Малярия у детей: клинические и иммунопатогенетические особенности, оптимизация лечения (стр. 4 )

Возрастные особенности характера иммунологического реагирования.

У детей грудного возраста в периодах разгара и ранней реконвалесценции отмечалось достоверное снижение уровня Т-лимфоцитов и индекса иммунорегуляции при относительно сохранном уровне CD4+, CD8+. Кроме того, в эти сроки заболевания существенных изменений в содержании основных классов иммуноглобулинов и В-лимфоцитов не определялось, что свидетельствовало о явной недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей первого года жизни в силу функциональной незрелости их иммунной системы. Достоверное повышение уровня антител по отношению к показателям здоровых детей наблюдалось только к периоду поздней реконвалесценции (IgM – 0,74±0,03 против 0,6±0,02 г/л соответственно, p<0,001 и IgG – 9,9±0,2 против 5,4±0,83 г/л, p<0,01). Начиная с периода ранней реконвалесценции, отмечалось достоверное повышение концентрации ЦИК (0,6±0,01 против 0,48±0,1 г/л у здоровых детей, p<0,01), в составе которых преобладали комплексы средних и мелких размеров, содержащие IgG. Удерживающиеся повышенные показатели ЦИК в периоде поздней реконвалесценции (0,66±0,04 против 0,48±0,1 г/л в контрольной группе, p<0,01), могут свидетельствовать о преобладании тяжелых и среднетяжелых форм болезни у детей данной возрастной группы.

Следует отметить, что у части детей первого года жизни (25,0%) было повышено содержание активированных Т-лимфоцитов, что отражало активацию клеточного звена иммунитета и усиление реакций клеточной цитотоксичности с нарастанием тяжести заболевания.

У детей раннего возраста достоверное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, при сохранном уровне CD4+ и CD8+, наблюдалось лишь в периоде разгара болезни (25,4±11,1 против 57,6±11,1% в контрольной группе, p<0,01) с восстановлением значения в периоде ранней реконвалесценции (34,8±10,7%, p>0,05). Достоверных различий в содержании Т-лимфоцитов по отношению к таковым группы детей грудного возраста не было установлено (25,4±11,1 против 18,8±8,7% соответственно, p>0,05).

Повышенное содержание активированных Т-лимфоцитов в данной возрастной группе было констатировано у 15,0%, что свидетельствовало о снижении киллерной цитотоксичности на органы-мишени и обосновывает уменьшение частоты развития тяжелых форм болезни.

С периода ранней реконвалесценции, в отличие от детей грудного возраста, повышался уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А и М; ЦИК с КСА (2,4±0,02 и 1,8±0,02 против 0,68±0,03 г/л в контроле, р<0,01; 1,86±0,2 против 1,1±0,04 г/л, p<0,001; 0,57±0,01 против 0,38±0,04 г/л, p<0,001; 1,85±0,4 против 1,4±0,02 усл. ед., p=0,05; соответственно вышеуказанным показателям), т. е. в данной возрастной группе больных активация гуморальных факторов защиты наблюдалась в более ранние сроки болезни.

Практически аналогичные изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета наблюдались в группе детей дошкольного возраста. Единственным отличием, от показателей предыдущих возрастных групп, было более раннее достоверное увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G, ЦИК, С3 комплемента (2,2±0,2 против 0,68±0,03 г/л в контроле, р<0,01; 2,2±0,4 против 1,86±0,2 г/л, p<0,01; 14,6±1,3 против 11,2±0,2 г/л, p<0,01; 0,78±0,02 против 0,48±0,03 г/л, p<0,01; 2,0±0,4 против 1,85±0,4 усл. ед., p<0,05), что может свидетельствовать о достаточно адекватном иммунном ответе, раннем синтезе специфических антител, направленных на элиминацию возбудителей.

У детей старших возрастных групп характер иммунного ответа несколько менялся: повышалось количество Т-лимфоцитов и показатели клеточного звена иммунитета практически не отличались от таковых контрольной группы (p>0,05). Указанные сдвиги в показателях иммунологического реагирования коррелировали с характером клинического течения заболевания и свидетельствовали о доброкачественном течении трехдневной малярии.

Обращала на себя внимание довольно ранняя активация гуморального звена иммунитета, о чем свидетельствовали достоверное повышение индекса антителогенеза и уровня иммуноглобулинов классов M и G, концентрация которых у детей старшего школьного возраста нормализовалась в периоде поздней реконвалесценции (р>0,05). Кроме того, раньше снижалось и содержание иммунных комплексов, и, как правило, в крови циркулировали комплексы крупных размеров (76,9%), в составе которых преобладали IgМ, легко элиминирующихся макрофагальной системой.

Таким образом, характер иммунологического ответа при трехдневной малярии у детей различных возрастных групп отражал потенциальные возможности их иммунной системы. С увеличением возраста больных кардинально менялся характер иммунологического реагирования: повышался уровень Т-лимфоцитов и активизировалось гуморальное звено, проявляющееся в повышении синтеза ранних антител (IgM), IgA и IgG, а также ЦИК с увеличением количества комплексов крупных размеров с характерной для них комплементсвязывающей активностью. Все это свидетельствовало о более адекватном характере иммунного ответа у детей старших возрастных групп, направленном на элиминацию инфицированных эритроцитов и плазмодиев из организма.

Нами изучена функциональная активность НГ, так как ими осуществляется первая линия антипаразитарной защиты. Дети, больные трехдневной малярией, в целом характеризовались нормальными показателями процента фагоцитоза (41±0,4 против 40±1,1% в контроле, p>0,05), но изучение функциональных характеристик фагоцитов в НСТ-тесте показало, что практически у половины из них (при тяжелых формах) выявлялся дефицит фагоцитарной и оксидазной активности фагоцитов периферической крови. Оксидазная активность фагоцитов характеризовалась повышением уровня спонтанной активности нейтрофилов (200±0,4 против 90±3,6; p<0,001). Изученные показатели коррелировали с тяжестью трехдневной малярии.

Комплексное исследование микробицидной системы нейтрофильных лейкоцитов при трехдневной малярии установило неспецифический характер изменений их цитохимического статуса. Во всех группах обследованных выявлено относительное угнетение активности миелопероксидазы (МП) (179,7±1,3 против 198,4±1,1 усл. ед., p<0,001), снижение содержания катионного белка (КБ) (88,4±2,0 против 118±1,8 усл. ед., p<0,001), гликогена (ГЛ) (149,2±2,1 против 164±1,6 усл. ед., p<0,001) и липидов (Л) (216,0±2,5 против 232±1,3 усл. ед., p<0,001) , в то время как активность щелочной (ЩФ) и кислой фосфатаз (КФ) была повышена (30,6±1,9 против 21,3±2,1 усл. ед. в контроле, p<0,01 и 78,2±3,0 против 56,6±1,5 усл. ед. в контроле, p<0,001 соответственно). Максимальные отклонения цитохимических показателей от нормы наблюдались на высоте патологического процесса. В динамике заболевания параллельно угасанию клинических симптомов происходило постепенное повышение активности МП, увеличение содержания КБ, ГЛ и Л, снижение активности ЩФ и КФ. Степень изменения ферментативной активности лейкоцитов и содержания интралейкоцитарных компонентов зависела от стадии заболевания и тяжести патологического процесса.

Цитокиновый профиль при трехдневной малярии (табл.4) характеризовался достоверным увеличением уровней провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β, IL-6 и IFN-γ, в основном, в периодах разгара и ранней реконвалесценции и, преимущественно, при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания с восстановлением показателей в периоде поздней реконвалесценции.

Кроме того, были выявлены повышенные концентрации IL-2 и IFN-γ в периодах разгара и ранней реконвалесценции (р<0,001). Эти данные свидетельствовали об изменении баланса цитокинов Th1/Th2 в пользу повышения уровня продукции цитокинов Th1-типа, так как IL-2 способствует дифференцировке Th0-лимфоцитов по Th1-пути иммунного ответа и наработке цитотоксических Т-лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе против локализованных внутриклеточно паразитов. Кроме того, проявлялась ярко выраженная противопаразитарная активность таких Th1-цитокинов, как IFN-γ и TNF-α, усиливающих клеточный иммунный ответ.

Таблица 4.

Содержание плазменных цитокинов при трехдневной малярии у детей

Примечание: І – легкая форма; ІІ – среднетяжелая форма; ІІІ – тяжелая форма.

* - р<0,05, ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с контролем.

В периоде реконвалесценции отмечалось увеличение содержания противовоспалительного IL-4 по сравнению с показателями здоровых детей (р<0,001), что можно объяснить активацией иммунокомпетентных клеток паразитарными антигенами и преобладанием соответственно Th2-пути иммунного ответа в этом периоде болезни. Но ярко выраженная противопаразитарная активность таких цитокинов, как TNF-α, IFN-γ и IL-2, повышенные уровни которых удерживались и в периоде ранней реконвалесценции, способствовали поддерживанию Th1- типа иммунного ответа.

Иммунный статус у больных тропической малярией.

У больных легкой формой болезни (табл. 5) показатели клеточного звена иммунитета на всех стадиях болезни практически не отличались от таковых контрольной группы (p>0,05), но индекс иммунорегуляции в разгар болезни был сниженным (2,0).

Низкая продукция ранних антител (IgM) на начальных стадиях заболевания способствовала снижению ИАА. Высокие уровни IgG и ЦИК постепенно снижались к периоду реконвалесценции, но и на стадии поздней реконвалесценции при отсутствии плазмодиев в периферической крови они ещё достоверно превышали контрольный уровень. В стадии разгара заболевания легкой формы тропической малярии в состав ЦИК входили иммуноглобулины класса G, что, по-видимому, было связано с более активным связыванием IgG одной из антигенных детерминант малярийного плазмодия. Об этом также свидетельствовал достоверно повышенный уровень абсолютного содержания В-клеток в этот период болезни (p<0,05), что, очевидно, связано с выраженным неоантигенным раздражением В-клеточной системы иммунитета. Значения С3 сыворотки крови во все периоды болезни оставались нормальными.

Динамика показателей клеточного и гуморального звена иммунитета у больных легкой формой тропической малярии свидетельствовала о слабой иммунной перестройке организма вследствие непродолжительного раздражения иммунной системы антигенами паразита. Очевидно, с этим и связано более частое возникновение рецидивов и повторных случаев болезни после перенесенных легких форм тропической малярии (77,3%).

Изменения иммунного статуса при среднетяжелой форме тропической малярии значительно отличались от таковых при легком течении заболевания. Наиболее выраженные изменения наблюдались в периодах разгара и ранней реконвалесценции: достоверно снижались абсолютное количество Т-лимфоцитов и CD4+. В указанных стадиях заболевания отмечалась активация гуморального звена иммунитета, выражающаяся в достоверном увеличении концентрации IgМ (p<0,01), IgG (p<0,05) и ИАА (p<0,01). В отличие от легкой формы болезни в разгар среднетяжелого течения в составе ЦИК преобладали комплексы крупных размеров, содержащие IgM. Cохраняющаяся активная иммунная перестройка при среднетяжелых формах болезни предопределяет благоприятный исход заболевания, о чем свидетельствовали отсутствие рецидивов и формирование бессимптомного паразитоносительства.

Тяжелая форма тропической малярии характеризовалась практически такими же количественно-качественными изменениями клеточного звена иммунитета, как и в случаях среднетяжелого течения при сниженном ИИР. Показатели гуморального звена иммунитета не отличались от таковых здоровых детей, что свидетельствовало о низкой продукции антител классов А, М и G при данной форме тяжести болезни. В периоде разгара отмечалось достоверное увеличение ЦИК, причем, как и при среднетяжелой форме, в их составе преобладали иммунные комплексы крупных размеров, содержащие IgM. Депрессия клеточно-гуморальных факторов защиты на фоне высоких значений ЦИК требует проведения иммунокорригирующей терапии.

Рецидивы характеризовались снижением индекса антителогенеза за счет повышения концентрации IgM и снижения IgG, что создает предпосылки для развития повторных рецидивов и формирования бессимптомного паразитоносительства. Высокие количественные значения ЦИК, в составе которых в периоде разгара болезни преобладали комплексы промежуточных размеров, содержащие IgG, постепенно снижались, но оставались повышенными на стадии поздней реконвалесценции.

У паразитоносителей P.falciparum наблюдалось достоверное снижение показателей ИИР, ИАА и С3, в то время как уровень ЦИК был достоверно повышен. В составе ЦИК выявлялись комплексы промежуточных размеров, содержащие IgG. Можно предположить, что на каком-то этапе инфекционного процесса в результате депрессии клеточно-гуморальных механизмов иммунологического реагирования создаются условия для продолжительного существования трофозоитов. Следовательно, эти иммунопатологические реакции способствуют развитию состояния толерантности между возбудителем и иммунокомпетентными клетками, а также позволяют рассматривать паразитоносительство P.falciparum как субклиническую форму тропической малярии.

Таблица 5.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных тропической малярией

Примечание: р – достоверность различий в сравнении с показателями контроля.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6