Hoe kan de verwijdering van knieprotheses veilig en effectief worden uitgevoerd bij revisie-operaties?

De verwijdering van knieprothesen bij revisieoperaties vereist een uiterst nauwgezette en technisch complexe aanpak om schade aan het bot en omliggende weefsels te minimaliseren. Vooral bij de mediale zijde van de tibia moet men ligamentaire letsels voorkomen door de proximale tibia voorzichtig naar voren te subluxeren, terwijl een Hohmann-retractor aan de achterzijde wordt geplaatst en extern wordt gekeerd. Deze methode voorkomt letsel aan zachte weefsels en beschermt de posterolaterale hoek van het femur tegen beschadiging wanneer de tibiale component uit zijn cementbed wordt gedrukt. Een cruciale voorzorg is om geen onnodige druk uit te oefenen op de retractoren, omdat deze het distale femur kunnen pletten, met name bij een slechte botkwaliteit.

Het losmaken van de posterieure condylen vereist speciale zorg, omdat hier het contact tussen cement en bot zorgvuldig verbroken moet worden met behulp van geschikte instrumenten zoals osteotomen en kleine oscillerende zaagjes. Het doel is om de implantaat-botverbinding te onderbreken zonder het bot te beschadigen. Zodra het implantaat zich losmaakt van het cement en lichtjes wordt opgeheven, kunnen punches worden ingezet om het implantaat te verwijderen. Om impingement posterior te voorkomen, dient de knie sterk gebogen te worden, zodat de tibia goed toegankelijk is.

Bij lange stengels van monobloc-componenten kan het gebruik van extractie-instrumenten met slaphamers noodzakelijk zijn om axiale extractiekrachten toe te passen. Deze kunnen ook bij femorale componenten gebruikt worden, wat de kracht van de verwijdering aanzienlijk vergroot. De verwijdering van patella-implantaten is afhankelijk van factoren zoals het behoud van bot, de vorm van het implantaat en de mate van infectie. In het geval van late infecties is verwijdering altijd noodzakelijk en vereist dit flexibele osteotomen en kleine oscillerende zagen.

Stemverwijdering vraagt een gedegen vooronderzoek naar de fixatie van de stengel en de conditie van het cementmantel. Stelen kunnen hybride gecementeerd zijn of volledig gecementeerd, waarbij de kwaliteit van het cementmantel bepalend is voor de chirurgische strategie. Soms is een cement-in-cement revisie mogelijk indien het implantaat correct gepositioneerd is en het cementmantel intact blijft. Stemoppervlakken variëren van gepolijst tot poreus, waarbij poreuze structuren vaak uitgebreide osteotomieën vereisen voor verwijdering, ondanks de mogelijke verbetering van de uitkomst voor de patiënt bij gebruik van dergelijke technieken.

Het verwijderen van cement vergt het gebruik van speciaal gevormde osteotomen, die scherp moeten zijn om het cementmantel effectief te breken zonder het bot te beschadigen, vooral bij osteoporotische patiënten. Het distale of proximale einde van het cementmantel kan worden doorboord met een boor en handmatige centralizer, waarna een schroefbare snijder wordt gebruikt om het cement gecontroleerd te verwijderen. In geïnfecteerde gevallen moet het cement volledig worden verwijderd om herinfecties te voorkomen.

Modulaire componenten zijn tegenwoordig zo ontworpen dat ze losgemaakt kunnen worden van volledig gecementeerde stengelverlengingen, wat de verwijdering vergemakkelijkt. Implants met metafysaire cementatie en press-fit stelen zijn doorgaans makkelijker te reviseren en kunnen in de meeste gevallen in één geheel verwijderd worden. Bij de verwijdering van sleeves of conussen wordt meestal eerst het implantaat verwijderd, waarna deze delen afzonderlijk benaderd kunnen worden. Soms vereisen deze procedures het creëren van corticale vensters om toegang te krijgen tot de stengel, het implantaat en het bijbehorende apparaat.

In het geval van stengelbreuken met intact bot zijn twee opties mogelijk. Bij gebroken gepolijste stelen kan een kleine oscillerende zaag worden gebruikt om een corticaal venster boven het breukgebied te creëren, waarna met een kleine metalen boor gaten in de blootgelegde stengel worden geboord om de verwijdering te faciliteren. Alternatief kunnen specifieke extractie-instrumenten worden ingezet om het resterende deel van de stengel te verwijderen.

Hoe Het Gebruik van Metaphyseale Mouwen en Cones de Resultaten in Revisie Knie-artroplastiek Verbeteren

Metaphyseale mouwen en cones zijn in de laatste jaren een belangrijk hulpmiddel geworden in de revisie van knie-artroplastiek (RKA), vooral bij patiënten met aanzienlijke botdefecten. Het gebruik van deze hulpmiddelen is gebaseerd op het concept van zonefixatie, dat zich richt op drie verschillende gebieden van het bot: het gewrichtsoppervlak of de epifyse, de metafyse, en de diafyse van het dijbeen of het scheenbeen. De kwaliteit van deze botgebieden is vaak gecompromitteerd bij revisieoperaties, wat de stabiliteit van het nieuwe implantaat beïnvloedt. Daarom wordt een meer gefaseerde benadering van fixatie steeds gebruikelijker.

Recente studies hebben aangetoond dat met het gebruik van metaal-porous mouwen, zoals die gemaakt van trabeculair metaal (tantalum), er veelbelovende resultaten behaald kunnen worden, zelfs bij ernstige botdefecten. Een retrospectieve studie door Bloch et al. bijvoorbeeld, toont aan dat metaphyseale mouwen zeer effectief zijn bij het verbeteren van de overleving van het implantaat, zelfs in gevallen van zowel septische als aseptische revisies. Bij een follow-up van gemiddeld 7,5 jaar was de aseptische overleving van het implantaat 97,8%, wat de voordelen van deze techniek bevestigt.

De geschiktheid van deze mouwen komt duidelijk naar voren in gevallen waar traditionele benaderingen, zoals het gebruik van botcement of schroeven, niet voldoende stabiliteit bieden. Dit geldt met name voor de zwaardere defecten die geclassificeerd worden als type 2b en 3 volgens de AORI-classificatie. In deze gevallen bieden de metaal-porous mouwen niet alleen betere fixatie, maar ook de mogelijkheid om het bot te regenereren en de belasting van het implantaat beter te verdelen, wat resulteert in een langdurigere en meer betrouwbare oplossing voor patiënten.

Er is echter ook enige bezorgdheid over de langetermijneffecten van het gebruik van deze mouwen, met name de mogelijke vorming van radiolucente lijnen die kunnen wijzen op een zwakke interface tussen het bot en het implantaat. Studies hebben aangetoond dat hoewel deze lijnen in veel gevallen niet leidden tot een revisie van het implantaat, ze toch aandacht vereisen in de follow-up.

Hoewel de meeste studies bemoedigende resultaten rapporteren, is er behoefte aan meer gegevens op lange termijn om de volledige voordelen en beperkingen van metaphyseale mouwen te begrijpen. Het is duidelijk dat het succes van deze implantaten niet alleen afhangt van de techniek, maar ook van de nauwkeurigheid van de botclassificatie voorafgaand aan de operatie en de keuze van het juiste type mouw voor het specifieke botdefect.

De literatuur benadrukt de noodzaak voor uitgebreide follow-up en meer gegevens om de effectiviteit van deze benadering te bevestigen. Echter, gezien de positieve uitkomsten in veel recente onderzoeken, lijkt het gebruik van metaphyseale mouwen een waardevolle ontwikkeling te zijn in de wereld van knie-revisiechirurgie.

Hoe ontwikkelt knieartroplastiek zich met nieuwe technologieën en wat betekent dit voor de toekomst?

Het samenspel van verschillende expertisegebieden binnen de orthopedie heeft geleid tot een diepgaande kennisbasis die zowel de fundamentele principes van primaire knieartroplastiek omvat als de complexiteit van revisie- en herstellingsoperaties adresseren. Door samenwerking met toonaangevende chirurgen wereldwijd is er een breed spectrum aan ervaring en best practices verzameld die nieuwe chirurgen en onderzoekers in staat stelt om zowel routineprocedures als uitdagende casussen met vertrouwen te benaderen.

Daarnaast is er grote aandacht voor de perioperatieve zorg, waarbij multimodale pijnbestrijding, trombosepreventie en het managen van weke delen een integraal onderdeel vormen van het totale behandelconcept. Deze multidisciplinaire aanpak draagt bij aan een snellere revalidatie en vermindert complicaties na de operatie.

De opkomst van robotica en computernavigatie is vooral relevant in situaties met afwijkingen of complexe anatomieën, waar traditionele technieken beperkt zijn. Deze technologieën bieden een verbeterde visualisatie en precisie, waardoor bijvoorbeeld de plaatsing van het implantaat en de balans van het gewricht beter gecontroleerd kunnen worden. Dit heeft niet alleen implicaties voor de functionele uitkomst, maar ook voor de duurzaamheid van de prothese.

Ondanks deze vooruitgangen blijft kennis over mogelijke complicaties en hun behandeling essentieel. Het beheersen van periprothetische fracturen, infecties, gewrichtsinstabiliteit en mechanische problemen vereist een uitgebreide aanpak die verder gaat dan alleen de technische aspecten van de operatie. Het inzicht in patiëntspecifieke risicofactoren, uitgebreide planning en follow-up zijn noodzakelijk om een succesvol resultaat te waarborgen.

De integratie van nieuwe materialen en technologieën betekent ook dat er steeds meer maatwerk mogelijk is. Zo kan 3D-printing bijvoorbeeld gebruikt worden om implantaten te vervaardigen die perfect passen bij de unieke anatomie van een patiënt, wat de functionaliteit en comfort verhoogt. Tegelijkertijd vraagt deze complexiteit om een grondige kennis van de eigenschappen van implantaten en de chirurgische techniek.

Voor de lezer is het belangrijk om te beseffen dat knieartroplastiek niet alleen een technische handeling is, maar een multidimensionale behandeling die vraagt om een holistische benadering. De chirurgische innovatie gaat hand in hand met een dieper begrip van de biologie, mechanica en patiëntspecifieke factoren. Het succes van de ingreep hangt niet alleen af van de technische perfectie, maar ook van de voorbereiding, patiëntenzorg en nazorg.

Wat is het belang van de verschillende fixatiezones en implantaatcomponenten bij roterende scharnierknieprothesen?

De biomechanica en fixatieprincipes van roterende scharnierknieprothesen (Rotating Hinge Knee, RHK) spelen een cruciale rol in zowel primaire als revisie-knieartroplastiek, vooral bij complexe gevallen met ernstige botdefecten en ligamentaire insufficiëntie. De RHK-implantaten zijn ontworpen om het mechanisch voordeel van de quadriceps te behouden en om patellofemoraal contact te optimaliseren tijdens een bewegingsbereik van ongeveer 60 graden, waarbij het contact tussen femur en tibia via de scharnieras een stabiele en duurzame gewrichtsfunctie mogelijk maakt.

Een essentieel aspect van succes bij deze prothesen is de effectieve fixatie van het implantaat in verschillende botzones, die verdeeld worden in epifysair (zone 1), metafysair (zone 2) en diafysair (zone 3). Bij revisieknieprothesen is het noodzakelijk om fixatie in ten minste twee van deze zones te realiseren voor optimale stabiliteit. Zone 1, de epifyse, is vaak gecompromitteerd door implantaatverlies of verwijdering en kan meestal worden gefixeerd met polymethylmethacrylaat (cement). Zone 2, de metafyse, bevindt zich dichter bij het kniegewricht en draagt bij aan het herstel van de gewrichtslijn. Fixatie in deze zone is gunstig vanwege de afstemming van de geometrische centra van de metafyse en epifyse, waardoor het gebruik van offset-stelen vaak overbodig wordt.

De metafysaire fixatie kan worden gerealiseerd met cement, bottransplantaten of trabeculaire metalen conussen (zoals porous tantalum cones), die uitstekende osteointegratie en onmiddellijke stabiliteit bieden door hun hoge porositeit, lage elasticiteitsmodulus en hoge wrijvingseigenschappen. Deze conussen kunnen op maat worden gemaakt en toegepast voor zowel mediale als laterale botdefecten zonder afhankelijk te zijn van het implantaat zelf. Door de sterke integratie hoeft bij eventuele revisies vaak alleen het implantaat zelf te worden vervangen, terwijl de conussen intact blijven.

De diafysaire fixatie in zone 3 wordt meestal bereikt met intramedullaire stelen, die kunnen worden gecementeerd of ongecementeerd, afhankelijk van de kwaliteit van het diafysaire bot en de anatomie van het kanaal. Cementloze stelen worden vooral toegepast bij goede botkwaliteit en gunstige anatomie en bieden voordelen zoals minder stress shielding en gemakkelijker verwijderen bij latere revisies. Ze zijn ook geschikt voor de behandeling van periprosthetische fracturen.

Augmenten vormen een andere cruciale component in de aanpak van botdefecten. Articulaire oppervlakaugmenten, zoals metalen wiggen, vullen ontbrekend bot bij de epifyse en passen zich aan de contouren van het implantaat aan. Botversterkende augmenten, zoals metalen sleeves en conussen, vullen grotere defecten en versterken de implantaatfixatie door een eenheid te vormen met het implantaat. Metafysaire sleeves zijn poreuze metalen hulzen die middels een morse-taper verbinding aan het tibiale basisplaatje worden bevestigd, wat zorgt voor stabiele fixatie in de metafyse.

Naast de technische aspecten van implantaatontwerp en fixatie is het voor de lezer van belang te beseffen dat de keuze voor een bepaald type implantaat en fixatiemethode niet alleen afhankelijk is van de mate van botverlies, maar ook van de integriteit van de ligamenten, de algehele biomechanische balans en de functionele behoeften van de patiënt. Bovendien is het cruciaal om intraoperatieve flexibiliteit te behouden door gebruik te maken van systemen die compatibel zijn met verschillende implantaatcomponenten, zodat adequaat kan worden ingespeeld op onverwachte bevindingen tijdens de operatie.

Begrip van de concepten rondom zonale fixatie en de eigenschappen van verschillende augmenten en stelen stelt de chirurg in staat om een prothese te kiezen en te plaatsen die zowel mechanisch stabiel is als biologisch integreert met het resterende botweefsel. Dit minimaliseert complicaties zoals implantaatloslating, aseptische botresorptie en vroegtijdige falen van de knieprothese, en maximaliseert de functionele uitkomst voor de patiënt.

Wat zijn de voordelen van verschillende benaderingen bij totale knieprotheses?

Bij de uitvoering van een totale knieprothese (TKP) speelt de keuze van de benadering een cruciale rol in de uitkomst van de operatie. De benaderingen kunnen variëren van meer invasief tot minder invasief, en elke techniek heeft zijn eigen voordelen en nadelen. Deze keuzes hebben niet alleen invloed op de chirurgische blootstelling, maar ook op het herstel van de patiënt en de functie van de knie op lange termijn.

Een andere benadering is de subvastus benadering, waarbij de vastus medialis van de intermusculaire septum wordt losgemaakt. Deze benadering is vooral geschikt voor patiënten met minder obstructie van het weefsel, zoals patiënten zonder obesitas of andere anatomische complicaties die de operatie bemoeilijken. De subvastus benadering is technisch veeleisend, vooral bij patiënten met een groot volume aan vastus medialis spierweefsel of een korter dijbeen. In dergelijke gevallen kan de subvastus benadering niet worden gebruikt. Het grote voordeel van deze benadering is dat het een relatief snel herstel van de quadricepsfunctie mogelijk maakt, wat resulteert in een kortere herstelperiode en betere patellofemorale tracking.

De anterolaterale benadering is een andere optie die in bepaalde gevallen kan worden overwogen, vooral bij patiënten met valgusdeformatie van de knie. Deze benadering werd voor het eerst beschreven door Keblish en maakt gebruik van een laterale flap en een z-plastiek van het laterale retinaculum om een betere blootstelling van het gewricht te verkrijgen. Het voordeel van deze benadering is dat het de noodzaak van een laterale release vermindert, wat de stabiliteit van de patella helpt te behouden. Toch zijn er zorgen over de complexiteit van deze techniek, vooral bij patiënten met een moeilijk te bereiken tibiale tuberositas.

Het vergelijken van de verschillende benaderingen heeft aangetoond dat de subvastus en midvastus benaderingen significante voordelen bieden op het gebied van pijnverlichting, vroege mobilisatie en herstel van de functie van de quadriceps. Dit leidt vaak tot een kortere ziekenhuisopname en snellere revalidatie. In tegenstelling tot de meer invasieve mediale benaderingen, vermindert de subvastus en midvastus benadering de bloeding en het ongemak na de operatie. Desondanks kunnen complicaties zoals hematomen of spierbeschadigingen niet volledig worden uitgesloten, vooral bij patiënten met obesitas of bestaande gewrichtsproblemen.

Belangrijk is ook te begrijpen dat er geen "one-size-fits-all" benadering is voor totale knieprotheses. De keuze van de benadering hangt sterk af van de individuele anatomie van de patiënt, het type knieprobleem en de ervaring van de chirurg. Een goede beoordeling van de patiënt is essentieel voor het kiezen van de meest geschikte benadering, waarbij factoren zoals lichaamsbouw, eerdere chirurgie en de mate van artrose in overweging worden genomen. Het doel is altijd om de patiënt een stabielere knie en een sneller herstel te bieden zonder onnodige complicaties.