ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
Ф. Ф. ХАМИТОВ, Д. А. ЛИСИЦКИЙ
Введение
Мультифокальный атеросклероз, при котором наблюдается сочетанное поражение нескольких сосудистых бассейнов, требующих хирургической коррекции - явление достаточно распространенное и по частоте достигает 25-90% (De Bakey M. E. et al., 1964; Crawford E. S. et al., 1981; Hertzer N. R. et al., 1984; с соавт., 1988; с соавт., 1992; , , 1995).
Среди сосудистых хирургов до сих пор нет стандартного подхода к тактическим вопросам в хирургической коррекции мультифокальных сосудистых поражений. За последние два десятилетия в литературе достаточно внимания уделено различным комбинациям сочетанных поражений анатомо-функциональных сосудистых регионов: коронарного и брахиоцефального (Barnes R. W. et al., 1981; Hertzer N. R. et al., 1983; Newman D. C. et al., 1987; , 1996); коронарного и брюшной аорты с бассейном нижних конечностей (Mohr F. W. et. al., 1995; , 2000); коронарного и ренального (, 1994); брахиоцефального и бассейна нижних конечностей ( с соавт., 1988; с соавт., 1998; , , 2005), коронарного, брахиоцефального и брюшной аорты с бассейном нижних конечностей (, 1997) с освещением ряда вышеотмеченных аспектов.
Современные взгляды на тактику хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением аортоподвздошных сегментов и сонных артерий основываются на уже укоренившихся представлениях об их приоритетности. Так, устранение критических, эмбологенноопасных и, особенно, симптомных стенозов сонных артерий, обычно рассматривается как первостепенная задача, в связи с возможным периоперационным инсультом при вмешательстве на аорте. Риск одномоментных реконструкций нескольких артериальных бассейнов многими авторами обсуждается с позиций большей хирургической травмы, длительности общей анестезии и кровопотери у больных с сопутствующими заболеваниями. Утвердившийся в литературе «вынужденный» подход к одномоментным операциям объясняет достаточно высокую 30-дневную послеоперациоционную летальность за счет выраженной травматизации, превышающую аналогичный показатель при этапной тактике. Это обстоятельство оказывает сдерживающее влияние на широкое внедрение одноэтапных вмешательств. Как следствие, летальность, даже в клиниках с наибольшим опытом, достигает 12%, поэтому в большинстве ведущих сосудистых центров предпочтение отдают поэтапным оперативным вмешательствам. Оперативное лечение больных с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и ее ветвей в два этапа имеет свои отрицательные моменты, такие как высокая экономическая стоимость, повышенный операционный риск, отрицательное воздействие на больного последующих повторных наркозов, увеличение частоты послеоперационных осложнений, моральное состояние больного. Трудность восстановительных операций при окклюзионных поражениях брюшной аорты связана не только со сложностью анатомических взаимоотношений в зоне реконструкции, но и с высоким пережатием брюшной аорты (при высокой окклюзии) и обязательной трансаортальной тромбэндартерэктомией из интер - и супраренального ее сегментов. Выполнение этих приемов связано с риском фрагментации тромба и интраоперационной эмболией почечных и висцеральных артерий, опасностью нарушения функции почек и ишемическими повреждениями органов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.
В отношении хирургической операции, уже хорошо отработанной в техническом аспекте, какой является аортобедренное шунтирование (АББШ), нам представляется перспективным его вариант из минилапаротомного (МлД) или миниретроперитонеального (МрпД) доступов. В последнее время миниинвазивные вмешательства применяются практически во всех областях хирургии.
В связи с этим, проблема хирургической тактики при мультифокальных поражениях приобретает новую актуальность. На сегодняшний день нет единого мнения о показаниях и возможностях одноврменных реконструкций сонных и артерий нижних конечностей.
Применение мини-доступа при АББШ позволяет существенно снизить травматичность операции, чему подтверждением является ранняя активизация больных, быстрое восстановление моторной функции кишечника, отсутствие необходимости применения наркотических аналгетиков и коррекции водно-электролитных нарушений, снижение легочных и гастроинтестинальных осложнений. Очевидная тенденция к сокращению кровопотери при МлД ведет к практически полному отказу от гемотрансфузий, что само по себе является важным фактором «хирургической травмы».
Материал и методы
Нами представлен опыт клинического изучения 315 пациентов с окклюзирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей, лечившихся в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ № 81 города Москвы за период ноября 2000 по декабрь 2006 года. Всем пациентам были выполнены реконструктивные операции на указанных бассейнах в один или несколько этапов. За это время выполнено 451 операции по поводу окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. По поводу сочетанного поражения брахиоцефальных артерий и синдром Лериша было пролечено 198 больных (127 одномоментно и 71 поэтапно). По поводу сочетанного поражения брахиоцефальных артерий и аневризмы брюшного отдела аорты было пролечено 117 больных (52 одномоментно и 65 поэтапно).
Показанием к каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) считали выраженные (более 70%) асимптомные или симптомные стенозы сонных артерий, а в случаях умеренных стенозов (60-70%) учитывался эмбологенный характер атеросклеротической бляшки по ультразвуковым данным. Показанием к АББШ считалось наличие стенозов или окклюзии артерий аорто-бедренной зоны с клиническими проявлениями хронической ишемии II Б—IV степени (по классификации Фонтена-Покровского). Всем больным выполнялось комплексное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование («Vivid-З», «Logic-500» фирмы «General Electric», USA) и допплерография («Ангиодин 2М» НПФ «БИОСС») по стандартным методикам.
Оценка состояния коронарного русла (коронарный резерв) проводилась по результатам стресс-эхокардиографии (в качестве нагрузочной пробы использовалась чреспищеводная электрокардиостимуляция). Низким коронарным резервом считали появление зон гипокинезии миокарда или смещение сегмента SТ ниже изолинии более чем на 2 мм при частоте электрокардиостимуляции (ЭКС) ниже 120 в мин. Средним коронарным резервом считали появление вышеуказанных изменений при частоте ЭКС от 120 до 140 в мин. Высокий коронарный резерв сердца определяли, как отсутствие дополнительных зон гипокинезии миокарда и ишемических изменений электрокардиограммы при частоте ЭКС более 140 в мин.
В соответствии с тяжестью сопутствующей ИБС было 59 с низким коронарным резервом, 93 больных со средним коронарным резервом и 163 больных с высоким коронарным резервом.
Каротидная пластика проводилась с использованием головной оптики (х4,5). С целью защиты головного мозга от ишемического повреждения применялась умеренная управляемая гипертензия и по показаниям (в 42 случаях) временный шунт («Pruitt-Inahara»). Способом пластики сонной артерии в 19% случаях был первичный шов, в 23,8% случае — пластика синтетической заплатой «Соге-Тех» (США), и в большинстве случаев (33,7%) применялась эверсионная каротидная эндартерэктомия. В случае протезирования ВСА или ОСА применялся эксплантат «Соге-Тех» диаметром 6 мм. Реконструкция позвоночной артерии выполнена у 3,5%, протезирование брахиоцефального ствола у 3,2% и сонной — подключичное шунтирование у 2,5% больных.
АББШ в 214 случаях выполнялось из мини-доступа (МД) с использованием набора «мини-ассистент». В 202 наблюдениях АББШ было выполнено посредством минилапаротомии (МлД), а в 12 - через миниретроперитонеальный доступ (МрпД). 137 больным АББШ выполнялось стандартным лапаротомным доступом.
В группе больных с низким и средним коронарным резервом выполнялись этапные вмешательства, в то время как у больных с высоким коронарным резервом выполнялись преимущественно одномоментные операции.
Принципиальных различий в методах анестезии во время одномоментных и многоэтапных операций не было.
Результаты
Анализ ближайших результатов хирургического лечения осуществляли на основании периоперационной летальности и общих осложнений. Проведена оценка риска хирургических вмешательств в зависимости от хирургической тактики, методики операции и исходного кардиального статуса.
Периоперационная летальность у больных, перенесших одномоментно операции на брахиоцефальных артериях и брюшном отделе аорты с применением мини-доступа, составила 0,6%; у больных, перенесших поэтапно аналогичные операции традиционным способом составила 0,9% и относительно высокая летальность была у больных, оперированных одномоментно на вышеуказанных бассейнах из полной лапаротомии и составила 3,7%.
Из осложнений ближайшего послеоперационного периода достоверно отмечались уменьшения кардиальных, легочных и гастроинтестинальных нарушений у больных оперированных из мини-доступа по сравнению с традиционным способом.
«Технических» осложнений АББШ в виде тромбозов бранши, кровотечений из анастомозов не наблюдалось. Нами была отмечена более ранняя активизация и начало перорального питания у больных после АББШ из мини-доступа, в среднем на 1-2 суток.
Койко-день в среднем у больных оперированных одномоментно с применением мини-доступа составил 14 дней, при поэтапной тактике - 21 койко-день.
Заключение
Таким образом, выполнение одномоментных операций на брахиоцефальных артериях и брюшном отделе аорты с применением мини-доступа поставило на качественно новый уровень решение такой трудной проблемы как лечение больных с мультифокальным атеросклерозом. Применение мини-доступа при АББШ, на наш взгляд, позволило существенно снизить травматичность операции, чему подтверждением является ранняя активизация больных, быстрое восстановление моторной функции кишечника, отсутствие необходимости применения наркотических аналгетиков и коррекции водно-электролитных нарушений и в результате получить хорошие результаты сопоставимые с традиционным поэтапным способом лечения данной тяжелой категории больных.
Нами не выявлено особенностей МД при АББШ, влекущих за собой или являющихся потенциально неблагоприятными в отношении технических дефектов при формировании проксимального анастомоза, проведении браншей бифуркационного протеза на бедренные раны.
Таким образом, выполнение одномоментных операций у больных с мультифокальным атеросклерозом практически исключает вероятность выполнения повторных операций на различных сосудистых бассейнах, которые в свою очередь являются высоким риском для данной тяжелой категории больных. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что на наш взгляд, широкое внедрение миниинвазивных технологий позволит успешно выполнять симультанные операции у тяжелой категории пациентов пожилого возраста с мультифокальным атеросклеросклерозом и сделает их более доступными и безопасными для больного.
