Hur behandlas avancerad hallux rigidus och vilka är fördelarna och nackdelarna med olika kirurgiska tekniker?

Vid avancerad hallux rigidus uppnås smärtlindring genom att avlägsna den degenererade broskvävnaden, vilket ofta kräver att man går ner till subkondralt ben och därmed uppoffrar ledens rörlighet. Ytorna kan formas så att de kompletterar varandra, antingen med plana eller koniska anpassningar mellan metatarsal- och falangbenen. Fusion av leden (artrodes) ger en benuppväxt mellan de ledande benen och har rapporterade läkningsfrekvenser mellan 53 % och 100 %, beroende på fixationsteknik och den underliggande patologin.

Långtidsstudier visar att fusion av första MTP-leden med transartikulär skruv och dorsal platta ger över 90 % läkning med minimal andel smärtfria icke-läkningar som inte kräver ytterligare kirurgi. Artrodes är särskilt lämpligt för yngre eller mer aktiva patienter med höga krav på fotens funktion, och används ofta som sista utväg vid återkommande besvär eller misslyckade rörelsesparande ingrepp. Optimal position för fusion är ungefär 10°–15° dorsalflexion och 10°–15° valgus.

Flera olika fixationsmetoder finns för att uppnå stabil fusion. Moderna plattor har förbättrat stabilitet och läkningsresultat, men kräver en relativt stor dorsal incison, vilket kan öka risken för komplikationer. Plattorna kan dessutom upplevas som skrymmande och ge symtom vid belastning samt slitas med tiden. Artroskopisk fusion, som är mindre invasiv, medför mindre svullnad, smärta och färre komplikationer. Denna metod har möjliggjorts tack vare utvecklingen av minimalt invasiva tekniker och instrument.

Fixationen vid artroskopisk fusion kan ske med en korsande kompressionsskruv. Studier visar att traditionella kompressionsskruvar inte alltid engagerar kortikalt ben optimalt beroende på kirurgens teknik, medan helt gängade, huvudlösa skruvar kan ge ökad stabilitet genom att trådarna fäster i flera benlager. Detta möjliggör ofta tidigare belastning, speciellt om det subkondrala benplattan bevaras. I en kadaverstudie visade kombinationen av låsande platta och skruv högre styvhet än enbart skruv, även om belastningstoleransen var likvärdig.

Resektions- och interpositionsartroplastik är alternativ som används framför allt för äldre eller mindre krävande patienter. En enkel resektion av basen på första falangen, en teknik som beskrivits redan 1904, syftar till att avlasta leden och återställa rörelseomfånget utan att ersätta ledytorna med implantat. Komplikationer inkluderar instabilitet, cock-up-deformitet och överbelastning av framfoten. När resektionen kombineras med införande av biologisk spacer, exempelvis kapselautograft eller meniskallograft, kallas det interpositionsartroplastik. Detta minskar benförlust och bibehåller ledens längd och stabilitet samtidigt som rörelseförmågan förbättras.

Trots den tekniska utvecklingen kvarstår hallux rigidus som en komplex sjukdom där optimal behandling fortfarande inte är entydigt definierad. Framför allt bör nya kirurgiska tekniker sträva efter att bevara ledens rörlighet och funktion, särskilt hos yngre och aktiva patienter. Vid val av behandling är det också viktigt att förstå de biomekaniska konsekvenserna för fotens funktion och hur olika kirurgiska ingrepp påverkar belastningsfördelningen i framfoten.

Det är centralt att förstå att smärtlindring och funktion inte alltid går hand i hand; vissa tekniker, som artrodes, ger effektiv smärtlindring men till priset av rörlighetsförlust. Andra tekniker kan bevara rörlighet men med risk för återkommande besvär. Patientens aktivitetsnivå, ålder och önskemål måste därför vägas in vid val av behandling. Vidare är biomekaniska faktorer som fotens alignment och plantar fascia-spänning viktiga att beakta eftersom de kan påverka både sjukdomsförloppet och resultatet av kirurgiska ingrepp.

En djupare insikt i ledens mekanik, samt kontinuerliga förbättringar av fixationsmetoder och minimalt invasiva tekniker, förväntas leda till bättre långtidssvar och färre komplikationer. Samtidigt måste kirurgiska metoder balansera invasivitet och stabilitet mot patientens individuella behov och förväntningar.

Hur påverkar anatomi och fotbiomekanik utvecklingen av mindre tådeformiteter?

De mindre tårna på människofoten, från andra till femte tån, består av tre falanger, med undantag av femte tån som i 15% av fallen har endast två falanger. Dessa tår är beroende av ett intrikat system av muskler, ligament och brosk för att säkerställa korrekt funktion och stabilitet. Trots deras komplexa anatomi och avgörande roll för gångens biomekanik, tenderar deformiteter i dessa tår att underskattas av ortopediska kirurger, vilket ofta leder till otillfredsställande behandlingsmetoder och kirurgiska lösningar.

Mindre tådeformiteter utvecklas ofta på grund av externa faktorer, där det mest påtagliga är typ av fotbeklädnad. Den felaktiga användningen av fotbeklädnad kan leda till ett förändrat fotbeteende som inte bara orsakar smärta och obehag, utan även långsiktiga förändringar i fotens struktur. Historiskt sett, när den mänskliga arten utvecklades och övergick till bipedalism för omkring tre till fyra miljoner år sedan, började tårna genomgå en rad anatomiska förändringar. Detta inkluderade en ökad dorsalflexion i metatarsophalangealleden (MP-led), samt förändringar i den anatomiska strukturen för fotens plantarplatta.

Biomekanikens störning, ofta orsakad av dåliga fotvanor och användning av otillräckliga skor, leder till svagare gastrosoleus- och posterior tibialmuskler. Detta minskar aktiveringen av den viktiga "windlassmekanismen", som är avgörande för ett normalt gångmönster. Det är denna mekanism som hjälper till att lyfta fotens häl och tillåta ett korrekt "toe-off", en rörelse som är central för att vi ska kunna gå effektivt. Bristen på korrekt muskelaktivering leder inte bara till mekaniska problem, utan gör även att foten blir mer benägen att utveckla deformiteter som hammartår, klotår och andra strukturella förändringar.

Deformiteter i de mindre tårna påverkas också av den komplexa balansen mellan fotens extrinsiska och intrinsiska muskler. De extrinsiska musklerna, som sträcker sig från underbenet och fäster på tårnas proximala falanger, arbetar tillsammans med de intrinsiska musklerna, som har sina ursprung i foten, för att skapa en balanserad rörelse och stabilisering. Exempel på dessa muskler är Extensor Digitorum Longus (EDL), som sträcker sig från underbenet och har en viktig roll i att förlänga tårna, och Flexor Digitorum Longus (FDL), som hjälper till att böja tårna. Dessa muskler är inblandade i att hålla tårna funktionella under gång, men vid långvarig felbelastning kan de orsaka problem som leder till deformiteter.

För att förstå mekanismerna bakom tårdeformiteter är det också nödvändigt att ta hänsyn till fotens statiska stabilisatorer, såsom plantarplattan och kollateralligamenten. Plantarplattan, som är en fibrocartilaginös struktur, fungerar som den primära stabilisatorn för MP-leden. Den ger en stark förankring mellan fotens metatarsalben och de proximala falangerna i tårna. En försvagning av denna struktur eller en skada kan leda till instabilitet i foten och potentiellt skapa förutsättningar för tårdeformiteter. Kollateralligamenten, både på den laterala och mediala sidan av tårna, bidrar också till stabiliteten i de små lederna i tårna, och deras försvagning kan leda till problem som exempelvis förskjutning eller överdriven rörelse i MP-lederna.

För många patienter är det svårt att förstå de långsiktiga effekterna av dessa förändringar i foten. Många tror att problem med mindre tår endast handlar om kosmetiska eller ytliga förändringar, men dessa deformiteter kan påverka gångmönster, balans och till och med orsaka smärta som sträcker sig upp genom hela benet. Det är viktigt att patienter är medvetna om att tidig behandling och korrekt användning av skodon kan hjälpa till att förhindra utvecklingen av dessa problem, samtidigt som kirurgiska ingrepp, som minimalt invasiv kirurgi (MIS), erbjuder effektiva lösningar för att behandla mer avancerade fall.

Slutligen är det också viktigt att förstå hur fotens biomekanik kan förbättras genom specifika övningar och stärka de muskler som hjälper till att stabilisera foten. Genom att fokusera på att förbättra fotens styrka och rörlighet kan man minska risken för framtida problem och bibehålla en normal fotfunktion under lång tid.

Vad är orsakerna till och mekanismerna bakom deformiteter i de mindre tårna?

De fläktformade ligamenten, tillsammans med plantarplattan, är de främsta stabilisatorerna för MP-leden (metatarsofalangealleden) [8]. Dessa ligament och strukturer spelar en avgörande roll för att bibehålla tårnas funktion och stabilitet under gång och andra fysiska aktiviteter. När det gäller patologin bakom deformiteter i de mindre tårna, kan utvecklingen vara långsam och ske gradvis. Även om de ofta orsakas av trauma, kan de också vara ett resultat av mekaniska eller inflammatoriska processer såsom hallux valgus, systemiska inflammatoriska sjukdomar, diabetes, neuromuskulära störningar, avancerad ålder eller dåligt anpassat fotbeklädnad [10].

Under fasen där foten lyfts från marken (toe-off), kan framfoten uppleva en belastning som överstiger 120% av kroppsvikten. Detta predisponerar för skador på den tvärgående plantarplattan vid MP-leden. Vissa forskare menar att dessa skador på plantarplattan är de första stegen i utvecklingen av deformiteter i de mindre tårna. De största sagittala deformiteterna hos vuxna består av hammartår, klotår och mallet-tår, medan de axiala deformiteterna inkluderar överkorsade tår.

Positionen för den proximala falangen i MP-leden beror på den kraftfulla verkan från den extensora muskeln (EDL) genom extensorhöljet. Motståndet kommer från de inre musklerna, såsom FDB (flexor digitorum brevis), interosseösa muskler och lumbrikalmuskler, samt de statiska stabilisatorerna som bildas av de kollaterala ligamenten i plantarplattan och plantar aponeurosen. Den distala och mellersta falangens position påverkas av musklerna FDL (flexor digitorum longus) och FDB, som motverkas av de inre extensorerna (EDB). Om obalans uppstår mellan dessa muskler kan olika typer av deformiteter uppstå.

En av de viktigaste faktorerna i utvecklingen av deformiteter i de mindre tårna är en långvarig hyperextension av den proximala falangen under gång, vilket gradvis försvagar de statiska plantarstrukturerna tills de blir ineffektiva, vilket leder till att den proximala falangen hålls i en onormal position i dorsal flexion. Överbelastning av metatarsalerna, till följd av tillstånd som hallux valgus, pes cavus eller plattfot, kan också orsaka långsamt progressiva och degenerativa skador på plantarplattans strukturer, vilket ytterligare förvärrar problemet.

De flexoriska musklerna i tårna, både de långa och korta, är ansvariga för att böja den proximala interfalangiala (PIP) leden. När extensormuskeln (EDL) förlorar sitt tenodeseffekt på dorsalsidan av PIP-leden, leder detta till att båda senbanden förskjuts lateralt, vilket bidrar till att den mellersta falangen hamnar i flexionsläge. När den proximala falangen sträcks ut, flyttas de inre flexormusklerna (interosseösa och lumbrikaler) dorsal om rotationscentrum för metatarsalhuvudet, vilket förvärrar den redan befintliga extensionen i MP-leden. Detta förklarar varför dessa deformiteter huvudsakligen inträffar i sagittalplanet.

När obalansen mellan de extrinsiska och intrinsiska musklerna kombineras med en skada på plantarplattan, kan en samtidig subluxation i MP-leden och axiala planförskjutningar uppträda. Funktionellt är plantarplattan viktig för att motstå den dorsala förskjutningen av den proximala falangen under gång. Den höga funktionella belastningen på plantarstrukturerna kan i slutändan leda till dorsal subluxation av MP-leden. När skador på plantarplattan förvärras, leder obalansen mellan statiska och dynamiska stabilisatorer till en medial förskjutning av tån, vilket kan orsaka en överkorsad tå (supradukterad tå). Ford et al. [20] påpekade att den dorsala instabiliteten i MP-leden ökar med 74% när plantarplattan skadas.

För diagnos av tårdeformiteter är det viktigt att notera att dessa kan vara medfödda eller förvärvade. Medfödda deformiteter är mycket sällsynta (1–5% av fallen) och de förvärvade kan ha olika orsaker: reumatoid artrit, iatrogena faktorer (orsakade av medicinsk behandling), trauma eller neurologiska tillstånd. Deformiteter i de mindre tårna beskrivs ofta med olika namn, såsom hammartå, klotå, mallet-tå, supradukterad tå, infradukterad tå, samt rigida eller flexibla former. Det är viktigt att notera att ingen av dessa benämningar beskriver hela deformiteten, utan de syftar endast på specifika aspekter av den.

För att korrekt bedöma en tårdeformitet kan man genom observation och kvantifiering i både sagittala och axiala plan, utan behov av ytterligare undersökningar, göra en diagnos. Den franska fot- och fotledskirurgsföreningens klassificering av tårdeformiteter, som validerats genom flera studier, gör det möjligt att fastställa om deformiteten är flexibel eller rigida, och hjälper till att välja rätt behandlingsmetod baserat på typen av deformitet.

Vid behov av kompletterande undersökningar är röntgenbilder i viktbärande AP- och laterala vyer ofta tillräckliga för att ställa diagnos och för att bedöma utvecklingen efter en eventuell operation. Om misstanke om en skada på plantarplattan finns, rekommenderas ytterligare diagnostiska åtgärder för att fastställa omfattningen av skadan.

Vad är viktigt att förstå vid arthrodes av talonavikulär och kalkaneokuboid led?

Medial skruvar är en av de viktigaste faktorerna som är kopplade till fördröjda eller uteblivna fusioner. För att minska denna mikromobilitet har ytterligare ingrepp som involverar bakfoten, som artrodes i angränsande leder och osteotomier, beskrivits, men dessa ökar avsevärt kirurgins morbiditet. Malik och medarbetare har visat att en av de viktigaste punkterna vid talonavikulär artrodes är att upprätthålla en omfattande och styv fixation, samtidigt som man undviker skador på de underliggande lederna, särskilt navikulocuneiformled. I en studie med kadaver visade författaren att en kalkaneal osteotomi minskar mikromobiliteten vid isolerad talonavikulär artrodes. Enligt studien minskar medialiserad kalkaneal osteotomi markreaktionskraften medialt med 57 till 91 %, och rekommenderas som ett tillägg i fall med hög risk för icke-läkning, såsom hos rökare, överviktiga och diabetiker. Resnick, även i en studie med kadaver, visade att kombinationen av trippelartrodes med medialiserad kalkaneal osteotomi minskar stressen på deltoidligamentet med 56 % jämfört med lateral tuberositetsskydd.

Som nämnts tidigare är en av de faktorer som är förknippade med risken för talonavikulär icke-läkning den sparsamma fixeringen i den laterala ledregionen. Retrograd fixering med en lateral perkutant skruv rekommenderas av vissa författare. I en studie med kadaver visade Lee och kollegor att lateral perkutant talonavikulär fixering var förknippad med nervskada i 30 % av fallen och skador på tibialis anterior och extensor hallucis longus i 20 respektive 30 % av fallen. Andra komplikationer som beskrivits vid talonavikulär artrodes är felhelning och progressiv artros i angränsande leder, vilket förekommer i upp till 10 % av fallen.

Postoperativ immobilisering innebär att benet immobiliseras med ett väl vadderat stödskena och patienten bör hålla foten höjd. Trombosprofylax rekommenderas för utvalda patienter, och risker och fördelar med att använda antikoagulantia bör alltid beaktas individuellt. Vid användning rekommenderas det vanligtvis under hela immobiliseringsperioden och/eller icke-viktbärande period. Den första ombytet av bandage sker 10 dagar postoperativt, och när operationssåret visar goda tecken på läkning, appliceras ett gips och viktbärande tillåts enligt vad som tolereras. För patienter med hög risk för icke-läkning, såsom diabetiker och rökare, bör icke-viktbärande period förlängas. Gipsavtagning sker vanligen efter 8 till 12 veckor, när ledens fusion bekräftats, vanligtvis med hjälp av CT-skanning.

En alternativ metod för att hantera den postoperativa perioden är att inte tillåta viktbärande under 2 månader tills benläkning kan bekräftas med CT-skanning. Under dessa 2 månader kan en avtagbar stövel användas.

När vi diskuterar kalkaneokuboidartros är det viktigt att förstå att denna led utgör den laterala kolonnen av foten. En isolerad artrodes av denna led är ovanlig och sker oftast som en del av andra ingrepp i foten. Kalkaneokuboidleden är en synovial led som är stabil genom både kapsel och ligament, både dorsal och plantar, samt det bifurkata ligamentet. Tillsammans med talonavikulärleden bildar den Choparts led. Denna led spelar en grundläggande roll i fotens rörelser under gång, särskilt i fotens anpassning till marken under stötfasen.

Vid isolerad kalkaneokuboidartrodes rapporteras det att denna åtgärd har den minsta effekten på fotens biomekanik jämfört med andra leder. Astion och medarbetare fann att talonavikulär artrodes blockerar cirka 98 % av inversions- och eversionsrörelserna i bakfoten, medan blockering av kalkaneokuboidleden minskar dessa rörelser med 33 %. Enligt resultaten verkar talonavikulär blockad ha en betydande effekt på kalkaneokuboidrörelsen, men den omvända effekten är mindre märkbar.

De vanligaste indikationerna för kalkaneokuboidartrodes är frakturer som leder till framtida artros, neurologiska sjukdomar med förlust av senfunktion samt korrektion av deformiteter orsakade av medfödda sjukdomar som medfött klumpfot eller progressiv kollapsande fotdeformitet. Enligt Evans beskrivs kalkaneokuboidartrodes som en del av behandlingen för medfött klumpfot, särskilt vid återkommande deformiteter efter misslyckad initial behandling. Trots att denna metod inte är rutinmässigt använd idag, verkar långsiktiga resultat vara acceptabla vid behandling av sådana komplikationer.

För kalkaneokuboidartrodes används vanligtvis en dorsal-lateral kirurgisk åtkomst, som centreras på kalkaneus och cuboidbenet. Om subtalarartrodes också är planerad kan den kirurgiska åtkomsten utvidgas för att exponera båda lederna genom samma snitt. Fixeringen kan göras med hjälp av en eller två snedställda skruvar, som antingen går från kalkaneus till cuboid eller vice versa. En axial skruv ger enligt vissa anatomiska studier bättre fixation än en snedställd skruv.

För att korrigera progressiv kollapsande fotdeformitet kan kalkaneokuboidartrodes utföras i kombination med förlängning av den laterala kolonnen, vilket kan innebära bentransplantation för att uppnå en större korrigering av deformiteten. Studien av Deland et al. visade att denna teknik bevarar en betydande rörelsekapacitet i talonavikulärleden (48 %) och subtalarleden (70 %), vilket gör det möjligt att upprätthålla fotens biomekanik även efter ingreppet.

Hur är uppbyggnaden av hälsenan kopplad till dess funktion och skador?

Hälsenan bildas av sammansmältningen av gastrocnemius- och soleusmusklerna, där soleus ligger djupare och utgår från den bakre delen av övre tibia. Senan fäster på bakre ytan av hälbenet, distalt om den postero-superiora tuberositas calcanei. Till skillnad från andra senor är hälsenan inte omsluten av en äkta synovialhinna, utan av en paratenon, som består av ett enda cellager. Paratenonen är rikligt vaskulariserad och ansvarar för senans blodförsörjning via en serie tvärgående kärl, så kallade vincula, som förgrenar sig in i senan. Ytterligare blodkällor kommer från kärl vid muskel-sen- och ben-sen-övergångarna.

En frisk sena har en glänsande vit och fibrös-elastisk struktur. Runt 12–15 cm proximalt om insertionen börjar senan att rotera, och denna rotation blir mer uttalad i de nedersta 5–6 cm. Senan spiralar ungefär 90 grader, där de mediala fibrerna vrider sig bakåt och de bakre fibrerna vrider sig lateralt. Genom angiografiska injektionstekniker har man identifierat en hypovaskulär zon 2–7 cm proximalt om senans infästning, vilket kan förklara senans sårbarhet för degenerativa förändringar i detta område.

Senans cellkomponenter består till 90–95 % av tenoblaster och tenocyter, medan resterande 5–10 % utgörs av fibrokondrocyter, synovialceller från senhinnan samt endotelceller och glatta muskelceller. Kollagen typ I utgör 65–80 % av senans torra massa och elastin cirka 2 %. Tenocyter och tenoblaster ligger mellan kollagenfibrerna längs senans långaxel.

Hälsenan är innerverad från tre huvudsakliga källor: kutana nervstammar, muskulära nervstammar och peritendinösa nervstammar. Nervfibrer korsar och går in i endotenonsepta vid muskel-senant-junctionen och tränger in i epitenon från plexa i paratenonen. Majoriteten av nervfibrerna går dock inte in i senans huvudmassa utan slutar som nervändar på dess yta. Myeliniserade nervändar fungerar som specialiserade mekanoreceptorer som registrerar förändringar i tryck och spänning, medan omyeliniserade nervändar fungerar som nociceptorer, det vill säga smärtreceptorer. Både sympatiska och parasympatiska nervfibrer har identifierats i senor, där autonoma peptider som neuropeptid Y och vasoaktivt intestinalpeptid reglerar vasoreaktivitet.

Senans huvudfunktion är att överföra kraft från muskler till ben, men den fungerar även som en buffert genom att absorbera externa krafter för att begränsa muskelskador. Denna funktion kräver mekanisk styrka, flexibilitet och elasticitet. Kollagenfibrerna deformeras och svarar linjärt på ökande belastning upp till en viss gräns. Konfigurationen av fibrerna förloras initialt när sträckningen överstiger cirka 2 %, men kan återfå sin form om belastningen hålls under denna nivå.

Det är viktigt att förstå att den komplexa anatomiska och fysiologiska uppbyggnaden av hälsenan påverkar både dess funktion och dess sårbarhet för överbelastningsskador och degenerativa förändringar. Den hypovaskulära zonen, den spirala fibrillära strukturen och senans innervation spelar alla en central roll i uppkomsten av tendinopatier och dess behandling. Behandlingsmetoder måste därför anpassas med hänsyn till denna komplexitet för att säkerställa både smärtlindring och återställande av senans funktion.

Förutom den rena anatomiska och fysiologiska förståelsen är det också av betydelse att erkänna senans biologiska återhämtningsförmåga och de biomekaniska krav den utsätts för. Träning och rehabilitering måste därför optimeras för att stärka senan utan att överbelasta dess begränsade kärlförsörjning och för att stimulera läkningsprocesser på cellnivå. Smärtmekanismer kopplade till senans innervation kräver också uppmärksamhet för att effektivt kunna lindra symptom och förbättra patientens livskvalitet.