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижность, размеры его, в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота;

б) наличие патогномоничных симптомов острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Яуре-Розанова);

в) наличие патогномоничных симптомов острого холецистита (Георгиивского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера, Партюрье, Мерли, Боаса);

г) наличие патогномонических симптомов острого панкреатита (Керте, Мейо-Робсона, Чухриенко, болезненность в точке Мейо-Робсона);

д) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (симптом Винтера – передняя стенка брюха не принимает участие в дыхании, симптом Краснобаева - защитное напряжение прямых мышц брюха, симптом Розанова, – «ваньки-встаньки», симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, – при легком постукивании по стенке живота возникает боль);

ж) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом поколачивания по поясничному участку Пастернацкого, диафрагмального нерва, симптомы непроходимости кишечника и проч.);

з) при влагалищном и прямокишечном исследовании – нависание свода и тазовой брюшины, болезненность (“крик” Дугласа), выбухание и болезненность передней стенки прямой кишки – симптом Куленкомпфа.

Перкусия:

А) Грудной клетки

Б) Живота:

Наличие симптомов Раздольского, изменения перкуторных границ печени, желчного пузыря, наличие печеночной тупости, притупления звука, по фланках живота справа и слева, внизу живота.

Аускультация:

А) Грудной клетки

Б) Живота:

Наличие или отсутствие перистальтических шумов.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.

3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:

Диагностическая программа у больных с перитонитом формируется на базе предварительного диагноза:

А) Лабораторное обследование:

а) клинический анализ крови (лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево к юным формам, токсичная зернистость лейкоцитов)

б) клинический анализ мочи (наличие белка, эритроцитов, цилиндров), диастаза мочи

г) глюкоза крови

Б) Дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования:

а) обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления признаков свободного газа в брюшной полости, механической или динамической непроходимости кишки и выявления выпота в плевральной полости, преимущественно слева

б) сонография (для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, наличия жидкости в брюшной полости, состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков)

в) лапароскопия диагностическая (которая может применяться для уточнения диагноза и причины перитонита)

4. Дифференциальный диагноз:

Дифференциальная диагностика (проводится в зависимости от стадии патологического процесса – реактивная стадия, токсичная стадия и терминальная стадия перитонита):

А) Дифференциальная диагностика в реактивной стадии:

проводится с группой заболеваний, которые имеют подобные патогенетические синдромы:

болевой, воспалительный, диспепсический:

а) острые воспалительные хирургические заболевания органов брюшной полости

- острый деструктивный аппендицит

- острый деструктивный холецистит

- острый некротический панкреатит

- острая непроходимость кишечника

- перфорация полого органа

б) острая урологическая патология

- острый пиелонефрит

- мочекаменная болезнь

в) острая гинекологическая патология

- перекрут и перфорация кисты яичника

- гнойный сальпингит

- внематочная беременность

г) острая терапевтическая патология

- сепсис

- инфаркт миокарда

- неспецифический язвенный колит, токсично септический вариант

Б) Дифференциальная диагностика в токсической стадии:

- дифференциальная диагностика проводится из мезентериотромбозом

В) Дифференциальная диагностика в терминальной стадии (с коматозными состояниями другого генеза):

- гипогликемическая кома

- гипергликемическая кома

- уремическая кома

5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клинико-статистической классификации (смотри «Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. , , Філіпов Ю. О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»).

6. Организационно лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

При острых воспалительных заболеваниях брюшной полости – как правило, ургентная операция, которая завершается санацией и дренированием брюшной полости через отдельные контрапертуры (2-6).

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1.Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к перитонеальному синдрому?

2. Что обнаруживают при опросе больного с перитонеальным синдромом?

3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с перитонеальным синдромом ?

4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с перитонеальным синдромом?

5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с перитонеальным синдромом?

6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение перитонеального синдрома?

7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни?

8. Что обнаруживают при осмотре больного и его живота?

9. Почему возможно возникновение изменений цвета кожи, склер, и слизистых при перитонеальном синдроме?

10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при перитонеальном синдроме?

11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании влагалища и прямой кишки при перитонеальном синдроме?

12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острый перитонит?

13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на перфорацию желудка и ДПК?

14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на перфорацию кишечника?

15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые принадлежат к перитонеальному синдрому ?

16. На чем базируется обоснование предварительного диагноза заболевания при перитонеальном синдроме?

17. На каких принципах формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза?

18. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнения?

19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней?

20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с перитонеальным синдромом и при деструктивных формах заболеваний, которые его вызывают и развитии осложнений?

Литература

Базовая:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. , , В. Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Материал лекции.

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. и .- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. , , Філіпов Ю. О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. , , - Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Острый аппендицит. Под ред. . – Ленинград: Медгиз, 1959.

5., Пиковский хирургия желчных путей.- М.: Медицина, 1990.

6.Русанов .- М.: Медицина, 1979.

7., , Радзиховский поджелудочной железы.- Симферополь, 1997.

8.Радзіховський А. П., І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.

9.Попов . Ленинград, «Медицина».- 1985.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия

Учебный элемент 10. Перитонеальный синдром:

«Общие понятия о причинах развития перитонеального синдрома: перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация тонкой и толстой кишок»

для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Абдоминальная хирургия.

Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.

Учебный элемент 10. Перитонеальный синдром в следствие перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорации тонкой и толстой кишок.

Определение: Перитонеальный синдром возникает как осложнение, а точнее закономерное следствие, или этап негативного развития разных острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. При подозрении на возникновение перитонеального синдрома больному показана срочная консультация хирурга, а при его подтверждении - срочная госпитализация в хирургическое отделение для дообследования и выполнения ургентной операции.

Наиболее частыми причинами перитонеального синдрома является перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация тонкой и толстой кишок, деструктивные формы острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита (панкреонекроз), острая кишечная непроходимость.

Учебный элемент:

1.  Перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки – При прорыве пораженного язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, злокачественной опухоли желудка, или травматическом повреждении органа, в свободную брюшную полость поступает гастродуоденальное содержание, которое действует на брюшину как химический, физический, а затем и бактериальний раздражитель со следующим развитием перитонита.

2.  Перфорация тонкой и толстой кишок - Возникает как осложнение болезни Крона, неспецифического язвенного колита, злокачественной опухоли толстой кишки, при распаде и непроходимости, брюшном тифе со последующим развитием перитонита.

Клинические проявления перфоративної язвы:

А) Основные симптомы перфоративной язвы (триада Мондора):

- внезапно возникающая резкая ("кинжальная") боль в верхнем отделе живота;

- язвенный анамнез или характерные "желудочные" жалобы;

- доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Б) Второстепенные симптомы перфоративної язвы:

- общесоматические нарушения (затруднено дыхание, брадикардия с переходом в тахикардию, снижение артериального давления);

- функциональные нарушения (одноразовая рвота, жажда, сухость, во рту, общая слабость, задержка дефекации);

- объективные проявления (вынужденое положение в постели - лежа на спине с подтянутыми к животу бедрами, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, позитивные патогномонические симптомы).

В) Анамнез заболевания:

- наличие язвы в анамнезе - у 80-90% больных;

- "немые" язвы - у 10-15% больных;

- наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота).

Г) Клинические проявления зависят от стадии заболевания:

-  стадия шока (до 6 часов с начала перфорации);

- стадия мнимого благополучия (6-12 часов с начала перфорации);

- стадия перитонита (свыше 12 часов с начала перфорации).

Факторы, которые влияют на клинику перфоративной язвы:

- стадия клинического процесса (шок, мнимое благополучие, перитонит);

- особенности течения или локализации перфорации (прикрытая перфорация, атипичная перфорация);

- состояние защитных сил организма;

- сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение, пенетрация, стеноз).

Конечные цели занятия по учебному элементу:

1.Формирование предыдущего диагноза

2.Диагностическая программа и анализ полученных данных

3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с анализом)

4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз

5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:

А) Срочность госпитализации

Б) Срочность операции

В) Предоперационная подготовка

Г) Обезболивание

Д) Послеоперационное лечение

Е) Реабилитация больных

Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики по учебному элементому – Общие понятия о причинах развития перитонеального синдрома: Перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация тонкой и толстой кишок, который относится к перитонеальному синдрому.

Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)

2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой за вопросами:

-  обоснование предварительного диагноза

-  определение диагностической программы и анализ полученных данных

-  проведение дифференциальной диагностики

-  формирование клинического диагноза

-  определение программы лечения

3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:

-  анализ обзорных рентгенограмм при перфорации полостного органа

-  проведение пробы Неймарка.

Информационная часть методической разработки

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-анатомическая характеристика брюшины: париетальная и висцеральная брюшина, кровоснабжение брюшины и пути оттока лимфы от нее

2.Физиология – функция брюшины

3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем при перитоните: дистрес легких, печеночная, почечная и полиорганная недостаточность

4.Патологическая анатомия – морфологические изменения при перитоните в брюшине, внутренних органах брюшной полости и позачеревного пространства

5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении и развитии перитонита, изменений, в брюшине и органах брюшной полости, системных нарушений организма

6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследование больного

7.Рентгенология – описание и анализ рентгенологических признаков при перитоните

8.Анестезиология и интенсивная терапия – принципы ведения больного с перитонитом и его подготовка к операции, методы обезболивания и возобновления баланса организма.

Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:

Используя базовый уровень знаний и умений, усвоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:

1.Обследования больного для определения клинического течения перитонита (опрос больного и физикальное обследование, в том числе, определение патогномоничных симптомов)

2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний, которые привели к развитию перитонита

3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований

4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения

5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний

6. Формирование лечебной программы при перитоните.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1.Актуальность проблемы перитонеального синдрома.

2.Определение заболеваний, которые усложняются развитием острого перитонита.

3.Причины и механизм развития перитонеального синдрома.

4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даны физикального обследования больного) острого перитонита, перфорации желудка и ДПК, перфорации тонкой и толстой кишок.

5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза при заболеваниях, которые приводят к развитию перитонита.

6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предыдущего диагноза и последующего лечения.

7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом.

8.Клинико-статистические классификации и принципы формирования клинического диагноза при заболеваниях, которые приводят к развитию перитонеального синдрома.

9.Обоснование организационно-лечебной программы и реабилитации больных.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом:

1. Анализ обзорных рентгенограмм при перфорации полостного органа.

2. Проведение пробы Неймарка.

1. Анализ обзорных рентгенограмм при перфорации полостного органа

Безконтрастное рентгенологическое исследование должно выполняться при минимальном подозрении на острое хирургическое заболевание и при травме органов брюшной полости. Выполняется в положении больного стоя. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обращают внимание на затенение, которое позже образует горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем, или множественные пузырьки газа, в месте возникновения перитонита, а затем переходят к поддиафрагмальному пространству, где сливаясь образуют большой пузырь воздуха с горизонтальным уровнем. Перфорация или разрыв полостных органов брюшной полости образует свободный газ в брюшной полости под куполами диафрагмы в виде серповидной полоски.

2. Проведение пробы Неймарка

При отсутствии свободного газа в брюшной полости и наличии клинических данных перфоративной язвы проводят пневмо­гастрографию (проба Неймарка):

- при положении больного на левом боку в его желудок вводят зонд;

- через зонд в желудок вводят шприцем Жане 500 мл воздуха;

- после введения воздуха больному делают пов­торно обзорную рентгенограмму брюшной полости (при наличии газа под куполом диафрагмы подтверждают перфорацию);

Особенности обследования больных с перитонеальным синдромом:

1. При опросе больного необходимо определить:

Жалобы на:

А) Боль:

1.локализация боли (правая половина живота, правое подреберье, левая половина живота, левое подреберье, правой повздошной области, эпигастрии, другие участки, по всему животу)

2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)

3.иррадиация боли (в правое бедро, в поясничный участок, во внешние половые органы, правое плечо и проч.)

4.характер боли (постоянная, схваткообразная, связь с актом дефекации, движением, кашлем

5.были ли аналогичные приступы боли раньше

Б) Последовательно выявляются другие жалобы:

1.особенности отхождения кала и газов, характер стула – нормальний, понос, задержка стула.

2.тошнота, рвота (одноразовая, многоразовая), наступает ли облегчение после рвоты

3.вздутие живота

4.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)

5.изменения со стороны других органов и систем

Анамнез заболевания и жизни:

А) Дата и время начала заболевания:

С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление алкоголем; физической перегрузкой, положением тела), предыдущая локализация боли, начало острое или внезапное

Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение к поступлению в клинику, его эффективность

2.когда доставлен в больницу (дата, час)

В) Возможны другие причины возникновения заболевания

Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить возникновение заболевания

Д) В женщин – акушерско-гинекологический анамнез:

1.количество беременностей

2.количество родов

3.дата последних месячных

4.были ли последние месячные вовремя

2.Физикальне обследования:

Осмотр:

А) Общий осмотр:

1.степень тяжести состояния больного

2.поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку) или беспокойное (изменяет положение тела, суетится, стонет)

3.температура тела, частота пульса

4.состояние языка (сухой, влажный, обложенный, каким налетом)

5.состояние зева и миндалин

6.состояние нижних конечностей

Б) Осмотр:

Грудной клетки

Живота:

1.втянутый, вздутий

2.симметричный, асимметричный

3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания (отставание какого-то участка брюха в дыхании, асимметрия пупка, симптом Караванова)

4.наличие окраски кожи, склеры, и видимых слизистых (симптомы Грюнвальда, Куллена, Логерлофа, Мондора, Турнера, Холстеда, желтуха, калликреиновий цвет).

Пальпация:

а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижность, размеры его, в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота;

б) наличие патогномоничных симптомов острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Яуре-Розанова);

в) наличие патогномоничных симптомов острого холецистита (Георгиивского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера, Партюрье, Мерли, Боаса);

г) наличие патогномонических симптомов острого панкреатита (Керте, Мейо-Робсона, Чухриенко, болезненность в точке Мейо-Робсона);

д) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (симптом Винтера – передняя стенка брюха не принимает участие в дыхании, симптом Краснобаева - защитное напряжение прямых мышц брюха, симптом Розанова, – «ваньки-встаньки», симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, – при легком постукивании по стенке живота возникает боль);

ж) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом поколачивания по поясничному участку Пастернацкого, диафрагмального нерва, симптомы непроходимости кишечника и проч.);

з) при влагалищном и прямокишечном исследовании – нависание свода и тазовой брюшины, болезненность (“крик” Дугласа), выбухание и болезненность передней стенки прямой кишки – симптом Куленкомпфа.

Перкусия:

А) Грудной клетки

Б) Живота:

Наличие симптомов Раздольского, изменения перкуторных границ печени, желчного пузыря, наличие печеночной тупости, притупления звука, по фланках живота справа и слева, внизу живота.

Аускультация:

А) Грудной клетки

Б) Живота:

Наличие или отсутствие перистальтических шумов.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.

3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:

Диагностическая программа у больных с перитонитом формируется на базе предыдущего диагноза:

А) Лабораторное обследование:

а) клинический анализ крови (лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево к юным формам, токсичная зернистость лейкоцитов)

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8