АТЕРОСКЛЕРОЗ АОРТЫ КАК НЕЗАВИСИМЫЙ ФАКТОР РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС)
, ,
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Стр. 363-367
Выброс крови левым желудочком (ЛЖ) генерирует пульсовую волну или распространяющуюся волну давления. Артерии эластического типа функционируют как трубопроводы и амортизаторы, продвигая кровь с минимальной потерей давления по направлению к резистивным сосудам и демпфируя значительные колебания артериального давления (АД), вызываемые интермиттирующими сокращениями сердца (4). Система их функционирования описывается закономерностями работы растяжимой эластической камеры (Windkessel) концепцией, выдвинутой O. Frank (1926), а затем глубоко исследованной (5,6). Сокращение ЛЖ приводит к сжатию ложа коронарных сосудов, прекращая перфузию. Поэтому для аккумуляции энергии давления в эластичных аорте, артериях эпикарда в систолу и перфузии миокарда в диастолу необходимы пульсации. (1).
Формирование пульсовой волны начинается в корне аорты (КА), хорошо доступном для визуализации при эхокардиографии (ЭХОКГ). При сомкнутых створках митрального клапана в первую треть периода изгнания КА перемещается в сторону задней стенки ЛЖ и по направлению к верхушке. Таким образом, происходит его растяжение в продольном и поперечном направлениях. В дальнейшем стенки КА под действием эластических сил проталкивают кровь в восходящую аорту и возвращаются в исходное положение (3,7,8). В результате, при ЭХОКГ КА в М-режиме регистрируется два характерных максимума: в период изгнания (систолический пик) и в начале диастолы (диастолический пик). КА часть аорты, наиболее приближенная к бассейну коронарных артерий, которые открываются непосредственно за створками аортального клапана. Таким образом, изменения кинетики КА могут непосредственно отражаться на состоянии коронарного кровотока. Перечисленное выше определило цель исследования: оценить возможное диагностическое значение дин амических показателей кинетики КА у больных гипертонической болезнью (ГБ) и ИБС.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 110 здоровых и больных лиц (мужчин 68, женщин 42), которые были разделены на 3 группы:1-ая группа (контрольная) 31 больной без манифестной сердечно-сосудистой патологии (средний возраст 56 лет); 2-ая группа 37 больных гипертонической болезнью (средний возраст 57 лет);3-я группа 42 больных стенокардией напряжения 2-3 ФК в сочетании с ГБ (средний возраст 59 лет) (р > 0,05).
Диагноз ГБ и ИБС был верифицирован набором стандартных клинических методов исследования. При ЭХОКГ расчитывались показатели, характеризующие глобальную систолическую функцию ЛЖ (конечный систолический размер - КСР, конечный диастолический размер - КДР, ударный объем - УО, фракция выброса - ФВ); диастолическую функцию (скоростные пики трансмитрального кровотока и их соотношение); наличие зон с нарушениями локальной сократимости) и ряд показателей, характеризующих КА (его диаметр в систолу и диастолу ЛЖ, амплитуда колебаний КА за период кардиоцикла и толщина его стенки). Для характеристики амплитудных значений пульсовой волны КА и косвенной оценки его эластичности были разработаны два показателя: коэффициент вариабельности (E) и коэффициент редукции амплитуды пульсовой волны (I). Первый показатель рассчитывался как разность между амплитудой (А) пульсовой волны и диаметром КА (D) в диастолу ЛЖ, отнесенная к амплитуде и выраженная в процентах:
E = (A D) x 100 % / A
Данный коэффициент позволяет учесть амплитудные колебания пульсовой волны (ее вариабельность), в известной мере абстрагируясь от индивидуальных различий среди обследуемых лиц по абсолютным значениям диаметра КА и амплитуды пульсовой волны. Второй показатель рассчитывается как отношение фракции циркулярного укорочения (ФУ) ЛЖ к E.
I = ФУ / E
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Общая характеристика групп по основным эхокардиографическим показателям представлена в табл.1.
Таблица 1
Характеристика групп по основным эхокардиографическим показателям
Показатель 1-ая группа, 2-ая группа, 3-я группа, Достоверность различий, р
1 2 3
КСР (мм)9 : р< 0: p < 0.01
КДР (мм)6 , 3: p < 0.01
УО (мл)1- 2, 3: p < 0.01
ФВ (%)5 1.7 -
ДД (есть-нет7 , 3: р < 0.012- 3 : p < 0.001
D (мм)1 2, 3: p < 0.05
A (мм)1 1 -
Обследованные лица были относительно однородны по величине ФВ и амплитуде пульсовой волны. Средние значения ФВ в 1 и 2-ой группах составляли 59 и 58 %, минимальные 46 и 49 % соответственно. У больных ИБС величина ФВ имела недостоверную тенденцию к снижению (55 %), минимальное ее значение составляло 40%. Средние показатели амплитуды пульсовой волны были идентичными во всех группах (41 мм). Контрольная группа здоровых лиц достоверно отличалась от 2 и 3 группы по средним значениям КДР и КСР ЛЖ, величине УО и диаметру КА. Все перечисленые показатели у них были меньше (р < 0,01). Признаки диастолической дисфункции (ДД) в первой группе не выявлялись. Во 2 группе ДД присутствовала у 25 % больных (1 2: р < 0,001), у больных хроническими коронарными синдромами в 70 % случаев (1,2 3: р < 0,001). Вторая группа достоверно отличалась от третьей по частоте выявления ДД (р < 0,01). Изменения величины КДР, КСР, УО, диаметра КА были недостоверны. При относительно одинаковой величине ФВ во всех группах увеличение УО во 2 и 3 группах не приводило к изменению амплитуды колебаний КА, что могло косвенно свидетельствовать об увеличении жесткости сосудистого каркаса.
Показатели, интегрально отражающие кинетику КА, представлены в табл. 2. Коэффициент вариабельности в контрольной группе составлял 29%; у больных ГБ его значение было ниже (25%); и у больных ИБС среднее его значение составило 17%, что с достоверностью менее 0,01 отличало 3 группу от двух предыдущих. Коэффициент редукции амплитуды пульсовой волны во 2-ой группе был достоверно выше в сравнении с группой контроля (1,24 Ед против 1,12 Ед). У больных ИБС его среднее значение составляло 1,78 Ед.
Таким образом, в отличие от стандартного протокола ультразвукового исследования сердца предложенные показатели позволяли не менее чем на 95% уровне значимости отнести любого пациента выборки (n = 110) к той или иной группе.
Таблица 2
Характеристика групп по дополнительным ЭХОКГ-показателям
Показатель 1-ая группа 2-ая группа 3-я группа Достоверность различий, р
1 2 3
E ( % )1 2, 3:p <0.05; 2 3: p < 0.001
I ( Ед ) 103 1, 3: p < 0.05; 2 3: p < 0.001
Проведенный корреляционный анализ (табл. 3) выявил достоверную связь между коэффициентом вариабельности, коэффициентом редукции амплитуды пульсовой волны с одной стороны, клиническим диагнозом, возрастом и диастолической дисфункцией ЛЖ с другой стороны.
Таблица 3
Корреляционная связь между показателями пульсовой волны,
диастолической дисфункцией ЛЖ, возрастом и диагнозом, p < 0.01
E I ДД Возраст Диагноз
E 1
I -00
ДД - 062 0.55
Возраст - 000 0.70
Диагноз - 070 1.00
Коэффициент вариабельности уменьшался по мере клинической манифестации ИБС и с увеличением возраста больных (его связь с диагнозом и возрастом составляла - 0,77 и -0,72 Ед соответственно). Коэффициент редукции имел сильную положительную связь с диагнозом (0,72) и средней силы корреляцию с возрастом (0,54). Взаимосвязь между анализируемыми показателями и диагнозом характеризовалась линейной регрессионной зависимостью и описывалась простой математической функцией типа y = a + bx. Все исследуемые выборки были однородны по возрасту и показателям глобальной систолической функции ЛЖ. Тем не менее, показатели кинетики КА во 2 и 3-ей группах достоверно отличались от группы больных контроля. Выполненный пошаговый регрессионный анализ показал, что амплитуда пульсовой волны КА обуславливается ФВ ЛЖ (ФУ соответственно), диаметром КА и эластическими свойствами аорты (E, I).
Под влиянием хронического повышения АД эластические артерии становятся жестче, ригиднее, податливость их стенок уменьшается. Возрастает уровень систолического давления, снижается диастолическое давление и изменяется форма пульсовой кривой (5). Хроническая гипертензия потенцирует развитие атеросклероза, что еще более существенно изменяет свойства сосудистой стенки. Известно, что достоверное снижение податливости артерий, определяемое по величине модуля эластичности Юнга и коэффициенту УО/пульсовое давление, выявляется у больных ГБ сравнительно рано (5,9). Тем не менее, не все больные ГБ страдают ИБС. Данное положение хорошо иллюстрируется результатами нашего исследования: в группе больных ГБ показатели кинетики КА достоверно отличались от группы больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией.
Кровоснабжение сердца осуществляется, главным образом, в диастолу. Поэтому для эффективного кровенаполнения коронарных артерий принципиальное значение имеет ретроградный ток крови по градиенту давления. Полученные результаты позволяют сделать предположение, что структурные изменения сосудистой стенки аорты при ГБ и ИБС приводят к существенным нарушениям механизмов формирования пульсовой волны и снижению амплитуды передаточной пульсации от аорты коронарным сосудам в диастолу сердца. Таким образом. наряду с традиционно известными факторами риска ИБС (артериальная гипертензия, гипертрофия, дилатация и ремоделирование ЛЖ вследствие длительного действия постнагрузки) атеросклероз аорты может выступать в качестве независимого фактора риска ИБС.
Литература
1. , , Свистов аспекты регуляции коронарного кровообращения. С-Петербург: ВмедА, 20с.
2 , , Соловьев представления о базальном тонусе сосудов // Кардиология.- 1988.- Т.28, N3. С.123-127.
3. , , и др. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1987. - Т.с.
4. Кушаковский болезнь. С-Петербург: СОТИС, 19с.
5. Савицкий свойства нарушения гемодинамики при гипертонии // Клин. мед. 1948. N9. С.7-11.
6. Физиология человека - М., 1986.- Т.3. Кровь. Кровообращение. Дыхание.- 287 с.
7. Appleton C. P., Katie L. K. The natural history of left ventricular filling abnormalities: assessment by two-dimensional and Doppler echocardiography // EchocardiographyP.
8. Devereux R. B. Methods of recognition and assessment of left ventricular hypertrophy // MediographiaVol.17, 1. - P. 12-19.
9. Lery B. I., Million J.-M. Changes in compliance inphysiological states summary //J. Hypertens.- 1992.- Vol.10 (Suppl.6).-P.569-571.
