Методы лучевой визуализации в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы (стр. 4 )

При анализе ЛУ шеи в ультразвуковом изображении в норме (n=300) и при наличии верифицированного РЩЖ и метастатического поражения ЛУ шеи (n=144) получены следующие результаты (таблица 11).

Таблица 11

Ультразвуковая семиотика лимфатических узлов шеи в норме и при РЩЖ (n/m)

Ультразвуковые признаки возможного метастазирования РЩЖ в ЛУ шеи: увеличение размеров узлов более 10 мм (средний максимальный размер длины 15,4±3,1см); овальная (50,0%), неправильная форма (31,9%); более частая, чем в норме неровность границ (29,9%), нечеткость контуров (25,7%); сниженная эхогенность ЛУ (58,3%); неоднородная эхоструктура (55,6%); патологические гиперэхогенные включения (2,1%), не отмеченные при неизменненых ЛУ, жидкостные включения (6,3%); образование конгломератов, малоподвижность их при компрессии датчиком (18,0%); в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD - гипо - (45,8%) и аваскулярность (45,8%) ЛУ. Основные признаки метастатического поражения ЛУ при РЩЖ в МР-изображении (n=9): дополнительные образования размерами более 7мм в проекции ЛУ вдоль сосудистых пучков шеи (100%); их овальная (66,67%), округлая (33,33%) форма; ровные границы (88,89%), четкие контуры (88,89%); средняя интенсивность МР-сигнала (66,67%), однородность структуры (88,89%); образование конгломератов, не определяемое в норме (11,11%). В КТ изображении метастатически измененные ЛУ шеи при РЩЖ чаще оделялись как (n=4): дополнительные образования размерами более 10мм в проекции ЛУ вдоль сосудистых пучков шеи (100%); овальной (75,0%), реже округлой (25,0%) формы; с ровными границами (100%), четкими контурами (100%); нормальной плотности (75,0%), однородной структуры (75,0%). Информативность комплексного УЗИ в определении метастазов в ЛУ шеи составила: чувствительность - 80,65%, специфичность - 84,21%, диагностическая точность - 81,48%.

В ходе работы проведено 17 интраоперационных ультразвуковых исследований (ИОУЗИ).

Показаниями для ИОУЗИ являлись:

рецидивный зоб (чаще рецидив РЩЖ); противоречивые, спорные результаты предоперационного УЗИ, других методов лучевой визуализации и данные интраоперационной ревизии.

Исследование предоставляло информацию о локализации невидимых и непальпируемых патологических образований, границах их распространения, анатомических взаимоотношениях с близлежащими органами и системами. При повторных операциях ИОУЗИ способствовало ориентированию в условиях рубцово-инфильтративных изменений тканей, что предупреждало непредвиденные травмы близлежащих кровеносных сосудов, клетчатки, полых органов. Методика позволила проводить осмотр после удаления ЩЖ (или ее части) и лимфоаденоэктомии, что снижало риск выполнения нерадикальной операции.

В 17,65% наблюдений ИОУЗИ привело к изменению запланированного объема операции, чаще это было изменение объема с гемиструмэктомии до резекции ЩЖ (11,76%). Однако, при большинстве видов патологии ЩЖ, по нашему мнению, выполнение предоперационного (за 1-2 дня до операции) комплексного УЗИ на аппарате высокого класса не уступает по эффективности ИОУЗИ, но минимизирует затраты на его проведение. В исключительных случаях при РЩЖ, крупных размерах опухоли, наличии множественных метастазов в ЛУ шеи, прорастании близлежащих органов, при повторных операциях на органе, особенно при рецидиве РЩЖ использование ИОУЗИ оправдано.

Изучены особенности обследования пациентов после операции на ЩЖ, ранние лучевые признаки рецидивного зоба, рецидива РЩЖ. В основу анализа положены результаты данных лучевых методов визуализации 51 больных, ранее оперированных по поводу РЩЖ с верифицированным рецидивом заболевания. Рецидив РЩЖ в ультразвуковом изображении чаще характеризовался как: дополнительное узловое образование в ложе ЩЖ или в тиреоидном остатке, прилегающее к сосудам и трахее (43,14%), реже прорастающее их (3,92%) размерами 1-2 см (68,63%); неправильной формы (64,70%); пониженной эхогенности (92,16%); неоднородной эхоструктуры (90,2%); с неровными границами (62,75%), нечеткими контурами (92,16%); с поражением ЛУ шеи (64,71%). В режимах ЦДК, ЭК, 3DPD чаще определялась гиперваскуляризация образований (64,70%). Основные признаки рецидива РЩЖ в МР-изображении (Т1ВИ): дополнительное образование (100%) в проекции паренхимы тиреоидного остатка или в области ложа ЩЖ; правильной (50,0%) или неправильной (50,0%) формы; повышенной интенсивности МР-сигнала (62,5%); с четкими контурами (62,5%); ровными границами (62,5%); неоднородной структуры (75,05); с увеличением шейных ЛУ (75,0%), из них в 50,0% случаев - с односторонним поражением, в 25% - с изменениями с двух сторон. В КТ изображении рецидив РЩЖ чаще характеризовался как: дополнительное образование в структуре тиреоидного остатка или в области ложа ЩЖ повышенной плотности (100%); с четкими контурами (100%), ровными (100%) границами; однородной структуры (50,0%), при контрастном усилении - в 100% наблюдений; с увеличением шейных ЛУ (50,0%), с одинаковым односторонним поражением или изменениями с двух сторон.

Показаниями для проведения радиоизотопной сцинтиграфии ЩЖ с 99mТс-пертехнетатом являлись:

·  определение степени увеличения ЩЖ, характера анатомических изменений при подозрении на эктопию органа или аберрантную железу (в том числе загрудинный зоб);

·  определение функциональных изменений ЩЖ: гипотиреоз, гипертиреоз;

·  мониторинг терапевтического или хирургического лечения тиреоидной патологии; 

·  определение количества функционирующей ткани при рецидивном зобе.

При использовании радиоизотопной сцинтиграфии с 99mТс-пертехнетатом получены следующие изменения структуры паренхимы ЩЖ (таблица 12).

Таблица 12

Изменения ЩЖ по результатам радиоизотопной сцинтиграфии с 99mТс-пертехнетатом (n/m)

Радиоизотопная сцинтиграфия с 99mТс-пертехнетатом, давая оценку расположения, размеров, формы, структуры железы имела большое значение для распознавания образований из эктопированной ЩЖ (в том числе при загрудинном зобе), лишь в редких случаях (автономная токсическая аденома) с той или иной степени точности определяла характер патологического процесса. РЩЖ в 20,83% был представлен гипоактивными зонами («холодными» узлами), в 10,42% - гиперактивными зонами («горячими» узлами), в 68,75% наблюдений – узлы не выявлены. Методика не давала обширной информации о структурных особенностях очага патологического процесса,  его  локализации  по  глубине, васкуляризации.  Радиоизотопная сцинтиграфия наиболее информативна при анализе функциональной активности ЩЖ в послеоперационном периоде, позволяющая судить о функциональном состоянии тиреоидного остатка, отдельных его участков. Исследование позволяло подтвердить увеличение функционально активной тиреоидной паренхимы, чаще неравномерное распределение РФП в паренхиме, наличие зон пониженной, повышенной активности («холодных», «горячих» узлов).

Эффективность применения методов лучевой визуализации в ранней и уточняющей диагностике патологии ЩЖ, результативность их использования отмечены в таблице 13.

Таблица 13

Эффективность методов лучевой визуализации в диагностике патологии ЩЖ

(чувствительность, специфичность, диагностическая точность, %)

Таким образом, методы лучевой визуализации имеют высокую эффективность в диагностике диффузной и очаговой патологии ЩЖ. Ультразвуковое исследование с использованием спектра новейших технологий допплеровского картирования, трехмерной реконструкции изображения является наиболее высокоинформативным методом ранней и уточняющей диагностики различных видов диффузных изменений, очаговой патологии, рака щитовидной железы, поражения лимфатических узлов шеи при наличии регионарного метастазирования, рецидивного зоба. Использование магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии наиболее эффективно на этапе уточняющей диагностики при наличии выраженного загрудинного компонента, больших размерах ЩЖ, увеличении паратрахеальных ЛУ, наличии новообразований в средостении, неубедительных, противоречивых, спорных результатах ультразвукового исследования. Радиоизотопная сцинтиграфия информативна в сочетании с УЗИ при анализе функциональной активности ЩЖ, чаще в послеоперационном периоде.

Комплексное использование лучевых методик (МРТ, РКТ, радиоизотопной сцинтиграфии с 99mТс-пертехнетатом) на разных этапах диагностического поиска, особенно при частично-, преимущественно-загрудинном расположении ЩЖ, значительно повышает их информативность, облегчает мониторинг эффективности использования терапевтически методов лечения, снижает риск неоправданных инвазивных, оперативных вмешательств. Только совокупность признаков, результатов всех методик исследования, при необходимости – сочетания методов позволяет высказаться о наличии или отсутствии определенной нозологической формы патологии железы.

Методы лучевой визуализации позволяют выделить из общей группы исследуемых:

·  лиц с неизмененной ЩЖ;

·  пациентов с патологией железы, требующих нехирургических видов лечения у эндокринологов, нуждающихся в дальнейшем динамическом наблюдении;

·  группу больных с образованиями ЩЖ, имеющих показания для проведения малоинвазивных (интервенционных) методик лечения под ультразвуковым контролем;

группу с наличием в ЩЖ признаков подозрительных на наличие аденомы, рака для последующего проведения ТАПБ и оперативного лечения.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ПРИ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ,

МОНИТОРИНГЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

В ходе проведенной работы определены основные показания, противопоказания, техника подготовки, проведения интервенционных вмешательств на ЩЖ под ультразвуковым контролем диагностического и лечебно-диагностического характера, характеризованы возможные осложнения и побочные эффекты методов, методика послеманипуляционного мониторинга.

Проведено 62 сеанса интрагляндулярного введения глюкокортикоидов 28 пациентам с ПТ. Среднее количество сеансов на 1 пациента составило 2,21.

Методика использовалась для профилактики рецидивов заболевания, при снижении дозы пероральных глюкокортикоидов на стадии клинического выздоровления, когда традиционная схема лечения ПТ была противопоказана у пациентов, которые во время заболевания ПТ имели не увеличенные размеры ЩЖ или диффузную гиперплазию 1-2 степени, СОЭ не более 25 мм/ч.

Отмечены следующие этапы проведения ИГВГ под ультразвуковым контролем:

пункция участка ЩЖ с максимальными изменениями, характерными для ПТ; ведение препарата («Депо-Медрол», 1 мл 0,04-метилпреднизолона) в зону изменений; послеоперационный мониторинг.

Изменение ультразвуковых признаков ПТ в течение первого месяца после проведения ИГВГ отражено в таблице 14.

Основными ультразвуковыми критериями положительной динамики течения ПТ после проведения ИГВГ являлись: уменьшение объема ЩЖ; снижение неоднородности паренхимы железы, размеров патологических гипоэхогенных участков (возможна фрагментация сливных участков); изменение контуров и границ, чаще с нечетких бугристых на четкие и ровные; в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD - снижение васкуляризации в зоне поражения; уменьшение шейного лимфаденита, чаще с двух сторон.

Проведение ультразвукового мониторинга наиболее значимо в первые 3-7 дней после проведения процедуры.

Основные побочные эффекты и осложнения, отмеченные при проведении ИГВГ под ультразвуковым контролем: боль (7,14%), подкожное введение склерозанта с развитием инфильтратов мягких тканей, гематом (3,57%), интра-, экстратиреоидный фиброз (3,57%).

В ходе работы проведено 145 сеансов чрезкожной инстилляции этанола 132 пациентам с верифицированными доброкачественными образованиями ЩЖ. Среднее количество сеансов на 1 пациента составило 1,1.

Таблица 14

Изменение ультразвуковых признаков ЩЖ после проведения ИГВГ (n=28, М±m, %)

Показаниями для проведения ЧИЭ являлись:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5