Wzór wniosku dla osób fizycznych wpisanych do rejestru akcjonariuszy PJSC "Aeroflot" o nabycie akcji w ramach prawa pierwszeństwa

Zalecany formularz wniosku dla osób fizycznych zarejestrowanych w rejestrze akcjonariuszy PJSC „Aeroflot”

WNIOSEK
O NABYCIE AKCJI ZWYKŁYCH PJSC „AEROFLOT” DODATKOWEGO EMISJI W RAMACH REALIZACJI PRAWA PIERWSZEŃSTWA
(numer rejestracyjny dodatkowej emisji akcji 1-01-00010-A z dnia 04.07.2022)

Wnioskodawca ponosi odpowiedzialność za prawdziwość informacji podanych w niniejszym wniosku oraz ich zgodność z danymi w rejestrze akcjonariuszy PJSC „Aeroflot”
Nazwisko, imię, patronim (jeśli dotyczy) akcjonariusza - osoby fizycznej, która ma prawo pierwokupu oferowanych akcji:

Adres zamieszkania (adres siedziby) osoby, która ma prawo pierwokupu oferowanych akcji:

Dane paszportowe:
Numer serii paszportu:

Numer paszportu:

Data wydania paszportu:

Organ wydający paszport:

Numer identyfikacji podatkowej osoby, która ma prawo pierwokupu oferowanych akcji:

Numer konta osobistego w rejestrze właścicieli akcji imiennych PJSC „Aeroflot” do przelania nabywanych akcji:

Liczba nabywanych akcji:
_________________ szt.
Dane bankowe wnioskodawcy, na które mogą być zwrócone środki pieniężne:
Właściciel konta:

Numer konta wnioskodawcy:

Pełna nazwa instytucji kredytowej:

Skrócona nazwa instytucji kredytowej:

Adres instytucji kredytowej:

NIP/KPP:

Kod BIK:

Numer rachunku korespondencyjnego:

Dane kontaktowe wnioskodawcy (adres pocztowy, numer telefonu z kierunkowym, adres e-mail):

WYPEŁNIA SIĘ W PRZYPADKU PODPISANIA WNIOSKU PRZEZ PEŁNOMOCNEGO PRZEDSTAWICIELA
(z dołączeniem oryginału lub poświadczonej notarialnie kopii odpowiednio sporządzonego pełnomocnictwa lub innego dokumentu potwierdzającego pełnomocnictwa przedstawiciela)
Imię, nazwisko / Pełna nazwa firmy przedstawiciela wnioskodawcy: ________________________________________________________________________________________________
Działa na podstawie (nazwa i dane dokumentu upoważniającego):__________________________

Dane przedstawiciela (dane paszportowe, dane o rejestracji państwowej):

Podpis wnioskodawcy (lub upoważnionej przez niego osoby):

______________________________ __________________________ (_________________________________________)
                         (stanowisko)                             (podpis)                                                                (Imię i nazwisko)
Data podpisania wniosku: „____” _______________2022 r.