Гиперпластические процессы эндометрия: клинико-морфологические аспекты, прогностические критерии развития, дифференцированный подход к лечению (стр. 4 )

Экспрессия TGFβ1, по сравнению с неизмененным эндометрием в фазе пролиферации (0,3+0,2) была достоверно выше в эпителии желез при простой (0,8+0,02), сложной (0,9+0,05) и атипической гиперплазии (0,6+0,07) эндометрия (p<0,05). В строме экспрессия TGFβ1 повышена в 2 раза при сложной (0,5+0,03) и в 5 раз при АГЭ (1,1+0,08), что не противоречит данными литературы. При этом в разных наблюдениях при всех видах гиперплазии и в разных участках образцов эндометрия показатели его экспрессии значительно варьируют. В подгруппе наблюдений с простой гиперплазией эндометрия, осложненной хроническим эндометритом, экспрессия TGFβ1 в эпителии (1,3+0,06) и в строме (1,4+0,04) статистически достоверно выше, чем при простой и сложной гиперплазии, не осложненной хроническим воспалением.

При хроническом эндометрите, осложненном реактивной гиперплазией эндометрия экспрессия TGFβ1 в эпителии желез аналогична группе сравнения, но значительно ниже (0,3+0,06), чем в наблюдениях разных видов гиперплазии. Это подтверждает вторичный характер гиперпластических изменений в этой подгруппе наблюдений. В строме она значительно и статистически достоверно выше (1,6+0,03), чем в контроле и при простой гиперплазии, близка к наблюдениям с простой гиперплазией, осложненным развитием хронического эндометрита и с атипической гиперплазией. Высокий уровень экспрессии TGFβ1 при хронических воспалительных процессах в эндометрии сопровождается нарастанием склероза стромы эндометрия. Об интенсивных процессах склерозирования при наличии хронического эндометрита свидетельствуют и данные литературы [Nakamura T.,2007; Taylor M.A. et al., 2011].

Известно, что экспрессия АЦР450 характерна (но не строго специфична) для гормонально-зависимых гинекологических заболеваний, например, миом матки, рака эндометрия и т. д. [, 2008; Attar E. Et al., 2006; Bulun S.E., 2004]. В наших исследованиях, экспрессия АЦР450 в наблюдениях контрольной группы не выявлялась. Она была обнаружена в виде слабо выраженной экспрессии в эпителии желез в единичных наблюдениях разных видов гиперплазии эндометрия, в том числе, осложненных острым или хроническим воспалением, а также при хроническом эндометрите с реактивной гиперплазией эндометрия. Никакой взаимосвязи с клинико-морфологическими особенностями наблюдений с выявленной экспрессией АЦР450 обнаружено не было.

Исследование экспрессии фибронектина показало, что она минимальна и равномерно выражена в наблюдениях контрольной группы, а также при простой и сложной гиперплазии эндометрия. При АГЭ экспрессия фибронектина также была слабой или местами умеренной. Однако в наблюдениях простой гиперплазии, осложненной хроническим эндометритом или при хроническом эндометрите с реактивной гиперплазией эндометрия, экспрессия фибронектина резко усиливалась, особенно в очагах склероза. Это подтверждает нарушения в строении внеклеточного матрикса и наличие предпосылок для развития и прогрессирования патологических процессов в эндометрии.

Впервые нами определена экспрессия компонента ЭЦМ – лизилоксидазы (LOX) у пациенток с неизмененным и гиперплазированным эндометрием. Мы не выявили достоверного различия между эндометрием в фазу пролиферации (37+3), простой (29+3) и сложной (37+4) без атипии и продукцией и накоплением LOX (p>0,05). Однако, результаты нашего исследования показали, что экспрессия LOX при АГЭ составляет 68+6, а число клеток с положительной реакцией на LOX в поле зрения микроскопа площадью 0,0384 мм2, при атипической гиперплазии эндометрия составляет более 67% по отношению к норме, а также простой и сложной гиперплазии, что можно использовать как один из диагностических признаков атипической гиперплазии.

Важно отметить тенденцию к повышению экспрессии LOX в наблюдениях с сочетанием простой гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита (46+4), по сравнению с простой или сложной гиперплазией (p>0,05). Это свидетельствует о нарастании процессов гипоксии и ишемии при наличии хронического воспалительного процесса и, соответственно, может стать неблагоприятным фактором в плане риска развития эндометриальной интраэпителиальной неоплазии. Полученные нами данные подтверждают участие LOX в клеточно-матриксном взаимодействии, на что указывают и другие исследователи [Csiszar K.,2001; Pestov N.B. et al., 2010; Saad F.A., 2010].

Оценка функционального потенциала гиперплазированного эндометрия указала на сходство нарушения экспрессии PgR и ER-α . Так, экспрессия ER-α и PgR по сравнению с неизмененным эндометрием в фазе пролиферации достоверно ниже при простой и сложной гиперплазии эндометрия (соответственно, либо в эпителии желез, либо в строме), а при АГЭ – и в эпителии желез и в строме [, 2007; , 2009].

В IV группе наблюдений нарушение экспрессии ER-α и PgR статистически достоверно сходно с наблюдаемым при атипической гиперплазии эндометрия, что можно расценить как неблагоприятный фактор в плане прогноза. У пациенток V группы экспрессия ER-α и PgR в ядрах эпителия желез не отличалась от контроля, но была достоверно выше, чем при разных видах гиперплазии. В ядрах клеток стромы, в связи с неравномерностью экспрессии ER-α и PgR (отсутствие в очагах склероза) она была достоверно ниже, чем в контроле и при простой гиперплазии. Это подтверждает вторичность гиперпластических изменений эндометрия по отношению к хроническому эндометриту в этой группе наблюдений.

Соотношение ER-α/PgR в эпителии желез и строме при простой гиперплазии составило 0,95, при сложной гиперплазии – в эпителии 1,04, в строме -1,25, при атипической гиперплазии – 1,46 и 0,53 соответственно, при сочетании гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита – 0,90 и 0,70, при хроническом эндометрите и реактивной гиперплазии – 1,17 и 1,09 соответственно. В группе контроля в эндометрии в фазе пролиферации ER-α/PgR ER-α/PgR в эпителиальном компоненте составило 1,12, в строме – 1,13.

Результаты иммуногистохимического исследования свидетельствуют о выраженном нарушении рецептивности ткани эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом, а также при наличии хронического эндометрита с реактивной гиперплазией эндометрия, что может явиться одной из причин неэффективности гормональной терапии. Особенно, это касается экспрессии рецепторов прогестерона. Наше исследование подтверждает существующее мнение, что одной из причин, способствующих нарушению тканевой рецепции к половым стероидам, может выступать воспалительный процесс в эндометрии [, 2003; , 2005; Cicineli E et al, 2007].

Таким образом, проведенное иммуногистохимическое исследование позволило дать характеристику ключевых молекулярно-биологических особенностей разных видов гиперплазии эндометрия и представить их профили. В наших исследованиях достоверно значимых отличий в молекулярно-биологическом профиле у пациенток с простой и сложной гиперплазией эндометрия без атипии отмечено не было, что свидетельствует о сходных в морфологическом и иммуногистохимическом плане изменений в ткани эндометрия при этих патологических состояниях и отсутствии потенциала к малигнизации. Повышенная продукция ТGFβ1 при угнетенном апоптоза сдерживает пролиферативную активность и дает возможность предположить, что ГЭ на данном этапе остается подконтрольным процессом и после лечения или даже самостоятельно может регрессировать.

Молекулярно-биологическими прогностическими неблагоприятными факторами развития неоплазии в наших исследованиях явились: высокая пролиферативная активность стромального компонента (Ki-67), угнетение процесса апоптоза (гиперэкспрессия белков ингибитора апоптоза сурвивина и Bcl-2), активация ангиогенеза (высокая экспрессия VEGF), усиленное склерообразование (продукция и накопление ТGFβ1, фибронектина, LOX). Эти молекулярно-биологические особенности были характерны для пациенток с атипической гиперплазией эндометрия и при сочетании ГЭ с хроническим воспалительным процессом (диаграмма 1).

Ряд использованных нами биомаркеров (Ki-67, Bcl-2, сурвивин, VEGF, ТGFβ1) можно рекомендовать в качестве дифференциально-диагностических критериев гиперпластических процессов эндометрия, при которых есть признаки хронического эндометрита, наряду с выявлением плазмацитов и другими, в т. ч. гистологическими признаками.

Диаграмма 1.

Молекулярно-биологический профиль простой гиперплазии, простой гиперплазии, осложнившейся хроническим эндометритом

и хронического эндометрита с реактивной гиперплазией эндометрия

в стромальных клетках и ЭЦМ.

С точки зрения прогноза видно, что присоединение хронического воспаления к простой гиперплазии, по-видимому, неблагоприятно в плане прогрессии гиперплазии в сторону интраэпителиальной неоплазии.

Критериями эффективности проведенной терапии в наших исследованиях явились: купирование клинических симптомов заболевания; отсутствие эхографических признаков патологии эндометрия; нормальная морфологическая структура эндометрия; нормализация в эндометрии процессов пролиферации и апоптоза клеток, снижение интенсивности процессов склерозирования, стабилизация экстрацеллюлярного матрикса

В среднем через 3 месяца от начала лечения у подавляющего большинства женщин с простой гиперплазией без атипии (90,3%), сложной гиперплазией без атипии (90,1%), а также в IVA (80,4%), IVБ (89,4%) и VA (88,8%) подгруппах наступила искусственная менопауза и по данным УЗИ органов малого таза толщина эндометрия оставалась в пределах нормы, в среднем 4 мм+1,4 мм. В VБ подгруппе у всех женщин менструальная функция оставалась сохранной, но без каких-либо нарушений. Это свидетельствует о наличии эффекта от проводимой терапии.

Через 6 мес после окончания лечения менопауза наступила почти у половины женщин с простой гиперплазией эндометрия (44,4%), у 68,7% пациенток со сложной гиперплазией и у 71,4% женщин IVБ подгруппы. Рецидив простой гиперплазии эндометрия отмечен в 23,6% наблюдений, сложной гиперплазии без атипии – в 19,7%, что не расходится с данными других исследователей [, 2009].

Терапевтический патоморфоз имел место в половине наблюдений пациенток с простой (50,0%) и сложной (42,3%) гиперплазией эндометрия без атипии. В остальных случаях морфологически диагностировались секреторные изменения в эндометрии – 13,8% и 28,9% соответственно и атрофия эндометрия – 12,5% и 9,8%. Принимая во внимание одинаковую, относительно высокую, эффективность гормонального лечения можно предположить, что выбор гормонального препарата (прогестагены) не зависит от морфологического варианта гиперпластического процесса эндометрия.

Обращает на себя внимание, что у половины пациенток (56,5%) с простой гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом, получавшей лечение только прогестагенами, патологический процесс сохранился и лечение оказалось неэффективным. А в той подгруппе женщин, которой была назначена комплексная противовоспалительная терапия и гестагены, рецидив простой гиперплазии имел место только у 4 пациенток (8,5%).

Морфологические признаки гормонального патоморфоза присутствовали у 18 женщин (39,1%) IVA подгруппы и у 20 пациенток (42,5%) – IVБ подгруппы. Следует также отметить, что в IVA подгруппе у подавляющего большинства женщин ультраменструальная гипертрофия эндометрия по стромальному типу сочеталась с воспалительной инфильтрацией.

У каждой пятой женщины (21,3%) IVБ подгруппы после лечения отмечена атрофия эндометрия, в остальных случаях (27,6%) – секреторная трансформация эндометрия. В IVA подгруппе атрофии эндометрия не было отмечено ни в одном случае и только у 2 женщин (4,3%) – секреторные изменения в ткани эндометрия.

После лечения, у пациенток IVБ подгруппы, получавших комплексное лечение, параллельно со снижением процессов пролиферации в строме отмечалась нормализация дисбаланса про – и противоапоптических белков, о чем свидетельствует снижение уровня ядерного маркера пролиферации Ki-67, повышение уровня Bcl-2 в строме и снижение экспрессии Bax в эпителии желез и строме. В этой подгруппе также отмечено снижение интенсивности склеротических процессов и ангиогенеза, что подтверждает достоверно более низкий уровень TGFβ1 в строме и снижение в 2 раза экспрессии VEGF. Экспрессия ER-α и PgR после лечения была достоверно выше, а соотношение ER-α/PgR составило в среднем 0,9 и 0,96 в эпителии и 0,7 и 0,84 – в строме.

У пациенток IVA подгруппы, получавших лечение только гестагенами, в уровне показателей молекулярно-биологического профиля до и после лечения существенных различий не отмечено, сохранялась низкая экспрессия ER-α и PgR, соотношение ER-α/PgR оставалось практически без изменений - в среднем 0,2 и 0,86 (эпителий) и 0,7 и 0,76 (строма). Это свидетельствует о сохранившихся после лечения морфологических и функциональных нарушениях в ткани эндометрия у данной группы женщин. Данное обстоятельство дает основание сделать вывод, о том, что традиционное применение гестагенов при наличии гиперпластического процесса и сопутствующего хронического воспаления является недостаточным. При этом комплексное лечение – более эффективно и, в полной мере, позволяет снизить частоту рецидивов в 5 раз, тем самым, оптимизируя исход лечения.

В подгруппе женщин с хроническим эндометритом с реактивной гиперплазией эндометрия, получавшей комплексное противовоспалительное и гормональное лечение, при повторном морфологическом исследовании присутствовали признаки хронического эндометрита только в 8,3% случаев, а в подгруппе пациенток, получавших только противовоспалительную терапию – в 5,5%. Во всех случаях без признаков реактивной гиперплазии. Полученные результаты позволяют предположить, что реактивная гиперплазия эндометрия – есть следствие воспалительного процесса, а, соответственно, у этих пациенток нет необходимости в назначении гормональных препаратов. Противовоспалительная терапия является вполне достаточной для исчезновения морфологических признаков реактивной гиперплазии.

Проведенное иммуногистохимическое исследование показало, что в VA и VБ подгруппах изменения молекулярно-биологических показателей имели одинаковый однонаправленный характер и характеризовались снижением почти в 2 раза интенсивности процессов пролиферации, склерозирования и ангиогенеза в строме эндометрия. В обеих подгруппах отмечено снижение экспрессии ядерного белка Ki-67 (в среднем 0,8 до лечения, после лечения 0,5 и 0,5 соответственно), TGFβ1 (в среднем 1,6 до лечения, после лечения – 0,9 и 0,7 соответственно), VEGF (в среднем 1,8 до лечения, после лечения – 0,9 и 0,8 соответственно). Характер изменения экспрессии ER-α и PgR также носил однонаправленный характер. Средний показатель соотношения ER-α/PgR до и после лечения в эпителиальных клетках составил 1,17 и 1,08 (VA подгруппа) и 1,17 и 1,12 (VБ подгруппа), а в стромальных клетках – 1,09 и 1,20 (VA подгруппа) и 1,09 и 1,18 (VБ подгруппа).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5