Особенности клиники, диагностики, лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста (стр. 3 )

Очевидно, гиперплазия мелатонин-продуцирующих клеток носит компенсаторный характер, направленный на защиту СОЖ от патогенных воздействий микроорганизма, но этот механизм истощается у пациентов старше 60 лет. У пациентов пожилого возраста на фоне инфекции H. pylori в СОЖ наблюдалось снижение числа клеток, иммунопозитивных к VEGF (r= -0,576-0,611 и -0,580-0,673 и соответственно при ЯБДК и ЯБЖ), что может являться фактором риска длительного заживления хронической дуоденальной язвы.

Для ЯБ характерно изменение функциональных свойств эндотелия сосудов, степень которого ассоциирована с локализацией язвенного дефекта и возрастом пациентов. У пациентов молодого и зрелого возраста с ЯБДК установлено снижение антиагрегационной активности эндотелия, тогда как антикоагулянтная и антифибринолитическая способность сосудистой стенки нарушены не были. Развитие или обострение ЯБДК у пациентов среднего и пожилого возраста и ЯБЖ во всех возрастных группах сопровождается нарушением всех трех компонентов антитромбогенной активности эндотелия сосудов, что более выражено у пациентов старших возрастных групп и нарастает по мере увеличения продолжительности и часто рецидивирующем течении заболевания (табл.2-3).

В основе нарушений функций эндотелия сосудов при ЯБ лежат изменения баланса содержания вазорегулирующих медиаторов в крови с увеличением уровня эндотелина-1 и достоверным снижением нитритов плазмы крови по сравнению с показателями у практически здоровых лиц и пациентов с хроническим гастритом (табл.4). Наиболее значительны эти изменения у пациентов пожилого возраста.

Таблица 4

Показатели уровня эндотелина-1 и концентрация нитритов в крови

у пациентов различного возраста с язвенной болезнью

Примечание: в числителе приведены показатели у пациентов с ЯБДК, в знаменателе – у пациентов с ЯБЖ; * – показатели имеют достоверные различия со значениями у практически здоровых лиц (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБДК в возрасте 18-29 лет (p<0,05); ## – показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБДК в возрасте 18-29 лет и 30-44 лет (p<0,05), ### – показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЯБДК в возрасте 18-29 лет, 30-44 лет и 45-59 лет (p<0,05); © – показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов пожилого возраста с ЯБДК группа А (p<0,05).

Установлено, что достоверное снижение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия развивается и при отсутствии экспансии H. pylori в биоптатах СОЖ, а II-III степени бактериальной инфицированности соответствует наиболее значительное угнетение антитромбогенной функции эндотелия. Нарастание степени инфицирования СОЖ H. pylori сопровождалось повышением сывороточной концентрации эндотелина-1 (r= 0,574 и 0,642 соответственно при ЯБДК и ЯБЖ) и уменьшением уровня нитритов плазмы крови (r = - 0,622 и -0,657 соответственно при ЯБДК и ЯБЖ). Все вышеизложенное позволяет предположить, что патологическое воздействие H. pylori реализуется и путем воздействия на стенку сосудов. Длительная персистенция Н. pylori в СОЖ сопровождается общим, системным воздействием на организм человека, связанным с циркуляцией множества биологически активных субстанций (токсины, цитокины, лейкотриены, простагландины и др.), а также с возможным развитием аутоиммунных реакций) [, , 2009; Annibale B. et al., 2003; Kato, S. Sherman P. M., 2005].

Полученные результаты исследований позволяют полностью согласиться с мнением и соавт. (1990) о том, что язвенная болезнь – это не болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в узком смысле, а системное страдание при ульцерогенезе в гастродуоденальной зоне. Проявлением дисфункции эндотелия являются нарушения его антитромбогенной и вазорегулирующей функций, что тесно связано с хеликобактерной инфекцией. Результаты исследования функционального состояния эндотелия могут быть использованы для оценки течения заболевания и выявления латентных форм язвенной болезни, так как они неразрывно связаны с самой сущностью заболевания как системного страдания.

Использованная в работе методика регрессионного анализа позволила оценить клинико-диагностическое значение изученных показателей в диагностике и ЯБЖ и ЯБДК у пациентов с хроническим гастритом. Показано, что на основании анализа клинических (гастралгия, желудочная диспепсия), анамнестических (нервно-эмоциональная перегрузка, курение) данных, показателей антиагрегационной способности сосудистой стенки, уровня эндотелина-1 и концентрации нитритов в крови возможна ранняя доэндоскопическая диагностика ЯБ. Предложенная методика позволяет расширить показания к выполнению ЭГДС, что имеет значение у пациентов пожилого возраста с часто латентным течением язвенного процесса в гастродуоденальной области.

Собственные данные свидетельствуют о латентном течении ЯБЖ у 10-20% пациентов молодого, зрелого и среднего возраста и у 38,1% пожилых пациентов. Создание математической модели на основании регрессионного анализа позволило выделить ведущие критерии в доэндоскопической диагностике ЯБ.

Наиболее значимыми критериями в доэндоскопической диагностике ЯБДК пациентов с хроническим гастритом служат: «голодная, поздняя» боль в эпигастрии (Х3), желудочная диспепсия (Х4), нервно-эмоциональная перегрузка (Х6), курение (Х7), индекс антиагрегационной активности сосудистой стенки (Х8); – индекс антикоагулянтной активности (Х9), индекс фибринолитической активности (Х10), содержание эндотелина-1 в сыворотке крови (Х11), концентрация нитритов в плазме крови (Х12).

Наиболее значимыми критериями в доэндоскопической диагностике ЯБЖ у пациентов с хроническим гастритом служат: боль в эпигастрии (Х3), нервно-эмоциональная перегрузка (Х6), курение (Х7), индекс антиагрегационной активности сосудистой стенки (Х8); – индекс антикоагулянтной активности (Х9), индекс фибринолитической активности (Х10), содержание эндотелина-1 в сыворотке крови (Х11), концентрация нитритов в плазме крови (Х12).

По результатам регрессионного анализа у пациентов с ЯБДК была выведена формула:

Y= 0,937632+0,*x3+0,*x4+0,*x6+0,*x7 -0,*x8-0,*x9-0,*x10+0,*x11-0,x12,

где Y - целевая функция,

а – коэффициент регрессии, х – определяемые факторы.

Если Y³ 0,945, то можно предполагать у больного ЯБДК, необходимо выполнить эзофагогастродуоденоскопию;

Если Y<0,945, то наличие у больного ЯБДК маловероятно.

У пациентов с ЯБЖ была выведена формула:

Y== 0,5058322+0,*x3+0,*x6+0,*x7-0,*x8 -0,*x9-0,*x10+0,*x11-0,*x12,

где Y - целевая функция,

а – коэффициент регрессии, х – определяемые факторы.

Если Y³ 0,877, то можно предполагать у больного ЯБЖ, необходимо выполнить эзофагогастродуоденоскопию;

Если Y<0,877, то наличие у больного ЯБЖ маловероятно.

Проведенное нами комплексное изучение внеорганных, органных и местных факторов возникновения и рецидивирования ЯБ позволяет дополнить и расширить схему патогенеза заболевания у пациентов различного возраста. У пациентов молодого, зрелого и среднего возраста язва желудка и ДПК развивается на фоне высокой активности «факторов агрессии»: инфекции H. pylori и гиперхлоргидрии, гиперплазии клеток желудка, продуцирующих эндотелин-1, синтазу оксида азота, при сохранении активности защитных механизмов гастродуоденальной области (гиперплазия клеток желудка, продуцирующих мелатонин, VEGF, при ЯБДК и глюкагон).

В формировании хронической язвы желудка и ДПК у пациентов старших возрастных групп большее значение имеет снижение резистентности СОЖ, чем активность «факторов агрессии», наличие которых у части пациентов старше 60 лет установить не удалось. Учитывая тот факт, что у части обследованных больных ЯБ пожилого возраста заболевание впервые развилось в молодом или среднем возрасте, можно говорить об изменении механизмов рецидивирующего течения дуоденальной язвы в возрастном аспекте, когда уменьшается этиопатогенетическое значение инфекционного фактора и возрастает роль нарушений нейрогуморальной регуляции с высокой активностью факторов агрессии (эндотелин-1, синтаза оксида азота, мотилин) и снижением эффективности защитных реакций слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (мелатонин, глюкагон и VEGF).

Развитие ЯБДК у пациентов всех возрастных групп является не только результатом локальных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной области на фоне дисбаланса факторов «агрессии» и «защиты», но и тесно связано с эндотелиальной дисфункцией, значение которой превалирует с возрастом пациентов. Очевидно, эндотелиальная дисфункция отражает генерализованную реакцию сосудистого русла при развитии язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки на фоне хеликобактерной инфекции и может определять характер течения патологического процесса. Тогда как клинико-эндоскопическая характеристика язвенного дефекта и гастродуоденальной зоны в целом в большей мере определяется состоянием местной нейрогуморальной регуляции. Таким образом, при ЯБ в различных возрастных группах характер и степень выраженности патогенетических звеньев заболевания различен, что обуславливает особенности клинических проявлений заболевания и требует различных подходов к его лечению и профилактике.

ЯБ имеет выраженный половой диморфизм с высокой частотой встречаемости у мужчин в возрасте до 40 лет и заметным снижением к 40 годам при параллельном нарастании в этом же возрастном периоде уровня заболеваемости у женщин. Однако половому аспекту развития ЯБ и связям дисбаланса половых гомонов с реакциями со стороны гастродуоденального комплекса исследователями внимания уделяется недостаточно.

Нами проведено обследование 166 пациентов с ЯБДК: 40 мужчин и 40 женщин в возрасте до 40 лет, 40 мужчин и 46 женщин в возрасте 40 лет и старше и 138 пациентов с ЯБЖ: 40 мужчин и 18 женщин в возрасте до 40 лет с ЯБЖ, 40 мужчин и 40 женщин в возрасте 40 лет и старше. Группу сравнения составили пациенты с хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом: в возрасте до 40 лет 17 мужчин и 13 женщин, в возрасте 40 лет и старше – 16 мужчин и 14 женщин.

Анализ клинической картины ЯБ у мужчин и женщин позволил отметить, что у мужчин в возрасте до 40 лет заболевание наиболее часто проявляется болевым синдромом (100% пациентов), тогда как у женщин, особенно в возрасте старше 40 лет, гастралгия встречается достоверно реже (82,5-100% при ЯБДК и ЯБЖ у женщин младше 40 лет и 56,5-67,5% у женщин в возрасте 40 лет и старше). Язвенная диспепсия в целом была более характерна для женщин с ЯБДК (75-66,7% у женщин младше 40 лет и 84,8-92,5% у женщин в возрасте 40 лет и старше), чем для мужчин независимо от возраста (55-52,5% у мужчин младше 40 лет и 60-72,5% у мужчин в возрасте 40 лет и старше) (p<0,05). Следовательно, чем раньше возникает ЯБ, тем более типичным симптомокомплексом она проявляется, у пациентов 40 лет и старше, особенно у женщин, атипия клинических проявлений наиболее заметна.

Наследственная отягощенность по ЯБ более характерна для лиц младше 40 лет, ее чаще обнаруживали у мужчин (57,5-67,5% при ЯБДК и ЯБЖ), чем у женщин (42,5-38,9% при ЯБДК и ЯБЖ). Фактор отягощенной наследственности у больных в возрасте 40 лет и старше имел место в 27,5-37,5% и 13-17,5% случаев соответственно у мужчин и женщин.

У женщин молодого возраста заболевание чаще возникает после нервно-психических перегрузок (50-57,5% пациенток), среди которых преобладали семейные неурядицы или увольнение с работы. Мужчины младше 40 лет чаще, чем пациенты других групп, указывали на нарушения режима питания, еду всухомятку, злоупотребление острой, раздражающей пищей, кофе (30-45%). Фактор курения был актуален, главным образом, для мужчин, независимо от возраста (55-65%). Женщины, больные ЯБ, курили достоверно реже (10-20%).

ЯБ у женщин до 40 лет характеризуется в большей степени благоприятным течением по сравнению с мужчинами, когда заболевание выявлено впервые (47,5-66,7% при ЯБДК и ЯБЖ у женщин и 57,5-50% при ЯБДК и ЯБЖ у мужчин) или обостряется раз в 2 года и реже (45-33,3% при ЯБДК и ЯБЖ у женщин и 20% при ЯБДК и ЯБЖ у мужчин). Характер течения и эндоскопическая картина заболевания у женщин в возрасте 40 лет и старше соответствует таковым у мужчин аналогичного возраста.

Согласно полученным данным, факторы «агрессии» (кислотно-пептический фактор и частота инфицирования СОЖ H. pylori) при ЯБ у мужчин и женщин выражены в равной степени, что позволяет думать о более высокой резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной области у женщин.

Установлено, что в основе половых различий течения ЯБ в возрасте до 40 лет лежат особенности местного нейроэндокринного статуса с более позитивным сдвигами клеток, иммунопозитивных к мелатонину, VEGF и глюкагону, у женщин до 40 лет. В возрасте старше 40 лет у мужчин и женщин при ЯБ достоверных различий морфометрических показателей компонентов диффузной нейроэндокринной системы нами не обнаружено (табл.5). Можно предположить, что характерные изменения компонентов диффузной нейроэндокринной системы, тесно связанной с гормональным профилем, у мужчин и женщин различного возраста создают предпосылки для более благоприятного течения ЯБ у женщин молодого возраста на фоне гиперплазии клеток, продуцирующих мелатонин, глюкагон или VEGF.

Эндотелиальная дисфункция, присущая ЯБ, также имеет отчетливые половые различия с минимальными проявлениями у молодых женщин и достоверно более значимыми - у молодых мужчин и у лиц старше 40 лет (табл.6). Несомненно, что в основе различий течения ЯБ у мужчин и женщин лежат особенности регуляторного воздействия половых гормонов. Развитие ЯБ тесно связано с изменениями экспрессии рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке желудка. ЯБ у мужчин всех возрастных групп развивается на фоне повышения экспрессии рецепторов андрогенов. При ЯБ у женщин наряду с повышением экспрессии рецепторов андрогенов, наблюдается снижение экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, выраженность которых нарастает с возрастом и приближается в возрасте 40 лет и старше к таковым у мужчин с ЯБ соответствующего возраста (табл.7).

Количество язв желудка или ДПК у мужчин и женщин находилось в прямой зависимости от экспрессии рецепторов тестостерона (r= 0,603 и 0,588 соответственно у мужчин и женщин, p<0,05) и у женщин в обратной – от экспрессии рецепторов прогестерона (r= -0,537, p<0,05) и эстрогенов (r= -0,551, p<0,05). У женщин степень обсеменения слизистой оболочки антрального отдела желудка H. pylori находилась в обратной зависимости от уровня экспрессии рецепторов эстрогенов (r= 0,557, p<0,05).

Таблица 5

Количественная характеристика эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, синтазе оксида азота, глюкагону, мотилину и VEGF, у мужчин и женщин с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (p<0,05); # – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе мужчин аналогичного возраста (p<0,05), © – показатели в группах мужчин или женщин старше 40 лет имеют достоверные различия со значениями у мужчин или женщин младше 40 лет (p<0,05).

Таблица 6

Показатели уровня эндотелина-1 и концентрация нитритов в крови

у мужчин и женщин с ЯБДК и ЯБЖ

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (p<0,05); # – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе мужчин аналогичного возраста (p<0,05), © – показатели в группах мужчин или женщин старше 40 лет имеют достоверные различия со значениями у мужчин или женщин младше 40 лет (p<0,05).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5