Нельзя назвать этот метод жульничеством, хотя принцип его действия далеко не ясен. Есть основания полагать, что при его использовании выделяются естественные болеутоляющие веще­ства — эндорфины. Примерно семь человек из десяти, впервые используя ТЭНС, отмечают его благотворное воздействие. Беда в том, что легко попасть в эмоциональную зависимость от этой маленькой черной коробочки. Одновременно ваш организм ока­зывает все большее сопротивление электрическим импульсам. В результате чем больше вы лечитесь, тем больше вам нужно ле­читься. Вскоре для терапевтического эффекта могут понадобиться такие потенциалы, которых этот аппарат не может обеспечить. И, конечно, в самом лучшем случае это болеутоляющее, а не лечебное средство. На ваш больной диск или сустав повлиять они никак не способны.

Хуже всего, что у вас возникает убежденность в том, будто можно очень легко исцелить боли в спине, не тратя на это ни времени, ни усилий. Вы перекладываете всю ответственность на коробочку, и она мгновенно делает свое дело. А между тем вы забываете о методах терапии, которые вам действительно нужны, — о долгосрочной программе, требующей сознательных усилий и определенной самодисциплины и время от времени доставляющей неудобства.

Терапия холодным лазером

Особо высокотехнологичным методом снятия болей в спине является терапия холодным лазером. В ней используется сложное и дорогое устройство, с помощью которого пораженный район спины облучается лазером. Лазер излучает поток света, распространяющийся по идеально прямой линии и способный обладать огромной энергией. С помощью лазера можно связы­ваться со спутниками или прожигать дыры в кирпичах. А при некоторых видах хирургических операций его используют как режущий инструмент. Однако холодный лазер имеет очень низ­кую энергию и, по сути дела, является той же лазерной указ­кой, которой я часто пользуюсь на лекциях. При облучении спины луч лазера проникает под кожу всего лишь на несколько миллиметров и рассеивается гораздо раньше, чем достигнет позвоночника. Сознавая этот факт, сторонники лазерной тера­пии утверждают, что важна не энергия светового луча или его способность распространяться строго по прямой, а его моно-хромность. Они рекомендуют лазер одного цвета для решения одних проблем, а другого — для других. Припомнив опыт Нью­тона, демонстрирующий, что в солнечном луче содержатся все оттенки цветового спектра, я начал спрашивать пациентов, не предпочтут ли они лазерной терапии посиживание на солнышке в теплый день. Обойдется это гораздо дешевле, чем лазер, а сработает ничуть не хуже.

Миорелаксанты

Во время лекций в рамках образовательной программы для пациентов я часто указываю им, что на самом деле миорелак-сантов, то есть веществ, расслабляющих мышцы, не существу­ет, а существуют лишь вещества, расслабляющие людей. Как бы они ни назывались, невозможно сконцентрировать их воз­действие на отдельной группе мышц.

Если врач пропишет вам одно из этих лекарств, вы може­те обнаружить, что состояние расслабленности не вписывает­ся в ваш образ жизни. Трудно чем-то заниматься, когда мозг находится в одурманенном состоянии, а наутро после приема лекарства ощущается что-то вроде похмелья. Миорелаксанты не являются болеутоляющими средствами — во всяком слу­чае, в прямом смысле этого слова. Практически все, что мо­жет сделать миорелаксант, это снять мышечный спазм (в том случае, если таковой у вас имеется), что косвенным образом ослабит боль.

Противовоспалительные средства

Воспаление можно представить себе как ускоренную версию процесса, постоянно происходящего в вашем организме и зак­лючающегося в том, что старые клетки отмирают и их место занимают новые. Ускорив этот процесс, организм использует его для борьбы с травмами, быстро удаляя из пораженного места нежелательные вещества и стимулируя процессы самовос­становления. Когда данное явление выходит из-под контроля, может появиться боль. Противовоспалительные средства норма­лизуют процесс, который пошел излишне быстро. Наиболее из­вестным и широко распространенным противовоспалительным средством является аспирин в больших дозах. Вообще же про­тивовоспалительные средства, обычно выписываемые врачами, можно разделить на две большие группы: стероидные и несте­роидные.

Стероиды, например кортизон, можно принимать внутрь для получения общего эффекта, а можно использовать в виде инъ­екций в диски, суставы и даже в спинно-мозговой канал для снятия нежелательного местного воспаления. Несомненно, кор­тизон способен ослаблять воспалительные процессы, но вот желанное исчезновение болей отмечается при этом не всегда. Бывает, что боль вызвана не воспалением, а неким механичес­ким состоянием, на которое кортизон не влияет. Однако он не поможет и в тех случаях, когда причиной боли является воспа­ление. Всякий раз, когда диск давит на нерв, возникает целый комплекс химических реакций. Кортизон может снять воспале­ние, однако физическое давление останется прежним.

Даже в случаях, когда кортизон снимает боль, его можно использовать лишь как временную меру, поскольку на исход­ную причину боли он никак не влияет. А временные меры хо­роши именно в качестве таковых.

Нестероидные противовоспалительные средства, похоже, срабатывают по принципу «все или ничего». Если они действу­ют, то действуют эффективно, а в остальных случаях не оказы­вают никакого эффекта. Результат сильно варьируется от паци­ента к пациенту, а иногда изменяется на противоположный даже у одного и того же пациента.

Существует широкий выбор нестероидных препаратов, и некоторые из них переживают вначале пик популярности, а затем оказываются в забвении. Несмотря на многолетние ис­следования, никто не знает в точности, как они срабатывают. Мы знаем, что они обладают несколькими механизмами воз­действия на организм (вероятно, этим и объясняется широкий разброс реакций у пациентов), а кроме того, почти все они вредно действуют на желудок. Согласно одной из теорий, нор­мальное функционирование желудка подобно непрерывному воспалению и нестероидные средства нарушают баланс, замед­ляя эту реакцию.

Нестероидные противовоспалительные лекарства имеют свою область применения. Однако это сильнодействующие вещества, способные вызвать осложнения, а помимо того, они никак не влияют на механические проблемы, появляющиеся в процессе старения организма.

«Зажимающие» инъекции

Как ни грустно, но приходится признать, что если хорошень­ко поискать, то всегда найдется врач, который сделает вам инъ­екцию чего угодно (за исключением разве что смертельного яда) с целью излечения вашей спины. Такие инъекции содержат сахар, соленую воду (с присвоением ей почетного звания «ги­пертонический раствор») и фенол (он же — карболовая кисло­та). Нет никаких достоверных научных сведений, подтверждаю­щих, что какое-нибудь из этих веществ поможет вашей спине, снимая боль и обеспечивая исцеление, если не считать, конечно, эффекта плацебо, о котором говорилось в главе 7.

Однако сторонников таких инъекций трудно обескуражить отсутствием научных обоснований. У них есть собственные те­ории. Инъекции сахара в район позвоночника, к примеру, яко­бы «зажимают» связки, вызывая воспаление, которое «затягива­ет сустав и укрепляет его». Однако никто еще не доказал, что проблемы позвоночника вызваны «разболтанными суставами» и что спине станет лучше, если эти суставы «затянуть». Во вся­ком случае, воспаление большей частью ничего не затягивает. Скорее, оно создает повреждения, позволяющие связкам подра-стянуться и, таким образом, «разболтаться». Бессмысленными являются утверждения, будто реакция, вызывающая во всем организме одни и те же последствия, создает диаметрально про­тивоположную реакцию в позвоночнике.

Другой распространенный тип инъекций — это введение мес­тных анестетиков в больные места (так называемые «триггерные точки»). Идея заключается в том, что боль снимается благодаря замораживанию болезненного места, точно так же, как ваш дан­тист замораживает больной зуб. Конечно, дантист после этого начинает лечить зуб или вырывает его. Сторонники же обезболи­вающих инъекций чаще всего предлагают еще раз явиться к ним для следующего укола, когда действие этого пройдет. Подобный метод заставляет сосредоточиться на болевых ощущениях, а мы уже установили, что «болевая фокусировка» человека с хроничес­кими проблемами спины — это порочный метод.

Кстати, такие инъекции могут стоить сотни долларов, и па­циенты, полагающие, что если какое-то средство стоит дорого, значит, оно хорошее, готовы платить.

Ризотомия

Этот метод, известный также под названием ризолиза, оста­ется популярным у отдельных врачей. Речь идет о разрезании или ином способе разрушения корешка нерва. Операция заклю­чается в перерезании нервов позвоночных суставов. На первый взгляд, все логично: поскольку сустав является частым источ­ником боли в спине, лишение его возможности ощущать боль должно избавить вас от проблем. На практике, однако, теория часто не срабатывает. Организм вовсе не так охотно смиряется с потерей чувствительности. При перерезании корешка одного нерва за дело берется другой. Операция может оказаться вполне успешной, вот только боли в спине останутся. В некоторых случаях хирургу не удается добраться до всех нужных ему не­рвов. В попытках сделать этот метод более эффективным чисто хирургический подход частично заменяется разрушением нервов с помощью радиочастотного зонда, термических и химических средств. Тем не менее даже с использованием новейших методов ризотомия помогает менее чем 30% пациентов, и в этом отношении эффект плацебо срабатывает надежнее.

Хемонуклеолиз

В переводе с «докторского» этот термин означает «химическое разрушение центра диска». Это весьма спорная методика. Сама процедура, предполагающая снятие давления, оказываемого на нерв вздувшимся диском, заключается во введении в диск фермента, подобного тем, которые используются в размягчителях мяса, позволяющих сделать жестковатую отбивную более нежной. При инъецировании в диск этот фермент, по-видимому, изменяет свойства белка, подсушивая таким образом вещество ядра.

Хемонуклеолиз может оказаться болезненной процедурой даже с мощным обезболиванием, однако он занимает меньше времени, менее болезнен, реже вызывает осложнения, чем его альтернатива — хирургическая операция.

К сожалению, результаты хемонуклеолиза непредсказуемы, так что иногда облегчение наступает через несколько минут, иногда — через несколько недель, а иногда вообще не наступа­ет. В среднем успех при лечении острых состояний с грыжей диска, защемляющей нервный корешок, отмечается примерно в 70% случаев.

Имеются и побочные эффекты. Наиболее серьезным из них является аллергическая реакция, которая может стать фаталь­ной. Правда, такую реакцию можно выявить практически мгно­венно, и потому при квалифицированном выполнении процеду­ры риск для пациента минимален.

По моему мнению, химическое разрушение диска достаточно безопасно, но пользу может принести только тем пациентам, у которых выпятившийся диск сдавливает нерв. Он бесполезен для пациентов с болями в диске (тип 1), в суставе (тип 2), при сдавливании нерва костными тканями (тип 4). И в этом суть моего главного возражения против использования данного ме­тода. Процедура годится лишь для пациентов с острым защем­лением нервов, а таких менее 10%. Поскольку большинству членов этой небольшой группы приносят облегчение менее аг­рессивные методы лечения, ферментная инъекция нужна, веро­ятно, примерно 1 из 100 больных. То же самое можно сказать и про хирургию, но поскольку иглой пользоваться проще, чем скальпелем, этот метод применяют гораздо чаще. И по-моему, гораздо чаще, чем следует.

В начале главы я уже говорил о том, что перед пациентами с болями в спине открывается широкий выбор методов лечения. Подобно всякому врачу своей специальности, я надеюсь, что по мере углубления наших знаний в области физиологии и патологии проблем, связанных с позвоночником, многие ненадежные и ограниченные методики станут более надежными и эффектив­ными и одновременно с этим исчезнут не приносящие никакой пользы шарлатанские методы.

Однако в данный момент надежные и проверенные средства (если не считать тех, которые предназначены для кратковремен­ного снятия болей) ограничиваются группой стандартных хи­рургических операций и консервативным лечением — упражне­ниями, выработкой осанки, изменением образа жизни, которое и является краеугольным камнем этой книги.

Как вы узнаете из следующих глав, хирургия — не «метод окончательного решения всех проблем», а всего лишь средство, которое помогает скорректировать ряд состояний, возникающих в позвоночнике меньшинства наших пациентов, и она не может заменить долгосрочную продуманную программу улучшения состояния позвоночника.

Глава • 10

Хирургия: когда, зачем и как?

Для многих людей, имеющих боли в спине, хирургия позво­ночника представляется чем-то магическим — панацеей от всех их бед, слишком серьезных для того, чтобы с ними можно было справиться при помощи средств послабее.

Убежденность эта, однако, не имеет под собой оснований. Прежде всего, игнорируется тот факт, что хирургия может по­мочь лишь небольшому проценту тех, кто страдает от болей в спине. А у этих относительно немногих, кому она действитель­но может помочь, возникает нереалистическая надежда на пол­ное и пожизненное исцеление.

Идея хирургии как панацеи иногда поддерживается самими врачами. Из лучших побуждений, пытаясь выработать у паци­ента оптимистическое отношение к грядущей операции, хирург может с излишним энтузиазмом говорить о том, что он «приве­дет вас в полный порядок» или «устранит все неприятности с вашим диском».

Откровенно говоря, никакая операция на позвоночнике не дает полных гарантий. А если бы и можно было их дать, то уж во всяком случае нельзя утверждать, что все проблемы, связан­ные со спиной, снимутся раз и навсегда. Через неделю или че­рез год после успешной операции может заявить о себе какой-нибудь другой диск или сустав, никогда раньше не доставляв­ший беспокойства. Да и вообще хирургия на позвоночнике не способна дать полного исцеления, по крайней мере, в том смысле, в каком исцеляется от приступа аппендицита пациент при удалении аппендикса. Хирургия позвоночника способна подкорректировать некое специфическое механическое состоя­ние, например, наличие вздувшегося диска, давящего на нерв. Однако совершив это, операция сделает вашу спину менее нор­мальной, чем раньше. На нормальной спине, как я уже отмечал раньше, не бывает шрамов. И какое бы состояние ни корректи­ровалось, почти наверняка в ходе операции будет удалена одна из частей вашего позвоночника или обездвижен некогда под­вижный сустав. На самом деле, как мы увидим далее, измене­ния, внесенные в структуру вашего позвоночника, впоследствии могут даже создать новые проблемы. Я не против хирургии позвоночника. Наоборот, как хирург-ортопед, специализирую­щийся на болезнях спины, я еженедельно выполняю подобные операции. Я просто хочу сказать, что хирургия имеет свои не­достатки, с которыми не готовы смириться многие пациенты.

Кстати, некоторые пациенты не вполне понимают, почему именно в данном случае врач рекомендовал операцию. Они го­ворят своим друзьям: «Меня так мучили боли, что он был про­сто вынужден оперировать меня». В действительности же силь­ная боль является лишь одним из факторов, оказывающих вли­яние на принятие решения об операции. Кроме того, широко распространено заблуждение, будто хирургия — это метод, по­зволяющий «избавиться от всех проблем быстро, раз и навсег­да», избежав необходимости заниматься в дальнейшем своей спиной. На самом деле, когда после операции ваша спина ста­новится уже не той, что прежде, у вас более чем достаточно причин заботиться о ней с помощью упражнений и выработки соответствующих привычек. Я верю в вашу способность вер­нуться в норму, но вот спина ваша никогда не вернется в пре­жнее состояние.

Принимая решение об операции, врач должен в первую оче­редь ответить на следующий вопрос: «Действительно ли состо­яние этого пациента может и должно быть откорректировано с помощью операции?» Иными словами, хирургия не является за­меной других методов лечения. Как и всякий метод, его следует использовать в тех случаях, когда он является наиболее подхо­дящим в конкретных обстоятельствах, и отвергать, когда дело обстоит по-иному. Хирургия всегда специфична и никогда не бывает последним средством спасения.

Если вышеизложенное, как мне кажется, не доходит до како­го-либо из моих пациентов, я прибегаю к аналогии с больным деревом. Когда с вашим любимым деревом во дворе дома про­исходит что-то неладное, вы не думаете, что, отрезав одну-дру-гую ветку, автоматически избавитесь от проблем. Вы будете стараться выяснить, что же именно с ним неладно, и будете пробовать соответствующие средства — замазку для крупной трещины или проволочную ограду, защищающую дерево от грызунов. Хирургию вы используете только тогда, когда выяс­нится, что это лучшее или единственное из возможных реше­ний. Часто я продолжаю аналогию, подчеркивая необходимость долгосрочной программы ухода. Я указываю, что для этого де­рева средства скорой помощи не могут подменить постоянный уход за ним: полив, удобрение, освещенность, пространство для роста.

Если вы сознаете, что хирургия является всего лишь одним из шагов рассчитанной на всю жизнь программы ухода за спи­ной, вряд ли вас разочарует исход проведенной операции. Во многих случаях операция дает ряд поразительных результатов, включая немедленное избавление от болей сразу после устране­ния крупного кусочка диска, давившего на корень нерва. Но было бы ошибкой считать хирургию позвоночника методом, приносящим результат либо в виде триумфа, либо в виде траге­дии. Обычно получается нечто промежуточное.

Выработав у себя реалистическое отношение, вы можете еще более увеличить шансы на успех операции, узнав все возможное о ее физических аспектах: почему в вашем случае нужна опера­ция, как к ней подготовиться, что будет делать хирург в опера­ционной, как вы будете себя чувствовать в послеоперационный период и что вы можете сделать для ускорения процесса восста­новления. У вас будет достаточно времени, чтобы узнать все необходимое, поскольку, за редким исключением синдрома конс­кого хвоста в острой форме (я описал его в главе 7), решение об операции позвоночника не принимается в спешке. Можно ска­зать и по-другому: если врач, к которому вы обратились, тут же принимает решение об операции, примите ответное мгновенное решение и обратитесь за консультацией к другому врачу.

Несколько лет назад 43-летний грузчик пришел ко мне от другого врача, рекомендовавшего хирургическую операцию.

Этот пациент надорвал спину, поднимая тяжелую коробку с продуктами на складе супермаркета. К моменту визита ко мне он продолжал работу на складе в течение двух месяцев. Тем не менее спина время от времени побаливала, и особенно — к концу рабочего дня.

Его первый врач (назовем его доктор М.) сделал рентгено­грамму позвоночника и поставил диагноз, по моему мнению, точный: спондилолиз. Это значит, что на краешках костей, рас­положенных на задней части позвонка и разделяющих его сус­тавах, появились мелкие трещинки, например, после травмы. Результатом бывает ненормально большое расстояние между верхними и нижними парами суставов в задней части позво­ночника. Исследования говорят, что подобное состояние обычно возникает в возрасте до 5 лет, то есть мой пациент прожил с этим дефектом позвоночника более 35 лет и не ощущал болей в спине вплоть до несчастного случая на складе.

Я уверен, что доктор М. согласился бы с моими рассуждени­ями. Но далее наши мнения разошлись. Доктор М. решил, что нужно срочно провести замыкание, чтобы обеспечить стабиль­ность этих слишком расходящихся суставов.

Мне все это представлялось иначе. Вот человек, которому спондилолиз не доставлял неприятностей, как минимум, 35 лет. Сейчас первый приступ боли почти прошел и, возможно, прой­дет полностью, если кто-нибудь научит этого грузчика ухажи­вать за своей спиной и правильно поднимать тяжести. По-моему, операция вряд ли была нужна, не говоря уже о ее срочности.

Более того, сам пациент тоже не хотел ложиться на опера­цию. Он проявил полную готовность заняться упражнениями и изменить приемы работы. Именно такие предписания я ему и дал. Недавно мы встретились с ним на хоккее. Он продолжает выполнять упражнения, и со спиной у него все в порядке. Он получил все что мог и не потерял ничего. Если предложенная ему программа эффективна, хирургическая операция никогда не понадобится. В то же время, если операция когда-нибудь все-таки понадобится, он будет прекрасно подготовлен к ней — обучен приемам самопомощи, которые жизненно важны в пос­леоперационный период.

Данный случай заставляет вспомнить о другом заблуждении. Пациенты полагают, что, если хирург (предположим, я) решает проводить операцию, значит, ничего другого для них он сделать не может. На самом деле я могу оказать пациентам ряд других важных услуг. Я могу провести обследование и поста­вить диагноз. Я могу руководить консервативными методами лечения. Я могу организовать, а впоследствии уточнить про­грамму восстановления. Я могу также постоянно наблюдать за состоянием пациента, проводить дополнительные обследования и — когда это окажется разумным — изменить используемые методы лечения.

Ограниченность хирургических методов становится ясной, когда вы узнаете, что существует всего два основных типа опе­раций, позволяющих справиться с распространенными недомо­ганиями спины. Это декомпрессия и стабилизация.

Декомпрессия означает частичное снятие давления, оказыва­емого в каком-то месте позвоночника на нервы. Существует два типа пациентов, которым нужна хирургическая декомпрессия: те, у кого диск давит на нерв, и те, у кого нерв зажат костью. Как правило, речь идет о диске, располагающемся напротив того места, где данный корешок нерва выходит из позвоночника. Давление может оказываться внутри спинного канала или, как мы говорили ранее, кусочком диска, который оторвался и начал зажимать нерв в выходном просвете. Оба случая относятся к типу 3. В других случаях, относящихся к типу 4, виновником бывает не диск, а выступ кости, зажимающей нерв или перекрывающей канал. При операции удаляется выступающая часть кости и освобождается пространство вокруг нерва, что позволяет восстановить нормальное кровообращение.

Операция, снимающая давление диска, заключается в удале­нии его части. Операция эта часто, но не точно называется удалением диска или, говоря «по-докторски», дискотомией. Удаление кости, зажимающей нерв, называется ламинэктомией. Поскольку «отомия» значит «прорезание дыры», дискотомия оз­начает прорезание дыры в диске. И поскольку «эктомия» озна­чает «удаление чего-то», ламинэктомия значит удаление лами-ны, то есть крыши позвоночного канала. Большей частью я и выполняю операции дискотомии и ламинэктомии. (Кстати, если удаляется часть кости на задней поверхности позвоночного ка­нала для того, чтобы обеспечить пространство для операции на вспученном диске, все это получает впечатляющее наименование «гемиламинэктомия-дискотомия».) Микродискотомия — это удаление части диска с помощью хирургического микроско­па. Нет ничего дурного в использовании этого инструмента, но мне кажется, что хороший хирург способен провести такую операцию, используя обычную пару увеличительных стекол.

Стабилизация значит исключение возможности движения позвоночника на одном или более его уровнях. Делают это с помощью процесса, называемого замыканием, то есть соедине­нием костей по обе стороны данного диска. Как правило, замы­кание выполняют на уровне диска, потерявшего свои амортиза­ционные свойства, или на уровне сильно изношенного и потому болезненного сустава, состояние которого не улучшается со вре­менем и после применения упражнений. Иногда делают замы­кание более чем на одном уровне, но с каждым дополнитель­ным уровнем растет риск неудачи.

Всякий раз, проводя операцию по поводу распространенных болей в спине, хирург стремится обеспечить декомпрессию, ста­билизацию или и то и другое одновременно. Хотя вы можете услышать от кого-то, что ему проводили диагностическую опе­рацию, речь идет не совсем о том, что может показаться. Еще до начала операции хирург, как правило, знает все, что ему нужно, из истории болезни, из результатов осмотра и результа­тов различных обследований, если таковые нужны. Ни один компетентный хирург не будет разрезать спину, чтобы поко­паться в ней в поисках больного места, хотя, возможно, ему потребуется покопаться на конкретном небольшом участке, что­бы точнее изучить проблему. Никакой разрез не позволит раз­глядеть что-то большее, чем небольшой участок позвоночника. К тому моменту, когда в руке хирурга окажется скальпель, он обязан в точности знать, куда он хочет попасть и что ему придется делать, когда он туда доберется.

Теперь, возможно, вы задумались о том, каким же образом врач приходит к выводу, что данному пациенту нужна декомпрес­сия хирургическим методом, а множеству других пациентов — не нужна. Одно важное показание к операции — это отсутствие по­ложительных результатов от консервативных методов лечения (от­дыха, упражнений, выработки правильных привычек). О наличии такого показания я сужу не только по жалобам пациентов на непрекращающуюся боль, но и по сохраняющейся слабости мышц, потере рефлексов и пониженной чувствительности кожи в различ­ных частях ног.

Хирургия нужна также пациентам с потерей силы мышц, которую можно назвать либо тяжелой, либо прогрессирующей. О тяжелой речь идет, к примеру, в случае, если пациент не может встать на цыпочки, поскольку потерял способность опус­кать вниз носок ноги. И, конечно, я назову дефект прогрессиру­ющим, если в течение всего нескольких недель легкая вначале слабость заметно усиливается, несмотря на все предпринятые меры консервативного характера. Тяжелая и прогрессирующая потеря функции нервов отмечается редко, но когда такое проис­ходит, я рекомендую операцию уже на ранних этапах.

Иногда я делаю заключение о необходимости операции, если пациент положительно реагирует на консервативные методы ле­чения в течение нескольких месяцев, но продолжает страдать от повторных приступов болей в спине и ногах, при которых вся­кий раз отмечается потеря функций одних и тех же мышц или нервов. В данном случае мое решение о необходимости операции основано на оценке влияния повторных приступов на жизнь дан­ного пациента, а также на оценке способности этого пациента справляться с очередными приступами. Я знаю, что это ненауч­ный, субъективный подход, но лечение в значительной мере ос­тается искусством, а не только наукой, и иногда нет ничего луч­шего, чем здравые рассуждения, основанные на опыте врача.

Кроме специфических заболеваний и серьезных травм спины (которые в данной книге не рассматриваются), есть еще одно состояние, которое побуждает меня предпринимать операцию декомпрессии. Это грыжа центрального диска, исключительно редкое состояние, описанное в главе 8: вспучившийся диск ока­зывает давление на несколько нервов внутри спинного канала. Это единственный диагноз в области поясничных болей, при котором может потребоваться немедленная операция.

Давайте предположим, что вы — мой пациент, нуждающий­ся в дискотомии. Что вас ждет в этом случае?

Большая часть ваших анализов будет проведена на амбулатор­ной основе. Если вам потребуется миелограмма или миелограм-ма/компыотерная томограмма, возможно, их сделают лишь после того, как вы поступите в хирургическое отделение больницы, но все чаще даже эти сложные процедуры проводят амбулаторно.

Накануне операции вы явитесь в больницу для осмотра, и вашу историю болезни посмотрит один из врачей, который направит вас на обычные анализы крови и мочи, если они до сих пор не были сделаны. Возможно, вы получите предоперационный инст­руктаж от хирургических сестер. Вечером накануне операции вы получите успокаивающее средство и указание ничего не есть и не пить после полуночи. В некоторых больницах, в том числе и в моей, вам могут даже позволить остаться дома до утра опера­ционного дня. Все анализы, тесты и инструкции будут сделаны заранее. Это экономит средства, но, что еще более важно, многие люди гораздо лучше переносят беспокойство, связанное с пред­стоящей операцией, если ожидают ее дома.

Утром операционного дня вам сделают укол, чтобы вы рас­слабились перед тем, как вас отведут в операционную. Там вам сделают общий наркоз и уложат лицом вниз на специальную раму, расположенную на операционном столе. Так вы сможете свободно дышать, а к вашей спине будет обеспечен удобный доступ.

Я начну дискотомию, совершив разрез длиной примерно в 2,5 см в поясничной области спины. При необходимости для уточнения места разреза используется рентген. Затем я начну медленно пробираться в глубину, проходя сквозь слои мышц, костей и связок либо обходя их. Устранив небольшую часть гребня позвоночного канала, я доберусь до корешка нерва, а затем и до диска.

Если обнаружатся оторвавшиеся фрагменты диска, они будут удалены. Я стану искать слабое место или дыру, которая навер­няка найдется в оболочке диска — как разрыв в автомобильной покрышке, сквозь который выпучивается часть камеры. Наруж­ная оболочка диска очень эластична. Как только из нее выда­вится фрагмент ядра, «дыра в покрышке» может закрыться. В этом случае я оставлю оболочку в покое и дам возможность вашему организму начать процесс самоисцеления. Если же раз­рыв достаточно велик, я постараюсь исследовать внутренность диска (где зачастую оказывается удивительно пусто) ради того, чтобы удостовериться, что там нет других оторвавшихся кус­ков. В течение нескольких недель это пустое пространство внутри диска безболезненно заполнится, по крайней мере час­тично, рубцовой тканью.

Рис. 16. Вот как видит операционное поле хирург, проводящий операцию на диске уровня L4—-5. Сняв небольшой участок тканей, немногое можно уви­деть в позвоночном канале — лишь одиночный корешок нерва и вспученную часть диска.

Выходить гораздо легче, чем входить: я попросту верну на место корешок нерва и мышцы, временно отодвинутые мной, соединю края разреза и наложу шов на кожу.

Вся операция от начала до конца займет менее часа.

Вас отвезут в послеоперационную палату, где вы придете себя после наркоза. Когда остаточные явления анестезии в ос­новном исчезнут, вы вернетесь в свою палату. Как только вы полностью проснетесь, я заставлю вас понемногу начинать ходить. Чем раньше — тем лучше. Домой вы отправитесь, как

только пожелаете этого, иногда в течение первых же суток. Д два спина будет беспокоить вас, главным образом из-за мыш которые неизбежно страдают при проведении операции. 1 вскоре вы осознаете, что эта новая боль — итог неплохой сд( ки. Она вовсе не такая острая и не делает вас беспомощны как боль от защемленного нерва. Да и ужасная боль в не исчезла. А самое главное, эта нынешняя боль в спине — hbj ние временное.

Впрочем, вы можете обнаружить, что вас стал подводи желудок. Скорее всего, это объясняется вашим положением операционном столе и последствиями общего наркоза. Вам пр дется отказаться от твердой пищи до тех пор, пока пищевар тельный тракт не начнет функционировать нормально.

Большинство людей с удивлением обнаруживают, что нужно соблюдать никаких особых предосторожностей, чтобы спина не «развалилась». Стоять, полулежать или лежать гор до комфортней для мягких тканей, чем сидеть, но я разреш; вам делать все что угодно, за исключением прыжков с параш том и укрощения дикого мустанга. Давление на нерв исчез.* и в большинстве случаев навсегда. Возможно, вы ощутите I сколько толчков боли, пока нерв будет привыкать к своей г вой свободе, но это быстро пройдет.

Дома вы почувствуете, что вам нужен дополнительный i дых. Хотя сама операция кратковременна и восстановление и,-быстро, ваш организм все же пережил сильную встряску. Отд хорошо, активность — еще лучше, а самое лучшее — поча5 чередовать то и другое.

В период восстановления нет никакой нужды в каком-лР специальном оборудовании, в процедурах или приспособлена Прекрасно подойдет ваша привычная постель. Корсет И бандаж не нужны. Через неделю после операции я рекоменд" пациентам приступать к упражнениям, сначала под наблюде-ем физиотерапевта, чьи указания и советы помогут вам восс новить уверенность в себе. В зависимости от рода ваших за-тий я рекомендую приступать к работе через четыре — шеь недель после операции. Многие пациенты начинают работь гораздо раньше. Один из моих пациентов, осуществлявший н> зор за строительством одной из клиник нашего института, ус^я за рабочий стол на следующее утро после операции. А он хорошо известный представитель шоу-бизнеса возобновил свой концертный тур по Северной Америке через четыре дня после операции и отпраздновал ее шестинедельный юбилей на поле для гольфа, загнав шар в лунку с первого удара.

Дискотомия является наименее травмирующей крупной хирургической операцией, и у нее есть 90%-я вероятность завершиться полным успехом — вообще никаких болей и неприятностей от данного диска.

Ранее я говорил, что операция декомпрессии не обязательно проводится на диске. Иногда давление на корешок нерва оказы вает не диск, а кость позвонка, и особенно часто это бывает у престарелых людей. Речь может идти о необычно узком позвоночном канале или о частичном уменьшении просвета между двумя соседними позвонками, через который проходит нерв. И ряде случаев нарост на кости или край сустава могут придавливать нерв к основанию просвета.

Еще один вариант — это сплющивание диска, в связи с чем позвонки излишне сближаются друг с другом и нерв выходит из просвета под ненормально острым углом. Возникает тот же самый защемляющий эффект, который наблюдается, когда вы сгибаете под прямым углом шланг для поливки сада.

Давление на нерв может появиться у людей, чей позвоночный канал либо от рождения был слишком узок, либо ста таким с годами из-за разрастания костей позвоночника. Так ил иначе, нервы, проходящие сквозь канал, начинают испытывать недостаток кровоснабжения, в связи с чем пациенту приходится делать частые остановки при ходьбе (характерное состояние по типу 4).

При всех вышеперечисленных состояниях основным хирургическим средством является операция декомпрессии примерно того же типа, что и при защемлении диска. Хирург удаляет часть кости или расширяет просвет для нерва, в зависимости от того, что именно сдавливает нерв, однако диск при этом обычно остается нетронутым. В случае сужения позвоночного канала, как правило, устраняется вся крыша позвонка и внутренние части сустава. Такая декомпрессия очень эффективна в том случае, когда проблема сосредоточена на одном уровне позвоночника. Расширение канала более чем на трех позвонках часто дает разочаровывающие результаты.

Если вы перенесли одну из таких операций костной декомп­рессии, восстановительный период выглядит примерно так же, как и после стандартной дискотомии, хотя обычно все идет медленнее. Поскольку при этой операции приходится вскрывать более значительную часть позвоночника и затрагивать больше мышц, пациент испытывает больше послеоперационных болей.

Замыкание двух или более позвонков выполняется реже, чем операции обычной декомпрессии. Как правило, должно совпасть несколько факторов, чтобы я счел нужным рекомендовать какому-нибудь пациенту операцию замыкания. Прежде чем принять такое решение, я должен быть внутренне убежден в том, что у данного пациента боли типа I или типа 2, с которы­ми нельзя справиться нехирургическими мерами, и что состоя­ние его настолько ухудшилось, что он не способен работать и даже выполнять обычные повседневные действия.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13