3. Наличие некоторых похожих клинических проявлений заболевания больной по клиническому заданию и паховой вправимой грыжи слева предопределяет необходимость проведения дифференциальной диагностики между ними. Такими похожими проявлениями является: жалобы на наличие безболезненного выпячивания в паховом участке слева, анамнестический – выпячивание в обоих случаях может существовать в течение длительного периода времени, при осмотре – выпячивание в паховом участке слева, при пальпации безболезненное, при перкусии – тимпанит, при аускультации – прослушиваются шумы перистальтики. Необходимости проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагнозов при этих заболеваниях нет, потому их не анализируем. При выборе других заболеваний для дифференциальной диагностики анализ похожих и отличных проявлений в результатах лабораторных и инструментальных исследований обязательный. Однако, внимательное сравнение даже похожих проявлений и исключения патогномонических симптомов, характерных только для одного из этих заболеваний, позволяет исключить один из диагнозов. Так, в условиях задания больная жалуется на наличие безболезненного выпячивания в паховом участке слева, что возникло после поднятия избыточного веса, тогда как при паховой вправимой грыже слева безболезненное выпячивание будет чаще у мужчин;; из анамнеза болезни - в условиях задания выпячивания у больной периодически появляется после поднятия избыточного веса или при сильном кашле, тогда как при паховой вправимой грыже слева выпячивание будет существовать достаточно длительное время, но чаще у мужчин; из анамнеза жизни – в условиях задания пациент женщина, а у женщин чаще возникают бедренные грыжи, тогда как паховые грыжи чаще возникают у мужчин; при осмотре – в условиях задания выпячивания находится в паховом участке слева ниже паховой складки, которая является характерным для бедренной грыжи, тогда как при паховой грыже выпячивания будет находиться выше паховой складки; при пальпации – в условиях задания выпячивание безболезненно вправляется в вертикальном положении, а в горизонтальном исчезает самостоятельно, тогда как при паховой вправимой грыже выпячивания исчезает при пальпации в вертикальном и горизонтальном положениях, но при пальцевом исследовании пахового канала можно обнаружить пульсацию нижней эпигастральной артерии. Если она пальпируется извне от грыжевого мешка, то это – прямая паховая грыжа, а если к середине от него – косая. Необходимости проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагнозов при этих заболеваниях нет, потому их не анализируем. При выборе других заболеваний для дифференциальной диагностики анализ похожих и отличных проявлений в результатах лабораторных и инструментальных исследований обязательный. Проведя такое детальное сравнение и определяя отличия проявлений бедренной вправимой грыжи слева от кардинальных проявлений паховой вправимой грыжи слева, диагноз паховой вправимой грыжи слева можно исключить.
4. Левосторонняя вправимая бедренная грыжа.
5. Консультация хирурга ЦРБ для решения вопроса планового оперативного вмешательства. Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.
Лечение неосложненных грыж – плановое оперативное вмешательство: герниотомия с пластикой грыжевых ворот с натяжением тканей (аутопластика) или без натяжения тканей с помощью вспомогательных материалов (аллопластика), поэтому нужна консультация хирурга ЦРБ для плановой госпитализации и плановой операции после подготовки кишечнику (очистительные клизмы), операционного поля (выбрить кожу в месте вмешательства), проведения премедикации ( атропин 1 мл подкожно и димедрол 1 мл подкожно за 30 минут до операции). После операции – обезболивание (кетонал 2 мл 3 раза в день, со вторых суток после операции – в виде таблеток 3 дня), перевязки, диета – стол 1а и активация режима со второго дня после операции.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практического занятия
Учебный элемент 4. Острый воспалительный абдоминальный синдром:
“Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит”
для студентов ІV курса медицинского факультета
Модуль 1. Абдоминальная хирургия.
Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.
Учебный элемент 4. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит
Определение: Острый воспалительный абдоминальный синдром возникает в результате обструкции полости одного из органов брюшной полости разной этиологии с прогрессирующим развитием в нем воспаления и деструкции, в дальнейшем с переходом на брюшину, которая проявляется болью, клиникой растущей интоксикации и воспалительными изменениями, в показателях дополнительных исследований.
При подозрении на возникновение острого воспалительного абдоминального синдрома больному показана срочная консультация хирурга, а при его подтверждении - срочная госпитализация в хирургическое отделение для дообследования, лечения и выполнения ургентной операции.
Наиболее частыми причинами острого воспалительного абдоминального синдрома является острый аппендицит, острый холецистит и острый панкреатит.
Учебный элемент: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит.
Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червобразного отростка слепой кишки.
Конечные цели учения по учебному элементу:
1.Формирование предварительного диагноза
2.Диагностическая программа и анализ полученных данных
3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с анализом)
4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз
5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:
А) Срочность госпитализации
Б) Срочность операции
В) Предоперационная подготовка
Г) Послеоперационное лечение
Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики за учебным элементом – Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит, который относится к острому воспалительному абдоминальному синдрому.
Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:
1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)
2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой за вопросами:
- обоснование предварительного диагноза
- определение диагностической программы и анализ полученных данных
- проведение дифференциальной диагностики
- формирование клинического диагноза
- определение программы лечения
3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:
- Определение патогномонических симптомов острого аппендицита (Бартомье-михельсона, Воскресенского, Образцова, Раздольского, Ровзинга)
- Анализ клинических показателей крови и мочи при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
Информационная часть методической разработки
Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:
1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-анатомічна характеристика слепой кишки и червеобразного отростка.
2.Физиология – функция червеобразного отростка.
3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем при воспалении, в том числе при воспалении в брюшной полости и брюшине.
4.Патологическая анатомия – морфологические изменения в червеобразном отростке при воспалении.
5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении воспалительных процессов в червеобразном отростке.
6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследования больного.
Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:
Используя базовый уровень знаний и умений, усвоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:
1.Обследования больного для определения клинического хода и возможных осложнений острого аппендицита (опроса больного и физикальное обследование, в том числе, определение патогномонических симптомов)
2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболевания
3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований
4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения
5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний
6.Формирование лечебной программы для острого аппендицита.
Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:
1.Актуальность проблемы заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому.
2.Определение заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому.
3.Причины и механизм развития заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого аппендицита.
4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даные физикального обследования больного) острого аппендицита.
5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза при заболеваниях, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому.
6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения.
7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом.
8.Клинико-статистические классификации острого аппендицита и принципы формирования клинического диагноза.
9.Обоснование организационно лечебной программы.
Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом:
1. Определение патогномонических симптомов острого аппендицита (Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Образцова, Раздольского, Ровзинга)
2. Анализ клинических показателей крови и мочи при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
1. Определение патогномонических симптомов острого аппендицита:
- Бартомье-Михельсона – усиление боли у больного в правой повздошной области при пальпации врачом в правой повздошной области передней брюшной стенки больного при смещении больного в положение на левом боку в сравнении с положением на спине;
- Воскресенского – или симптом «рубашки», симптом «скольжения», - левой рукой врач натягивает рубашку больного за нижний край, кончики 2-3-4 пальцев правой руки врача устанавливаются дело у реберного края больного и во время его вдоха (при ослабленной брюшной стенке) начинают быстро скользить с умеренным нажимом на живот к правой повздошной области и дальше на бедро. В момент скольжения пальцев врача больной отмечает резкое усиление боли в правой повздошной области, слева боль отсутствует;
- Образцова – придавить пальцами руки врача брюшную стенку больного в правой повздошной области до появления умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднятии больным (прямой, разогнутой в коленном суставе) правой ноги. Характерно для ретроцекального расположения червобразного отростка;
- Раздольского – появление болезненности в виде овала в правой повздошной области больного при перкусии врачом передней брюшной стенки больного врачебным молоточком или пальцем врача (так называемый, хирургический симптом Раздольского, потому что профессор Роздольский был неврологом);
- Ровзинга – появление боли в правой повздошной области больного при нанесении толчков правой рукой врача слева в зоне нисходящей ободочной кишки больного, при этом сигмовидную кишку больного прижимают левой рукой врача к задней стенке живота больного.
2. Анализ клинических показателей крови и мочи при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости:
2.1. Общеклинический анализ крови – повышение количества лейкоцитов – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение процентного состава паличкоядерних лейкоцитов, ускорения СОЭ, – свидетельствуют о наличии воспаления и могут быть характерные для острых аппендицита, холецистита, панкреатита.
2.2. В общем клиническом анализе мочи – наличие белка – возможно при тяжелом течении острого аппендицита, холецистита, панкреатита, наличие лейкоцитов и эритроцитов – возможно при ретроцекальному расположении острого аппендицита.
Особенности обследования больных с острым воспалительным абдоминальным синдромом:
1. При опросе больного необходимо определить:
Жалобы на:
А) Боль:
1.локализация боли (правая половина живота, правое подреберье, левая половина живота, левое подреберье, правой повздошной области, эпигастрии, другие участки, по всему животу)
2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)
3.иррадиация боли (в правое бедро, в поясничный участок, во внешние половые органы, правое плечо и проч.)
4.характер боли (постоянная, схваткообразная, связь с актом дефекации, движением, кашлем
5.были ли аналогичные приступы боли раньше
Б) Последовательно выявляются другие жалобы:
1.особенности отхождения кала и газов, характер стула – нормальний, понос, задержка стула.
2.тошнота, рвота (одноразовая, многоразовая), наступает ли облегчение после рвоты
3.вздутие живота
4.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)
5.изменения со стороны других органов и систем
Анамнез заболевания и жизни:
А) Дата и время начала заболевания:
С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление алкоголем; физической нагрузкой, положением тела), предыдущая локализация боли (симптом Кохера-Волковича – симптом перемещения боли, или симптом «симуляции» язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, с перфорацией), начало острое или внезапное.
Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:
1.какое получал лечение до поступлению в клинику, его эффективность
2.когда доставлен в больницу (дата, час)
В) Возможны другие причины возникновения заболевания
Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить возникновение заболевания
Д) У женщин – акушерско-гинекологический анамнез:
1.количество беременностей
2.количество родов
3.дата последних месячных
4.были ли последние месячные вовремя
2.Физикальное обследование:
Осмотр:
А) Общий осмотр:
1.степень тяжести состояния больного
2.поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку) или беспокойное (изменяет положение тела, суетится, стонет)
3.температура тела, частота пульса
4.состояние языка (сухой, влажный, обложенный, каким налетом)
5.состояние зева и миндалин
6.состояние нижних конечностей
Б) Осмотр:
Грудной клетки
Живота:
1.втянутый, вздутий
2.симметричный, асимметричный
3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания (отставание какого-то участка живота в дыхании, асимметрия пупка, симптом Караванова)
Пальпация:
а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижная, размеры его, в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота;
б) наличие патогномонических симптомов острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Яуре-Розанова);
в) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (защитное напряжение мышц, симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя);
ж) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом
поколочивания по поясничному участку Пастернацкого, Захарьина, диафрагмального нерва, симптомы непроходимости кишечника и др.);
з) при влагалищном и прямокишечном исследовании – нависание свода и тазовой брюшины, болезненность (“крик” Дугласа), выбухание передней стенки прямой кишки.
Перкусия: А) Грудной клетки
Б) Живота:
Наличие симптомов Раздольского, Лепене, изменения в перкуторних границах печенки, желчного пузыря, наличие печеночной тупости, притупления звука по фланкам живота справа и слева, внизу живота.
Аускультация:
А) Грудной клетки
Б) Живота: Наличие или отсутствие перистальтических шумов.
На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследование (обзор, пальпация, перкусія, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.
3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:
а) клинический анализ крови – наличие воспалительных изменений в крови, которая проявляется лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Более выраженные изменения при деструктивных формах острого аппендицита
б) клинический анализ мочи – при простой форме острого аппендицита изменений в моче нет, при деструктивных формах – в моче может быть белок, цилиндры, а при ретроцекальному расположении отростка – свежие эритроциты, что необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза
Дополнительные инструментальные методы исследования (применяются при трудностях в диагностике):
а) обзорная рентгенография органов брюшной полости (для исключения или подтверждения непроходимости кишок, перфоративной язвы)
б) сонография (для оценки состояния желчного пузыря, органов малого таза, у женщин, наличия жидкости в брюшной полости и состояния почек). У больных острым аппендицитом сонографическая картина представлена утолщением червеобразного отростка, наличием выпота
в) лапароскопия диагностическая (которая может при подтверждении диагноза острого аппендицита завершиться эндоскопическим удалением червеобразного отростка)
4. Дифференциальный диагноз:
- острого аппендицита – с острым холециститом, перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, острой непроходимостью кишечника, острым гастритом, почечной коликой дело, болезнью Крона, правосторонней пневмонией; у женщин - острыми заболеваниями половой сферы (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, кровоизлияние в яичник, аднексит, пиосальпинкс, острый гонорейный пельвиоперитонит);
5. Клинический диагноз:
Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клинико-статистической классификации (смотри “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. , , Філіпов Ю. О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).
6. Организационно лечебная тактика:
Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.
При остром аппендиците – ургентная операция, возможно выполнение эндоскопической операции. При деструктивных формах операция завершается дренированием брюшной полости через отдельную контрапертуру.
Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:
1. Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого аппендицита?
2. Что обнаруживают при опросе больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым аппендицитом?
3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым аппендицитом ?
4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым аппендицитом ?
5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым аппендицитом ?
6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и перебежал острого воспалительного абдоминального синдрома, в частности, острого аппендицита?
7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного, в частности, острым аппендицитом : сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни?
8. Что обнаруживают при обзоре больного и его живота при подозрении на острый аппендицит?
9. Почему возможно возникновение задержки участия участков передней брюшной стенки в дыхании при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците?
10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците?
11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании влагалища и прямой кишки при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците?
12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острый аппендицит?
13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого аппендицита?
14. На чем базируется обоснование предыдущего диагноза заболеваний при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците?
17. За какими принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза при подозрении на острый аппендицит?
18. Почему в клиническом диагнозе острого аппендицита важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнение?
19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней?
20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с острым аппендицитом и при деструктивных формах этого заболевания и развития осложнений?Литература
Базовая:
1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. , , В. Г.
Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.
2.Материал лекции.
Дополнительная:
1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. и .- К.: Здоров`я, 1998.
2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. , , Філіпов Ю. О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.
3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. , , - Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.
4.Острый аппендицит. Под ред. . – Ленинград: Медгиз, 1959.
5.Русанов .- М.: Медицина, 1979.
6.Радзіховський А. П., І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практического занятия
Учебный элемент 5. Острый воспалительный абдоминальный синдром:
“Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый холецистит”
для студентов ІV курса медицинского факультета
Модуль 1. Абдоминальная хирургия.
Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.
Учебный элемент 5. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый холецистит
Определение: Острый воспалительный абдоминальный синдром возникает в результате обструкции полости одного из органов брюшной полости разной этиологии с прогрессирующим развитием в нем воспаления и деструкции, в дальнейшем с переходом на брюшину, которая проявляется болью, клиникой растущей интоксикации и воспалительными изменениями, в показателях дополнительных исследований.
При подозрении на возникновение острого воспалительного абдоминального синдрома больному показана срочная консультация хирурга, а при его подтверждении - срочная госпитализация в хирургическое отделение для дообследования, лечения и выполнения ургентной операции.
Наиболее частыми причинами острого воспалительного абдоминального синдрома является острый аппендицит, острый холецистит и острый панкреатит.
Учебный элемент:
Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый холецистит.
1.Острый холецистит – острое неспецифическое воспаление желчного пузыря
Конечные цели занятия по учебному элементу:
1.Формирование предыдущего диагноза
2.Диагностическая программа и анализ полученных данных
3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с анализом)
4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз
5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:
А) Срочность госпитализации
Б) Срочность операции
В) Предоперационная подготовка
Г) Послеоперационное лечение
Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики за учебным элементом – Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый холецистит, который относится к острому воспалительному абдоминальному синдрому.
Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:
1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)
2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой за вопросами:
- обоснование предыдущего диагноза
- определение диагностической программы и анализ полученных данных
- проведение дифференциальной диагностики
- формирование клинического диагноза
- определение программы лечения
3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:
- Определение патогномонических симптомов острого холецистита (Георгиивского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера)
- Анализ биохимических показателей крови при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
Информационная часть методической разработки
Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:
1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, – топографо-анатомічна характеристика желчного пузыря и внепеченочных выводных протоков, брюшины
2.Физиология – желчного пузыря
3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем при воспалении, в том числе при воспалении в брюшной полости и брюшине.
4.Патологическая анатомия – морфологические изменения в желчном пузыре и брюшине при разных формах воспалительного процесса
5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении воспалительных процессов в желчном пузыре и брюшине
6.Рентгенология – ретроградная холецистопанкреатографія, УЗД органов брюшной полости
7.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и фі -
зикального обследование больного.
Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:
Используя базовый уровень знаний и умений, усвоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:
1.Обследования больного для определения клинического хода и возможных осложнений, острого холецистита (опроса больного и фізикальне обследования, в том числе, определение патогномонических симптомов)
2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболевания
3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований
4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения
5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний
6.Формирование лечебной программы для острого холецистита.
Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:
1. Актуальность проблемы заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого холецистита.
2. Определение заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому.
3.Причины и механизм развития заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого холецистита.
4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даны физикального обследования больного) острого холецистита.
5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза при заболеваниях, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого холецистита.
6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения.
7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом.
8.Клініко-статистичні классификации острого холецистита и принципы формирования клинического диагноза.
9.Обоснование организационно - лечебной программы.
Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом:
1. Определение патогномонических симптомов острого холецистита (Георгиивского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера)
2. Анализ биохимических показателей крови при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
1. Определение патогномонических симптомов:
1. Острого холецистита:
- Георгиевского-Мюсси – или «френикус-симптом» - болезненность при нажиме пальцем врача между ножками правого грудинно-ключично-сосцевидной мышцы больного;
- Грекова-Ортнера – болезненность в проекции желчного пузыря при постукивании ребром ладони врача по реберной дуге больного справа;
- Кера – болезненность в проекции желчного пузыря при вдохе во время пальпации врачом живота больного в правом подреберье.
2. Анализ биохимических показателей крови при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости:
2.1. Глюкоза крови – повышение показателей – гипергликемия - возможная при острых панкреатите и холецистите.
2.2. Амилаза крови - повышение показателей а-амілази – возможно при острых панкреатите и холецистите.
2.3. Биохимический анализ крови – повышение показателей билирубина – билирубинемия, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ – возможно при острых холецистите и панкреатите.
Особенности обследования больных с острым воспалительным абдоминальным синдромом:
1. При опросе больного необходимо определить:
Жалобы на:
А) Боль:
1.локализация боли (правая половина живота, правое подреберье, левая половина живота, левое подреберье, правой повздошной области, эпигастрии, другие участки, по всему животу)
2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)
3.иррадиация боли (в правое бедро, в поясничный участок, во внешние половые органы, правое плечо и проч.)
4.характер боли (постоянный, схваткообразный, связь с актом дефекации, движением, кашлем
5.были ли аналогичные приступы боли раньше
Б) Последовательно выявляются другие жалобы:
1.особенности отхождения кала и газов, характер стула – нормальний, понос, задержка стула.
2.тошнота, рвота (одноразовая, многоразовая), наступает ли облегчение после рвоты
3.вздутие живота
4.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)
5.изменения со стороны других органов и систем
Анамнез заболевания и жизни:
А) Дата и время начала заболевания:
С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление алкоголем; физической перегрузкой, положением тела), начало острое или внезапное
Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:
1.какое получал лечение к поступлению в клинику, его эффективность
2.когда доставлен в больницу (дата, час)
В) Возможны другие причины возникновения заболевания
Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить возникновение заболевания
Д) В женщин – акушерско-гинекологический анамнез:
1.количество беременностей
2.количество родов
3.дата последних месячных
4.были ли последние месячные вовремя
2.Физикальное обследования:
Осмотр:
А) Общий осмотр:
1.степень тяжести состояния больного
2поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку) или беспокойное (изменяет положение тела, суетится, стонет)
3.температура тела, частота пульса
4.состояние языка (сухой, влажный, обложенный, каким налетом)
5.состояние зеву и миндалин
6.состояние нижних конечностей
Б) Осмотр:
Грудной клетки
Живота:
1.втянутый, вздутий
2.симметричный, асимметричный
3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания (отставание какого-то участка брюха в дыхании, асимметрия пупка, симптом Караванная)
4.наличие расцветки кожи, склеры, и видимых - желтуха.
Пальпация:
а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижная, размеры его, в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота;
б) наличие патогномонических симптомов острого холецистита (Георгиивского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера, Партюрье, Мерфи, Боаса);
в) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (защитное напряжение мышц
симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя);
д) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом
поколочивания по поясничному участку Пастернацкого, Захарьина, диафрагмального нерва, симптомы непроходимости кишечника и др.);
е) при влагалищном и прямокишечном исследовании – нависание свода и тазовой
брюшины, болезненность (“крик” Дугласа), выбухание передней стенки прямой кишки.
Перкусия:
А) Грудной клетки
Б) Живота:
Наличие симптомов Раздольского, Лепене, изменения в перкуторних границах печени, желчного пузыря, наличие печеночной тупости, притупления звука, по фланках живота справа и слева, внизу живота.
Аускультация:
А) Грудной клетки
Б) Живота:
Наличие или отсутствие перистальтических шумов.
На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (обзор, пальпация, перкусія, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.
3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:
Лабораторное обследование при гостому холецистите:
а) клинический анализ крови (лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево)
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
