Kérelem a Kulturális és Művészeti Munkák és Projektek Szakértői Bizottságához a 2025. évi Kormányzói Díjak Pályázatán való részvételhez

A Kulturális és Művészeti Munkák és Projektek Szakértői Bizottságának

(a pályázó neve vagy a munkát jelölő szervezet megnevezése)

Pályázat
a 2025. évi Kormányzói Díjak versenyén való részvételre

A munka (projekt, alkotás, program, esemény) megnevezése*

Tevékenységi irány a kultúra és művészet területén*
(a megfelelőt aláhúzni)
zenei művészet; színházművészet; képzőművészet; építészet; népi mesterségek és kézművesség; irodalom; újságírás, televízió, filmművészet; könyvtári és múzeumi-kiállítási tevékenység

A munka szerzőjének neve*
(a személyazonosító okmány szerint teljes név)

A munka szerzőjének születési dátuma (év, hónap, nap)*

Útlevéladatai*
(sorozat, szám, kiállító hatóság és kiállítás dátuma)

Kulturális és művészeti területen szerzett tiszteletbeli címek (ha vannak), odaítélés éve, minisztériumi díjak (ha vannak)

A munka szerzőjének kategóriája*
(a megfelelőt aláhúzni)
vezető kulturális szakember; fiatal kulturális szakember (35 év alatt)

Rövid információ a projekt vezetőjének (szerzőjének) művészi eredményeiről*

Információ a korábban elnyert országos és regionális díjakról (ösztöndíjakról) az elmúlt 5 évben*
(a díj/ösztöndíj odaítélésének éve, a díj/ösztöndíj neve, a munka/projekt megnevezése, amelyért az elismerést kapta; ha nincs, írja: „Nem kapott”)

Munkahely, beosztás*

Adatok a megszerzett felsőfokú/középfokú szakképzettségről: az oktatási intézmény neve, a befejezés éve és a szakterület*

A munka szerzőjének címei:
bejelentett lakcím*:
tényleges lakóhely*:

Kapcsolattartási telefonszámok*
(körzetszámmal, munkahelyi, otthoni, mobil)

A munka szerzőjének e-mail címe*

Banki adatok, amelyeket a bankintézet igazolása (kivonata) támaszt alá*

A szervezet teljes megnevezése, amely a munkát a Kulturális és Művészeti Munkák Szakértői Bizottsága elé terjeszti:
(kitöltendő, ha a munkát szervezet terjeszti be elbírálásra)

A szervezet jogi címe:

Az a dokumentum, amely alapján a szervezet tevékenykedik:

A szervezet vezetőjének neve (teljes név):

A szervezet telefonszáma (körzetszámmal):

A szervezet e-mail címe:

Kitöltése kötelező!

A munkát jelölő szervezet vezetője
aláírás, név

M.P.

A munka szerzője
aláírás