· при стенозе III степени глюкокортикоиды вводят внутривенно;
· больным с аллергическими проявлениями в анамнезе показаны антигистаминные препараты.
При стенозе гортани в стадии компенсации или неполной компенсации дети должны быть госпитализированы в специализированные боксированные отделения инфекционной или многопрофильной детской больницы.
Терапия на госпитальном этапе
Базисную роль на всех этапах лечения стенозирующего ларингита играет индивидуальная кислородно-аэрозольная терапия. Для проведения ингаляционной терапии используют компрессорные небулайзеры. После ингаляции обязательно осуществляют манипуляции, способствующие санации гортани (теплое питье, стимуляция кашля, отсасывание мокроты).
Стенозирующий ларингит/ларинготрахеит 1 степени
· Кислородно-аэрозольная терапия (ингаляции паровые, щелочные, с нафтизином, противоотечные смеси)
· Отвлекающая терапия, седативные препараты (настойка валерианы)
· Антигистаминные препараты 1 поколения (тавегил, супрастин, фенистил)
· Парокислородная терапия по 2-3 часа 2-3 р/сут.
Стенозирующий ларингит/ларинготрахеит 2 степени
· Ингаляции с глюкокортикоидами через небулайзер (будесонид, дексаметазон). Согласно международному консенсусу, в/м введение дексаметазона 0,6 мг/кг предотвращает прогрессирование стеноза.
· Ингаляции с β-адреномиметиками (сальбутамол, фенотерол), холинолитиками (ипратропия бромид) и комбинированными препаратами - беродуал.
· Седативная терапия (фенобарбитал, диазепам).
· Парокислородная терапия по 3-4 часа 4 р/сут.
· Антибактериальная терапия - полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 3-4 поколения.
Стенозирующий ларитит/ларинготрахеит 3 степени
Лечение проводят в реанимационном отделении.
· Ребенка помещают в парокислородную палатку, где поддерживают постоянную температуру, 100% влажность воздуха, осуществляют подачу кислорода и распыление лекарственных средств;
· Глюкокортикоиды парентерально (дексаметазон 0,6-1 мг/кг в/в);
· Ингаляции с глюкокортикоидами, β-адреномиметиками, холинолитиками;
· Антибактериальные препараты широкого спектра действия: цефалоспорины 3-го и 4-го поколений (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим), карбапенемы (имипенем, меропенем);
· Дезинтоксикапионная терапия в/в капельно (реополиглюкин, 10% р-р глюкозы, альбумин). Общий объем инфузии 30-50 мл/кг/сут;
· Лазикс (фуросемид);
· Спазмолитики (эуфиллин, дротаверин);
· Нейролептики (дроперидол, аминазин).
В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии в течение 1-2 ч или ухудшения состояния проводят прямую ларингоскопию, назотрахеальную интубацию и санацию трахеобронхиального дерева.
Стенозирующий ларингит/ларинготрахеит IV степени является абсолютным показанием для проведения продленной назотрахеальной интубации и ИВЛ.
Синдром бронхиальной обструкции, требующий неотложных лечебных мероприятий, возникает преимущественно у детей раннего возраста на 2-4 день ОРВИ. Чаще имеет клиническую картину бронхиолита или обструктивного бронхита и обусловлен отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желез и, в меньшей степени, спазмом гладкой мускулатуры бронхов. Характерными признаками бронхообструктивного синдрома являются: экспираторная одышка, удлинение выдоха, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии (экспираторный шум), участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивный кашель. Перкуторно – коробочный оттенок звука, при аускультации – удлинение и усиление выдоха, на выдохе выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон.
К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром у детей первых 3 лет жизни, относят респираторно-синтициальный (РС) вирус, аденовирусы, вирусы парагриппа 3·го типа, несколько реже вирусы гриппа и энтеровирусы. Имеются убедительные доказательства роли микоплазменной и хламидийной инфекций в развитии бронхообструктивного синдрома.
Лечение
- Улучшение дренажной функции бронхов - оральная регидратация, муколитические препараты (амброксол, ацетилцистеии), массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика. Бронхолитическая терапия:
шаг 1) β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) или антихолинергические препараты (ипратропиума бромид (атровент) или их сочетание (беродуал);
шаг 2) введение ингаляционных кортикостероидов (будесонид) или в/м, в/в – дексаметазон, преднизолон;
шаг 3) теофиллины короткого действия (эуфиллин) в/в/кап
- Противовоспалительная терапия (эреспал)
Методы диагностики
Методы идентификации антигена: РИФ, ПЦР. Материал для исследования - носоглоточный аспират, мазки-отпечатки из зева и носа, смывы из носоглотки, фекалии.
Серологические методы исследования: нарастание титров антител в парных сыворотках в РСК, РТГА, ИФА (обнаружение IgM, IgG).
Принципы лечения ОРВИ
I. Лечебно-охранительный режим включает изоляцию больного ребенка с ограничением контактов с детьми и взрослыми и соблюдение санитарно-гигиенического режима. Постельный режим назначается на весь лихорадочный период.
II. Диета. Первые 3 дня болезни кормить ребенка следует только «по аппетиту». Ребенок не должен голодать, даже при резко сниженном аппетите, он должен получать легкоусвояемые углеводы. Пища должна быть механически, химически и термически щадящей. Потребности в жидкости при ОРВИ увеличивается в 1,5 раза.
III. Медикаментозное лечение.
Этиотропная противовирусная терапия показана при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания при условии их применения в первые 24-36 часов болезни.
Римантадин - селективный ингибитор всех штаммов вируса гриппа А. Блокирует ионные каналы, образуемые вирусным белком М2, нарушает репродукцию вируса и сборку полноценных вирионов. Назначается с 7 лет, при тяжелых формах – с 3 лет.
Альгирем, рвирем – комбинация римантадина с альгинатом. Назначается с 1 года.
Озельтамивир (тамифлю), заннамивир (реленца) – ингибиторы нейроаминидазы вируса гриппа А и В, ограничивают выход вируса из клетки. Озельтамивир разрешен к применению у детей с 1 года жизни, заннамивир – с 5 лет.
Арбидол – взаимодействует с гемагглютинином, препятствует слиянию вирусной частицы с мембраной эндосомы, оказывает иммуномодулирующее действие.
Интерфероны: рекомбинантный α2b-ИФ (виферон, КИПферон, гриппферон, альфарон, реаферон-ЕС липинт), γ-ИФ (ингарон). Виферон, КИПферон, гриппферон, альфарон разрешены к применению у детей с рождения.
Паливизумаб (Синагис) – моноклональные антитела, обладающие сродством к F-протеину РС-вируса, используется при тяжелых формах бронхиолита у детей первых 2 лет жизни.
Показания к назначению антибактериальной терапии при ОРВИ
Тяжелые формы ОРВИ.
Развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях (гнойного среднего отита, гнойного синусита, острого бактериального тонзиллита (ангины), паратонзиллита, лимфаденита с флюктуацией, эпиглоттита, обструктивного ларингита с явлениями стеноза гортани 2—3 степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии).
На бактериальную природу респираторной инфекции с большой вероятностью указывают:
· длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка,
· появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого,
· боль в горле,
· выраженная интоксикация,
· при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации — затяжной характер респираторной инфекции (более 3 недель), основным проявлением которой является упорный непродуктивный кашель или заложенность носа,
· одышка без обструкции,
· наличие лейкоцитоза>15*109, нейтрофилеза со сдвигом влево, СОЭ>20 мм/ч.
При отсутствии признаков бактериального осложнения гриппа необходимо назначить антибактериальную терапию детям, имеющим модифицирующие факторы:
Недоношенность. Первые три месяца жизни. Тяжелое поражение ЦНС любого генеза. Внутриутробная инфекция. Гипотрофия 2—3 степени любого генеза. Врожденные пороки развития (особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов). Хронические соматические заболевания, такие как: хронические заболевания легких, включая бронхо-легочную дисплазию, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек (нефриты), онкогематологические заболевания. Длительное применение иммуносупрессоров (глюкокортикоидов и цитостатиков). Хронические заболевания носо - и ротоглотки.Выбор стартового антибактериального препарата осуществляется эмпирически с учетом вероятной этиологии заболевания.
Противовоспалительная терапия - фенспирид («Эреспал»)
Симптоматическая терапия
а) средства, применяемые при рините: 0,9% раствор натрия хлорида, сосудосуживающие капли показаны в первые 1-3 дня заболевания. У детей первого года жизни можно применять фенилэфрин («Назол Бэби»), ксилометазолин, оксиметазалин. Детям старше 6 лет – назальные сосудосуживающие спреи («Фервекс-спрей», «ДляНос»). Системные деконгестанты («Фервекс для детей», «Терафлю») назначают с 12 лет. В раннем возрасте нежелательно использование масляных капель (назол, пиносол). При рините с густым экссудатом показан спрей «Ринофлуимуцил» с ацетилцистеином. При наличии очагов хронической инфекции в носоглотке используются топические антибактериальные средства: изофра, полидекса, биопарокс.
б) средства, применяемые при кашле.
Противокашлевые средства - лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Показаниями к их применению коротким курсом (3-4 дня) является сухой раздражающий, мучительный кашель, нарушающий самочувствие ребенка. Ненаркотические препараты центрального дейсвия: бутамират, декстрометорфан, паксиверин; периферического дейстивя: леводропропизин; комбинированные: «Стоптуссин», «Бронхолитин». Муколитики – перпараты, разжижающие мокроту (ацетилцистеин (АЦЦ), месна, карбоцистеин, пульмозим, бромгексин, амброксол). Применяются при влажном непродуктивном кашле, их нельзя комбинировать с противокашлевыми средствам.
Отхаркивающие средства – препараты, усиливающие перистальтику бронхиол, способствующие продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние, и ее эвакуацию (корень алтея, солодки, термопсиса, доктор Мом, Мукалтин).
Бронхолитики – см. «Бронхообструктивный синдром».
в) лечение гипертермии (см. «Гипертермический синдром»)
В терапии ОРВИ важная роль отводится фитопрепаратам, которые имеют весьма разнонаправленный эффект: противовоспалительнй (календула, липа, шалфей. хвощ), противовирусный (лук, чеснок), антисептический (зверобой, подорожник, ромашка), жаропонижающий и потогонный (листья березы, малина, василек, мать-и-мачеха), антиаллергический (ромашка, солодка, череда), спазмолитический (багульник, мята, чабрец, элеутерококк), иммуномодулирующий (лимонник, жень-шень, элеутерококк), биостимулирующий (брусника, ежевика, шиповник).
Профилактика. Неспецифическая профилактика предусматривает раннюю диагностику ОРВИ и изоляцию больных в течение 7-10 сут. С целью повышения резистентности организма ребенка к гриппу проводят неспецифическую сезонную профилактику. Она включает назначение детям в осенне-зимний период поливитаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В) и минералов, адаптогенов растительного происхождения (настойка элеутерококка, женьшеня, препараты эхинацеи).
В очаге гриппозной инфекции в течение 2-3 нед. проводят экстренную профилактику с использованием противовирусных препаратов, интерферонов и их индукторов по профилактическим схемам.
Специфическая профилактика острых респираторных инфекций
Специфическая профилактика осуществляется вакцинами, которые готовятся из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых в ежегодном послании ВОЗ. В состав вакцин входят 3 штамма вируса. Иммунитет развивается через 14 дней после вакцинации и длится 6-12 месяцев, что требует ежегодного повторения прививок. Профилактическая эффективность 70-90%, при этом степень защиты у детей несколько ниже.
Для профилактики гриппа применяются:
Живые противогриппозные вакцины,
Инактивированные противогриппозные вакцины трех поколений:
• цельновирионные,
• сплит-вакцины,
• субъединичные вакцины.
Ввиду значительно меньшей реактогенности в настоящее время у детей рекомендуется применять вакцины расщепленные (сплит-) и субъединичные вакцины. Они могут использоваться с 6 мес.
Расщепленные вакцины (сплит-вакцины) очищены от малоиммуногенных белков вириона, с которыми связаны основные побочные реакции: Бегривак, Ваксигрипп, Флюарикс.
Субъединичные вакцины состоят только из поверхностных антигенов вирусов гриппа и полностью лишены других компонентов вириона, вызывают минимум побочных реакций, достаточно иммуногенны для получения защитного эффекта. Гриппол Агриппал S1 Инфлювак
Инфлексал V относится к новейшему 4 поколению вакцин и представляет собой инактивированный виросомальный комплекс с поверхностными антигенами вируса гриппа, имитирующий по структуре цельный вирион, продуцирующий очень высокий уровень антител.
Для профилактики РС инфекции детям с бронхолегочной дисплазией, требующих постоянного лечения (кислород, бронходилятаторы), недоношенным (менее 32 недель) рекомендуется Паливизумаб (Синагис) 1 раз в месяц 5 месяцев.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
