Вы поверите мне, если я скажу, что миссис А. разбирается в вопросах инвестирования лучше, чем мистер Б.? Вам захочется поверить мне?

Люди, мучающиеся из-за спины, встречаются с такими же трудностями, пытаясь сохранить уверенность во враче, который изъясняется подобно миссис А. А многие врачи разговаривают именно так. Они запинаются, мямлят и не способны высказать даже половины того, что знают о состоянии пациентов и о том, как его можно улучшить. Хуже того, они бормочут что-то такое насчет артрита и вслух выражают свои сомнения, не рак ли это (правда, подобное бывает исключительно редко). Нет ничего плохого в осторожности и сдержанности, особенно в медицине, но нельзя страдать таким отсутствием энтузиазма и так запугивать пациентов, что они начинают сомневаться в профессиональных качествах врача.

Хиропрактик не совершает таких ошибок. Когда вы заходите в его кабинет, он радостно приветствует вас, проводит осмотр с апломбом эксперта и объявляет: «Неудивительно, что вы чув­ствуете боль. У вас смещение на уровне С5-6, и нужно сдви­нуть его на четыре миллиметра влево. Давайте-ка ложитесь на стол и посмотрим, нельзя ли это сделать прямо сейчас».

Самореклама полезна и в другом отношении: она расширяет круг пациентов. Нет абсолютно никаких доказательств того, что нормальные здоровые дети нуждаются в каких-то манипуляциях над их позвоночником, но именно это рекомендуют многие хиропрактики. Они утверждают, что процедуры должны начи­наться в первые недели жизни. Помните старую поговорку: «Дайте мне ребенка, и я сделаю из него человека»?

Причина, которую они выдвигают в качестве основания для процедур над младенцами, — это наличие неких «сублюкса-ций», неизбежных результатов родовой травмы, якобы имею­щей место и при нормальных родах. Словечко это из «докторс­кого» жаргона. «Суб» значит «под», т. е. «неполный», а «люкса-ция» — устаревший термин, который означает «вывих, изменение нормального положения сустава». Таким образом, «сублюксация» означает, что суставы позвоночника менее чем смещены, другими словами — все находятся на своем месте. Выявляя эти самые «сублюксации» у всех новорожденных, хи­ропрактики требуют, чтобы мы поверили в то, что в процессе миллионов лет эволюции природа выработала такой метод де­торождения, при котором у всех новорожденных повреждаются позвоночники. Более того, они утверждают, что «спинальную сублюксацию» невозможно выявить никакими существующими методами, однако они же называют его «молчаливым убийцей». Мощный рекламный трюк!

Многие хиропрактики высказываются против подобных приемов и предлагают коллегам ограничиться снятием острых поясничных болей механического характера. Со стороны их товарищей по профессии наблюдается удивительно сильная негативная реакция на такое предложение. Критики более жесткие, чем я, утверждают, что искусство некоторых хиропрактиков заключается в манипулировании другими людьми, а не их позвоночниками.

Равноценность мнений

Я могу объяснить этот феномен, описав переживания своего коллеги, который как-то проводил экскурсию по больнице для шести студентов-медиков. В приемном покое они подошли к женщине, поступившей с приступом острого аппендицита. Моему другу был известен ее диагноз, но из педагогических соображений он умолчал об этом и предложил студентам провести осмотр и высказать свое мнение.

Первый студент заявил, что пациентке нужно удалить желчный пузырь. Второй предположил заворот кишок. Третий решил, что это язва желудка. И так далее... Шестеро студентов поставили шесть разных и неверных диагнозов. Наконец мой коллега решил просветить их. «У этой женщины, — объявил он, — острый аппендицит. Причем настолько острый, что в течение часа она поступит на операционный стол».

В этот момент решила высказаться и пациентка. «Подождите-ка минутку! — обратилась она к врачу. — Вы здесь только один из семерых. Если вы не сможете договориться о том, что со мной происходит, никто никакой аппендицит мне вырезать не будет!»

Если у вас болит спина и вас осматривали, скажем, четыре врача, поставившие четыре разных — или выглядящих разными — диагноза, я не стану осуждать вас, если вы решите, будто все эти врачи играют в «угадайку» и мнение каждого из них ничуть не более ценно, чем мнение остальных. Если бы дела обстояли так, диагностика не требовала бы предварительного тщательного обучения и богатого клинического опыта. Тогда врачи могли бы диагностировать вас, проведя опрос общественного мнения прямо на улице. Но некоторым людям нравится верить в равноценность всех специалистов, как будто не существует различных степеней опыта и способностей. Опасно при­носить с собой такое убеждение в любой кабинет, будь то каби­нет врача либо хиропрактика.

Фактор ремиссии

Иногда для спины наступают плохие дни, а иногда — хоро­шие. Почти 90% людей, страдающих острыми болями, освобож­дается от них через 6—8 недель. Если бы вы были бессовест­ным человеком, вы могли бы заработать на этом кучу денег. Вы могли бы организовать что-то вроде клиники, предлагая всем страждущим облегчение путем облучения волшебным синим светом. Свет был бы, конечно, самый обычный, но ваши клиен­ты не знали бы об этом. Вы могли бы уговорить их платить по 100 долларов в день за восьмидневный курс ежедневных облу­чений, а для того, чтобы продемонстрировать свою идеальную репутацию, вы возвращали бы деньги тем, кому синий свет не помог. Если дать событиям идти естественным путем, девять из десяти ваших пациентов к концу восьмой недели почувствовали бы себя гораздо лучше, а один получил бы деньги назад и рас­сказывал бы направо и налево о вашей честности. Девять чело­век, само собой, рассказывали бы о вашей изумительной клинике и о чудесах, которые вы в ней творите.

Эффект плацебо

Этим фактором время от времени пользуется почти всякий человек, занимающийся медициной, и трудно осуждать хироп­рактиков за его использование. Однако именно он частично объясняет их репутацию целителей. Плацебо, как вы, наверное, знаете, является безвредным «лекарством», не имеющим ника­ких лекарственных свойств. При приеме плацебо, благодаря ме­ханизму самовнушения, у некоторых людей ослабевают боли. Предположим, в вашем распоряжении есть сто человек с боля­ми в спине. Вы раздаете им по сахарной пилюле и заявляете, что это лекарство снимет боль. Статистика говорит, что, если вы были достаточно убедительны, около тридцати человек из этой группы почувствуют себя лучше. Разумеется, вы не сдела­ли ничего для устранения причин их болей, но на какое-то время они «вылечились».

Плацебо не обязательно должно подаваться в виде пилюлек. Можно достичь того же результата наложением рук. Любые методы, при которых имеют место прикосновения к телу паци­ента (например, при манипуляциях с позвоночником), обладают мощным эффектом плацебо.

Ряд современных исследований эффекта плацебо позволяет предположить, что феномен этот объясняется спонтанным выб­росом в организм эндорфинов, тех самых натуральных опиатов, которым приписывают эффективность акупунктуры. Если это так, эффект плацебо является способом перехитрить организм, сняв боли собственными химическими средствами этого орга­низма. Иными словами, те самые тридцать человек ни в коей мере не являются доверчивыми «жертвами плацебо»; напротив, им повезло в том, что их организмы способны бессознательно выделять соединения, уничтожающие боль. Отсюда возникает интересный вопрос: можно ли и остальных научить использова­нию тех же возможностей?

Во времена, когда жизнь была попроще, задолго до того, как узнали об эндорфинах, эффект плацебо использовался с большим коммерческим успехом. Одним из примеров является врач из Торонто, который в свое время сколотил хорошее состояние, заставляя своих пациентов, страдающих от артрита, слушать некую радиостанцию в определенные интервалы времени. Он убедил их, что в это время сам посылает беззвучные «целительные волны», излечивающие артрит. Пациенту нужно было всего лишь держать пораженный орган поближе к динамику и (доктору даже не нужно было говорить об этом) верить. Насколько мне известно, результаты не обрабатывались статистическими методами, но наверняка хотя бы некоторые из уверовавших в доктора ощутили облегчение.

Когда ко мне поступает новый пациент с острым приступом боли в спине, я провожу обследование, а затем рекомендую корректировку осанки или упражнения, снижающие боль. По­чти всегда пациент спрашивает: «Но разве вы сами ничего не собираетесь делать?» На что я ему отвечаю: «Ну, кое-что я делаю: я рекомендую вам отправиться домой и приниматься за упражнения».

Это самое лучшее назначение, которое я могу сделать в дан­ный момент, но оно не предусматривает приема пилюль, таблеток, мануальной терапии, тепловых процедур или наложения исцеляющих рук. Вследствие этого, чтобы заставить эффект плацебо работать на меня, я обязан говорить исключительно убедительно и внушить пациенту, что мои предписания непре­менно помогут, а также обязан дать исключительно точные инструкции — для того, чтобы пациент ощутил, что принима­ются какие-то эффективные меры.

Синдром пилигрима

К факторам, работающим на хиропрактика, относится также рост популярности оздоровительных курортов и клиник, специали­зирующихся на болях в спине. Владельцы таких заведений обыч­но прекрасно умеют использовать преимущества того, что я назы­ваю «синдромом пилигрима». Этот синдром появляется в созна­нии людей, говорящих себе: «Неважно, сколько это стоит — мне нужно самое лучшее!» Наверное, вас не удивит то, что существу­ют врачи, с готовностью идущие навстречу подобным желаниям.

Типичная «клиника», как часто называют такое заведение пациенты, обычно расположена в труднодоступном месте, а то и за границей. Это понятно: раз вы отправляетесь на поиски волшебника, искать его нужно в Изумрудном городе, а не в Кливленде. Клиника обычно заставляет ждать очереди на при­ем, намекая на то, что ее клиенты — люди избранные и незау­рядные. Ее ведущие доктора, которые часто являются одновре­менно и администраторами, как правило, демонстрируют впе­чатляющие дипломы, которые, возможно, даже признаны медицинской общественностью. В то же время эти врачи ясно дают понять, что они по собственной воле, обладая какими-то необыкновенными способностями и умениями, держатся особ­няком от всего остального медицинского мира.

Литература, распространяемая такой клиникой, явно претен­дует быть соблазнительной и убедительной. В ней много эмо­ций и саморекламы, но мало подтверждающих фактов и меди­цинских деталей. Результаты всегда описываются не в строгих терминах, а в восторженных дифирамбах. К примеру, одно из калифорнийских заведений такого рода рекламирует себя в бук­лете журнального формата, который содержит, помимо всего прочего, и статью, описывающую, каким образом «горящие эн­тузиазмом» пациенты обретают «новое осознание радости бытия, счастье жизни и самообновление». В статье даже объявля­ется о случаях излечения безнадежно больных, что поначалу показалось мне невозможным по определению. Но затем я взялся за вторую статью, в которой одна из «безнадежных», домо­хозяйка и мать с двадцатилетним стажем, разъясняла загадку: дело в «чудесах». Апофеозом ее саги было описание встречи с посетившими ее членами семьи — ситуация, которую любят обыгрывать в «мыльных операх»:

«Мне никогда не забыть тот день, когда я впервые прошлась без костыля. Мои родные неожиданно решили посетить меня перед ужином. Они быстро прошли мимо меня по коридору, собираясь отнести меня на руках из палаты в столовую. В этот момент я заметила их и окликнула. Они обернулись и в изум­лении застыли с приоткрытыми ртами, но по мере того как изумление превращалось в радость, мы все трое бросились в объятия друг друга, и слезы счастья заструились по нашим лицам. Мы знали, что можем позволить себе это: мамочка по­правилась!»

К разочарованию любопытного читателя, «мамочка» забыва­ет описать, что именно было с ее спиной и каким образом клиника помогла ей. Такие детали, по всей вероятности, считаются несущественными для читателя рекламной литературы клиники. А вот деньги — да. Буклет сообщает, как другая пациентка, пролежавшая до этого четыре года в постели с больной спиной, «успешно восстановилась» всего за 63 дня, уплатив за исцеление всего-навсего 38 тысяч долларов. Данная клиника получила не все эти деньги: часть их пошла на «первичные расходы», часть — на «родственные поселения» (что бы ни значили эти выражения), а остальные (процент не уточняется) были направлены на «развитие нашей программы».

Вовсе не считая эту сумму завышенной — и кто посмеет сказать, что она не получила за свои деньги то, что хотела? — администрация клиники приводит неопровержимые математичес­кие расчеты, доказывающие, что без их забот страховая компа­ния должна была бы выплатить 328 тысяч долларов «для того, чтобы поддержать предположительно пожизненную необходи­мость снабжать ее лекарствами, пищей, крышей над головой и одеждой». Таким образом, счет на 38 тысяч долларов, врученный этой женщине, означает, что страховая компания экономит приличную сумму в 290 тысяч долларов. И в самом деле, принимая по 60 пациентов в год и сберегая в среднем по 200 тысяч долла­ров с носа, клиника полагает, что экономит для пациентов или их страховых компаний 12 миллионов долларов в год.

Любой врач, а тем более тот, который занимается спиной, может встретиться с синдромом пилигрима. Такое случалось и со мной, хотя я пока не выпускаю бюллетеней с сообщениями, какие суммы моими тщаниями ежегодно экономит страховая индустрия. Наиболее запомнившимся пилигримом была женщи­на средних лет из Калифорнии, которая решила, что путеше­ствие в Торонто станет для нее спасением. Она была в такой плохой форме, что вызвала к приземлившемуся самолету сани­тарный транспорт. Я быстро понял, что на самом деле пробле­му представляли не ее относительно легкие боли типа 1. Весь ее образ жизни вращался вокруг спины, и та же спина подавляла ее мужа и руководила действиями всех членов ее семьи. Во все время ее пребывания в Торонто наша команда усиленно зани­малась с нею психотерапией, вырабатывала новые стереотипы мотивации, вооружала ее знаниями, проводила активную физи­отерапию и внимательно, с состраданием выслушивала ее.

Через три недели она встала на ноги и была готова отпра­виться домой. Когда она, счастливая, выходила из нашего отде­ления без трости, ей было трудно найти слова, чтобы выразить свою благодарность. Возможно, эта женщина пережила то же самое «новое осознание радости бытия» и «самообновление», которое рекламировала клиника, находящаяся в ее родном шта­те, но только вместо 38 тысяч долларов, уплаченных женщи­ной, которая «успешно восстановилась» в 63 дня, наша пациен­тка уложилась в 21 день, потратив менее 4 тысяч долларов, включая расходы на лечение, проживание и билеты на самолет.

Какова мораль этой истории? Покупатель, будь бдителен. Но кроме этого, следует помнить, что не стоит всецело полагаться на «альтернативную» медицину. Контролировать и облегчать свои боли вы способны самостоятельно.

Главa • 8

Проходите на осмотр

Надеюсь, что некоторые читатели этой книги, следуя моим советам, добьются таких успехов, что визит к врачу по поводу спины окажется ненужным.

В то же время найдется немало страдальцев, которые в силу ряда причин нуждаются в профессиональной диагностике их проблем. Если вы относитесь к этим последним, вам следует иметь какое-то представление о том, что вас ожидает. Вы ока­жете и себе и врачу добрую услугу, если заранее будете готовы ответить на его вопросы и пройти все диагностические проце­дуры без ненужного беспокойства.

У каждого врача есть собственный стиль и свои любимые методики, однако описание моего обычного осмотра довольно типично и для осмотра у большинства других врачей.

Если вы явитесь ко мне с жалобами на боли в пояснице, я начну с серии вопросов, касающихся истории болезни и ваших повседневных привычек. Хотя вам, возможно, трудно поверить в это, такой простой нетехнологичный метод является наиболее важной и плодотворной стадией осмотра. Сначала я спрошу, где боль чувствуется острее — в спине или в ноге. (Пациентов, жалующихся на боли в шее, я попрошу сделать выбор между самой шеей и рукой). Почти у всех боль отмечается и там, и там, но обычно преобладает в каком-то одном месте, что позво­ляет мне сделать выбор между типами 1 и 2 либо типами 3 и 4. Затем я начну расспрашивать о деталях нынешнего приступа: насколько быстро он развивался и сколько длится. Мне нужно будет узнать, постоянные у вас боли или перемежающиеся. Вначале большинство людей отвечает, что у них постоянные боли, но если расспросить поподробней, почти всегда вспоми­наются краткие моменты в течение дня, когда боль отступает. Возможно, вы знаете какое-то удобное положение или можете развернуться так, что боль прекратится. Выяснение причины мимолетных периодов облегчения может оказаться исключи­тельно важным. Расспрошу я вас и о предыдущих приступах. От чего боли обострялись? Что, по-вашему, облегчало их? Мне нужно понять, каким образом боль отражается на вашей жизни, чему именно она мешает.

Кроме того, я поинтересуюсь общим состоянием вашего здо­ровья и некоторыми подробностями личной жизни: заболевани­ями в прошлом, перенесенными хирургическими операциями, болезнями родителей, подробностями трудовой деятельности, тем, как вы обычно проводите свободное время.

Вы поможете нам обоим, ответив на мои вопросы не только искренне, но и подробно. Недостаточно, к примеру, просто ска­зать, что у вас болят спина и ноги. Меня интересуют подробно­сти. Мне нужно точно знать, где ощущаются боли: только в бедре или простреливают до пальцев? Нет ли в ноге чувства онемения или покалывания, а может быть, ощущения жжения или холода?

Выслушав всю вашу историю, я получаю некоторое пред­ставление о причине болей. Теперь я подвергну выстроенную мной теорию проверке физическими методами. Я попрошу вас раздеться до нижнего белья и набросить на себя специальный халат для осмотра — с раскрытой спиной. Сам осмотр будет состоять из стандартной последовательности наблюдений и тес­тов, проводящихся в положениях сидя, стоя, стоя на коленях, согнувшись и лежа —• с различными вариациями. Весь осмотр займет не более пяти минут.

Если вы пробовали диагностировать себя так, как это описа­но в главе 4, то узнаете многие из описанных далее тестов. Для начала я попрошу вас в положении стоя продемонстрировать, как вы наклоняетесь вперед и откидываетесь назад. Я оценю ритм ваших движений и, что более важно, спрошу у вас, какое воздействие эти повторяющиеся движения оказывают на ваши боли. Часто для описания интенсивности боли я предлагаю оценить ее в баллах от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие болей. Боль, нарастающая по мере наклона вперед, говорит о наличии типа 1. Боль, усиливающаяся при повторных откиды­ваниях назад, говорит о типе 2. Боль, которая отмечается лишь при максимальных наклонах в ту или иную сторону и исчезает, когда вы стоите выпрямившись, вероятнее всего, свидетельству­ет об обычном растяжении.

Людей всегда удивляет, когда они узнают, что в большин­стве случаев этот ограниченный набор движений является един­ственной частью процедур осмотра, дающей положительные результаты. Остальные тесты дают отрицательные результаты, исключая наличие прямого давления на корешок нерва, то есть болей типа 3 или 4. Как вы помните, такие боли встречаются примерно в 10% случаев, но большая часть времени во время осмотра уходит именно на то, чтобы исключить или подтвер­дить их наличие.

Пока вы еще стоите, я попрошу вас десять раз подряд встать на цыпочки на обеих ногах, а затем по десять раз приподняться на носок левой и правой ноги поочередно. Таким образом выяс­нится, нет ли у вас защемления нерва, которое могло привести к ослаблению мышц одной из икр.

Потом я попрошу вас встать на колени на стуле и исследую рефлексы в ахиллесовых сухожилиях. Если есть разница в реф­лексах между левой и правой ногой, следует предполагать по­вреждение нерва.

Далее вы усядетесь на стул и поставите ступни ног на пол. Наклонившись, я крепко надавлю ладонью поочередно на каж­дую ступню, чтобы посмотреть, насколько вы способны сопро­тивляться моему давлению. И в этом случае я тоже буду искать намек на тип 3 или 4.

Кстати, при этом тесте невозможно симулировать слабость. Я, конечно, не предполагаю, что вы пришли ко мне в кабинет, чтобы заявить о наличии несуществующих болей. Такое делают считанные единицы. Зато довольно многие пациенты боятся, что некоторые их симптомы слишком слабы и незначительны и поэтому врач не заметит их при осмотре. Чтобы этого не про­изошло, они преувеличивают симптоматику. Мне хочется посо­ветовать вам не делать этого из-за возможности негативных последствий. Врач, заметивший, что вы что-то преувеличиваете, заподозрит полную симуляцию и действительно может проиг­норировать то, что вас по-настоящему беспокоит.

Но в любом случае в описываемом мною тесте с нажатием ступней вам не удастся обмануть меня. Я выявлю наличие или отсутствие мышечной слабости. Если стопа и в самом деле ослаб­лена, то под давлением, направленным сверху вниз, она покорно прогнется. Если стопа в норме, вы не сумеете симулировать такое пассивное движение. Либо вы ее мгновенно расслабите, либо бу­дете ослаблять мышечное напряжение рывками. И то, и другое опытный специалист почувствует мгновенно. Вообще хороший специалист умеет перепроверять факты, выявленные им. Люди, пытающиеся дезинформировать врача, могут обмануть в одном тесте, но провалятся в другом, поскольку не знают, какие резуль­таты разных тестов должны совпадать, а какие — различаться.

Далее вам придется встать лицом к смотровому столу и на­клониться вперед, положить на его поверхность предплечья. Теперь я буду прощупывать пальцами мышцы вашей спины и позвоночные отростки в поисках деформаций, аномальных из­гибов и спазмов мышц. Хотя я буду действовать осторожно, возможно, вы решите дать мне знать словами, постанываниями или подергиванием мышц, что я напал на больное место. Кста­ти, такие больные места не всегда являются первичными источ­никами боли. С тем же успехом они могут быть точками ирра-диирующих болей, то есть болей, реальный источник которых находится в ином месте.

Я упоминал о концепции таких болей в ходе нашей лекции по анатомии. Это общепризнанное явление. Мы знаем, что иногда при сердечном приступе боли сильнее всего ощущаются в левой руке. Это происходит потому, что нервы, обеспечиваю­щие работу сердца, далее направляются в руку. Когда сердеч­ная боль поражает этот отдел нервной системы, головной мозг не может выявить, в какой конкретно точке находится источник боли, и ощущает ее по всему тракту данных нервов. Неприятно­сти случились с сердцем — боль ощущается в руке. По тем же самым причинам расположение болезненных точек на вашей спине может оказаться не слишком важным.

Потом вы сядете на край смотрового стола, и я проверю коленные рефлексы, обращая внимание на то, есть ли разница между левой и правой ногой.

Теперь настало время лечь на стол лицом вверх, чтобы я мог исследовать ваши бедра. Вначале вам придется подтянуть колени к груди, а затем осторожно развести ноги, чтобы проверить, как работают на вращение тазобедренные суставы. Если в первом или во втором случае будут отмечены типичные для вас боли, значит, надо искать их причины не в позвоночнике, а в районе бедер.

Но вернее всего, мы перейдем к следующим тестам, выявля­ющим раздражение какого-нибудь нерва. Вы будете продолжать лежать на спине, а я приподниму вашу выпрямленную ногу, чтобы посмотреть, не вызовет ли это движение типичную боль, появляющуюся на задней поверхности бедра и достигающую ступни. Возможно, я надавлю на подколенную впадину в том месте, где седалищный нерв расположен поблизости от кости. Если раздражен данный нерв, дополнительное давление пальца увеличит уровень типичной боли, распространяющейся вверх или вниз от этого места.

Кроме того, я проконтролирую нормальную функцию нервов, нанеся ряд легких уколов в различные части ног и проверив силу тех мышц, которые до сих пор еще остались непроверенными.

Затем надо убедиться в том, не исходят ли боли из каких-то иных органов. Для этого я осторожно надавлю на почки и сол­нечное сплетение, а кроме того, проверю наличие пульса в ногах.

Чтобы удостовериться, не страдаете ли вы от повреждения спинного мозга, я проведу по подошвам ваших ног заострен­ным кончиком ручки моего молоточка. Если со спинным моз­гом все в порядке, стопа ноги автоматически изогнется.

Возможно, я проделаю ряд других тестов на мышечную силу, попросив вас лечь сначала на один, а потом на другой бок.

Последняя поза при этом осмотре — лежа вниз лицом. Я буду поочередно задирать ваши ноги, и если нерв, идущий от позвоночника к передней части ноги, раздражен, вы почувству­ете на верхней поверхности бедра хорошо знакомую вам боль.

Затем я проверю силу мышц ваших ягодиц, нажимая на них в то время, когда вы будете то напрягать, то расслаблять эти мышцы. Относительная слабость мышц на одной стороне может быть признаком проблем типа 3 или 4. В этом тесте пациенту тоже трудно сжульничать, а это, в свою очередь, позволит мне выяснить, не преувеличивает ли он что-нибудь. Очень сложно напрячь только одну из ягодиц, как вы можете сами убедиться.

Воспользовавшись жгутиком из ваты или булавкой, я проверю вашу чувствительность в узком пространстве между верхними частями ягодиц. Полная потеря чувствительности в этом месте говорит о серьезном повреждении нерва. Обнаружив это в соче­тании с некой аномалией, выявленной в ходе исследования пря­мой кишки, я, возможно, должен буду действовать немедленно. Такие симптомы говорили бы об очень серьезном и исключи­тельно редко встречающемся варианте типа 3, требующем немед­ленного хирургического вмешательства. Исследовав десятки ты­сяч пациентов, я столкнулся менее чем с дюжиной подобных случаев. Это лишь исключение из общего правила, которое гла­сит, что боли в пояснице следует снимать корректировкой осанки и упражнениями в течение нескольких недель или даже дольше и только потом может встать вопрос о каких-либо дополнительных мерах. Если же отмечается потеря чувствительности между яго­дицами и типичная боль в ногах при попытке поднять их по одной, приходится думать, что речь идет об очень сильном вспу­чивании диска, давящего сразу на несколько нервов, контролиру­ющих функции мочевого пузыря и кишечника. Вспучивание диска такого типа, которое ваш врач может назвать грыжей центрального диска, вызывает опасное состояние, известное как острый синдром конского хвоста.

В зависимости от обнаруженного, я могу провести ректаль­ное обследование. Я проверю мышечный тонус, то есть элас­тичность мышц, и сжимательный рефлекс анального сфинктера, с целью найти дополнительные признаки острого повреждения конского хвоста. Как я уже подчеркивал, состояние это встреча­ется исключительно редко, и я говорю о нем лишь потому, что речь зашла об исследовании толстой кишки, которое обычно при осмотре по поводу болей в спине не проводится. Если вы мужчина, то при этом осмотре заодно будет прощупана и пред­стательная железа, которую никогда не мешает лишний раз проверить на предмет развития опухоли.

На этом ваш первый визит завершится. И, скорее всего, я диагностирую вашу проблему, как относящуюся к одному из четырех типов наиболее часто встречающихся болей в спине.

Вы можете удивиться, почему я не направил вас на рентген, не попросил сделать анализ крови и не проделал какие-то дру­гие процедуры. Разумеется, я мог бы сделать это, но при обычных болях в спине все эти процедуры дали бы мне гораздо меньше информации, чем ваша реакция на самые обычные спо­собы лечения, корректировку осанки, легкие растягивающие упражнения и изменение повседневных привычек. Приходите ли вы в себя после острого приступа или страдаете от хронических болей в спине — мне нужно выяснить, улучшается ли ваше состояние при применении консервативных методик.

Если в течение нескольких недель ваше состояние не улуч­шилось, у нас все еще есть время проверить возможность нали­чия каких-либо других причин, таких, как болезнь или врож­денная аномалия. Вы можете посчитать, что, поступая таким образом, я проявляю непростительную небрежность, однако это не так. Более редкие причины болей, развивающиеся очень бы­стро, например, вспучивание центрального диска, всегда сопро­вождаются отчетливыми симптомами, которые я выявил бы при первом же осмотре. А совсем редкие заболевания, которые трудно диагностировать, развиваются постепенно, в течение многих месяцев. Задержка на пару недель ничуть не уменьшит в этом случае ваших шансов на выздоровление.

Наиболее вероятным результатом принятых консервативных мер будет явное улучшение вашего состояния. Я установил, что треть пациентов с хроническими болями, которые обращаются ко мне повторно через два месяца, полностью избавляется от болей. Еще у одной трети отмечается улучшение состояния, позволяю­щее говорить о том, что методы лечения выбраны правильно; у них период восстановления окажется несколько дольше. Еще у одной трети улучшения состояния не отмечается. Однако рас­спрашивая пациентов этой последней группы, я выяснил, что в двух третях таких случаев отсутствие улучшения состояния объясняется тем, что они игнорируют мои предписания.

Итак, остается всего 10% пациентов-хроников с неустанов­ленными причинами болей. Вот они-то и нуждаются в дополни­тельной диагностике для того, чтобы выяснить, являются ли все-таки боли результатом обычных процессов износа, или нам нужно готовиться к операции.

Теперь, когда вы осознали, что подавляющее большинство обращающихся ко мне людей могут получить облегчение, ис­пользуя простые консервативные методы, вам наверняка стано­вится понятным, почему я считаю ненужной тратой времени и денег поголовную рентгенографию и дополнительные исследо­вания всех тех, кто является ко мне на осмотр.

В общем и целом, рентген и различные анализы, используе­мые при диагностике проблем, связанных со спиной, могут по­мочь следующим образом:

1. Выявить первичный источник проблемы, указав на нали­чие где-то аномального состояния.

2. Исключить в качестве причины какое-то специфическое заболевание, продемонстрировав, что у данного пациента отсут­ствуют конкретные отклонения от нормы, сопровождающие та­кое заболевание.

Выявление точного месторасположения, к примеру, изношен­ного сустава позвоночника, совершенно не нужно для того, кто собирается исправлять состояние позвоночника в целом, меняя свою осанку и проводя упражнения. Для него совсем неважно, находится ли источник его неприятностей на уровне L4—5 или на уровне L5—S1, отстоящих друг от друга на толщину пальца.

Что же касается исключения возможности заболевания или структурной аномалии, то соответствующие консервативные методы помогут сделать и это — без риска, без боли, без расхо­дов и без затрат рабочего времени, чего могут потребовать не­которые медицинские тесты.

Мне хотелось бы, чтобы читатели поняли меня правильно. Я вовсе не хочу сказать, что считаю диагностические тесты и анализы ненужными и бесполезными. Это не так. Собственно говоря, я и сам часто использую их. Я просто хочу сказать, что большинство пациентов может обойтись и без этого, поскольку их состояние улучшится настолько быстро, что дальнейшие исследования станут ненужными.

На тот случай, если вы относитесь к тем пациентам, кото­рым все-таки нужны рентгеновские или иные исследования, позвольте предложить вам краткое их описание и мою личную оценку этих методик.

Обычный рентген

Большинству из нас известно, что рентгеновские лучи исполь­зуются дантистами и при исследовании органов грудной клетки. Рентген — полезная методика, имеющая, однако, серьезные огра­ничения. Я знаю, что многие пациенты считают рентгенограмму чем-то вроде медицинской фотографии. Если бы это было так! Рентгенограмма позвоночника не похожа на его фотографию и представляет собой всего лишь изображение теней, отбрасывае­мых костями и другими частями тела, через которые проходят — или в которых задерживаются — рентгеновские лучи.

Более того, это своеобразный негатив, то есть чем больше экс­понирована пленка, тем темнее она становится. Это уже само по себе может вводить в заблуждение: припомните, как трудно вам было найти черты знакомого пейзажа на негативе. Кости позво­ночника поглощают рентгеновские лучи, поэтому на снимке выг­лядят белыми. Другие части тела — мышцы и внутренние органы — в основном пропускают лучи и потому на пленке получаются темными. Чтение рентгенограммы похоже на попытку «прочи­тать» сложный узор, нанесенный на абажур, разглядывая тени, которые отбрасывает этот абажур на стену, причем в негативном изображении. Одна-единственная рентгенограмма позвоночника не дает почти ничего. Для получения каких-то результатов нужно делать снимки на разных уровнях и в разных проекциях.

На рентгенограмме видны кости и плотные мышцы, осталь­ные же ткани только туманно прорисовываются. На ней не раз­глядеть нервов или дисков, которые являются лишь темными промежутками между белыми изображениями костей, так что их форму приходится скорее угадывать, чем видеть. Рентгено­грамма не покажет ни физических изменений в мышце, ни спазма этой мышцы. И, разумеется, она не покажет боль.

Она может показать перелом. Она может показать далеко зашедший износ кости. Она может показать небольшие наросты на костях, которые правильно называть остеофитами. На ней можно будет ясно увидеть сколиоз, то есть ненормальный изгиб позвоночника во фронтальной плоскости. Она покажет разру­шение кости, вызванное раком, хотя для этого кость должна быть уже наполовину разрушенной. Она покажет позвонок, сместившийся в сторону от остальных (спондилолистез), позво­нок с дефектом в костном мостке между суставами (спондило­лиз) либо изменения в нормальной сегментации крестцового и поясничного отделов.

Помню, как мой отец рассказывал, что у него есть лишняя кость в спине. Посмотрев его рентгенограмму, я понял, что речь идет о явлении, которое называется люмбаризацией. В переводе с докторского это значит, что один из пяти крестцовых позвон­ков, которые в норме должны быть сросшимися, не соединяется с остальными и действует как подвижная кость поясничного отдела, причем от остального крестца его отделяет полностью сформировавшийся диск. В результате люди с люмбаризацией являются обладателями шести, а не пяти поясничных позвон­ков, зато в крестцовом отделе у них четыре позвонка вместо пяти. Общее число позвонков остается тем же самым, лишь иначе перераспределяясь. У других людей отмечается противо­положное явление — шесть крестцовых позвонков и четыре поясничных (сакрализация). Некоторые врачи подозревают, что столь необычная форма сегментации позвонков может стать причиной спинных болей, однако эти подозрения пока ничем не подтверждаются.

Рентгенограмма может показать признаки воспаления мягких тканей, если эта слабо видимая структура будет соседствовать с пустым местом, вообще не поглощающим рентгеновских лучей. Иногда можно разглядеть на снимке признаки таких заболева­ний, как ревматоидный артрит или анкилозирующий спонди­лит. Однако было бы странно, если бы эти болезни выявились только с помощью рентгена, поскольку их симптомы хорошо наблюдаются во время самого обычного осмотра.

Рентгенограмма может принести гораздо больше пользы, если есть с чем ее сравнивать. Рентгенограмма, которую вы сделаете сегодня, скажет вашему врачу гораздо больше, если ее можно сравнить с рентгенограммой, сделанной несколько лет назад. Это одна из причин того, почему не рекомендуется менять врачей, кроме тех случаев, когда врач сам направляет вас к своему кол­леге. Иногда мой новый пациент так отвечает на мою просьбу принести старую рентгенограмму: «У моего бывшего врача они где-то есть, но я предпочел бы, чтобы вы ему не звонили». В подобных случаях у меня оказываются связаны руки. Конечно, нужна некоторая смелость для того, чтобы заявить врачу, что вы собираетесь отказаться от его услуг, однако вы не первый человек, который так поступает. У каждого практикующего медика пациенты приходят и уходят. Если вы на прощание не просите сохранить на всякий случай ваши рентгенограммы и историю болезни, то таким образом лишаете своего нового врача — и себя — важного преимущества.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13