У пациентов группы реаферона чаще обнаруживали зрелую капсулу туберкулёзного очага, наблюдали меньшую выраженность воспаления вокруг капсулы, а в окружающей легочной ткани реже встречали проявления хронического бронхита, обструкции бронхов и туберкулёза бронхов с места отсечения, чем в группе сравнения. Полученные морфологические результаты свидетельствуют о том, что использование реаферона наряду с внутривенной интермиттирующей химиотерапией у пациентов с туберкулезом сопровождается уменьшением проявления воспаления как непосредственно в очаге туберкулеза, так и на отдалении.

Вышеперечисленные клинико-биохимические, иммунологические и морфологические данные демонстрируют высокую терапевтическую эффективность и хорошую переносимость реаферона у больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами и позволяют рекомендовать его к практическому применению.

ВЫВОДЫ

1.Доля пациентов противотуберкулезных стационаров, у которых были обнаружены маркеры вирусных гепатитов В и С, варьирует от 32 до 48 %. Впервые выявленный туберкулез легких ассоциирован с повышенным относительным риском HBV-инфицирования, а длительно текущий – HCV - и HCV + HBV-инфицирования.

2. Выявлены медико-социальные факторы, ассоциированные с неблагоприятным течением туберкулеза легких:

2.1. У пациентов с туберкулёзом лёгких и признаками социальной дезадаптации (отсутствие постоянной работы; злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков; пребывание в местах лишения свободы в прошлом; слабая приверженность к противотуберкулёзной терапии) повышены относительные риски наличия хронических вирусных гепатитов.

2.2. Сочетание туберкулёза легких и хронических гепатитов В и С характеризуется преимущественно слабовыраженными симптомами туберкулёзной интоксикации с отсутствием температурной реакции, высокой частотой бактериовыделения с относительным риском развития лекарственной устойчивости к этамбутолу и канамицину, малосимптомным клиническим течением гепатитов с повышенными уровнями АЛТ, АСТ и ГГТП.

2.3. Наличие вирусного гепатита у пациентов с туберкулёзом лёгких в 2 раза уменьшает вероятность раннего (до 3-х месяцев) прекращения бактериовыделения и в 2,3 раза – вероятность благоприятной рентгенологической картины по завершению стационарного этапа лечения.

3. У больных туберкулезом легких в сочетании с хроническим гепатитом неблагоприятное течение туберкулеза наблюдается при: наличии ХГС или ХГВС в сравнении с ХГВ; слабовыраженном фиброзе печени в сравнении с умеренным или выраженным; низкой степени морфологической активности гепатита в сравнении с умеренной или высокой; «нормальных» уровнях АЛТ и АСТ в сравнении с повышенными; выраженном нейтрофилезе в синусоидах печени в сравнении с небольшим; выраженном липофусцинозе гепатоцитов в сравнении со слабым или его отсутствием; уровне общего количества лимфоцитов менее 1000 в мкл и уровне CD4+ менее 400 клеток в мкл в сравнении с большим их уровнем.

4. Внутривенная интермиттирующая противотуберкулезная терапия не ингибирует активность монооксигеназной системы печени в сравнении с ежедневным традиционным лечением, что клинически ассоциировано с уменьшением количества токсических лекарственных осложнений (ОШ 4,3; ДИ 95 % 1,8–10,5).

5. Частота развития вторичной лекарственной устойчивости была сравнимой при различных режимах терапии (внутривенном интермиттирующем и ежедневном традиционном). При внутривенной интермиттирующей химиотерапии риск возникновения вторичной множественной лекарственной устойчивости снижен, ВЛУ появляется медленнее, чем при ежедневном приеме химиопрепаратов, в среднем через 3 месяца от начала химиотерапии, что совпадает со временем прекращения бактериовыделения у пациентов обеих групп.

6. При анализе результатов лечения туберкулеза легких у больных моно - и микст-инфекцией с учетом разных режимов терапии получены следующие данные:

6.1. Доля пациентов с закрытием полостей распада при внутривенной интермиттирующей химиотерапии была выше на 12,5 %, чем при ежедневном лечении. С увеличением «плотности доз» противотуберкулёзных препаратов нарастали частота и тяжесть побочных токсических реакций, что отрицательно влияло на эффективность противотуберкулёзной терапии. Не выявлено количественной зависимости токсических реакций от наличия сопутствующих хронических гепатитов.

6.2. У пациентов с «плотностью доз» менее 0,22 и от 0,31 до 0,6 определены факторы, значимо ассоциированные с неблагоприятным прогнозом туберкулёза: диссеминированное двустороннее поражение легких, острое начало заболевания, отсутствие аппетита, влажные и сухие хрипы над легкими, выделение микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью, нарастание частоты развития и тяжести токсических реакций.

7. Сочетание внутривенной интермиттирующей химиотерапии с ректальным капельным введением реаферона 2 раза в неделю при туберкулёзе лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С повышает эффективность лечения, что выражается в укорочении сроков прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, нормализации показателей гемограммы, снижении проявлений цитолиза и холестаза, восстановлении содержания иммунокомпетентных клеток в крови пациентов.

8. Комплексная внутривенная интермиттирующая химиотерапия в сочетании с реафероном приводит к уменьшению морфологических проявлений специфического и неспецифического воспаления в лёгочной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью оценки функциональных нарушений регулирующих систем, определяющих характер течения сочетанных инфекций (туберкулёза легких и хронических гепатитов В и/или С) необходимо использовать ряд показателей: биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, тимоловая проба), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM, aHCV-суммарные методом иммуноферментного анализа, морфологическое исследование биоптатов печени, показатели иммунного статуса.

2.Для прогнозирования течения, исходов туберкулёза лёгких и побочных реакций противотуберкулёзной терапии, в начале и в процессе проведения химиотерапии пациентам с микст-инфекцией необходимо оценивать фармакокинетические показатели метаболизма антипирина, обращать внимание на нарастание периода полувыведения и на уменьшение клиренса и константы элиминации.

3.Для беспристрастного сравнения результатов лечения пациентов, получающих химиопрепараты в интермиттирующем и ежедневном режиме, рекомендуем использовать показатель «плотности доз», который равен количеству дней лечения противотуберкулёзными препаратами (количеству доз), деленному на общее число койко-дней, проведенных пациентом в стационаре. Такой подход к исследованию позволяет выделить группу «проблемных» пациентов, которые в силу различных причин не могут закончить назначенные им режимы химиотерапии и требуют индивидуализированной оценки эффективности лечебных мероприятий.

4.Поскольку у большинства больных токсические реакции развивались в течение первых 2-х недель приема противотуберкулёзных препаратов, для их предупреждения у больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С (в том числе и у пациентов с «нормальными» значениями АЛТ и АСТ) целесообразно проводить внутривенную интермиттирующую химиотерапию с первых дней лечения.

5.С целью повышения терапевтической эффективности лечения больных туберкулёзом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С необходимо с первых дней лечения назначать реаферон-ЕС в дозе 3 млн. МЕ, растворенного в 50 мл физиологического раствора ректально капельно спустя 15–20 минут после внутривенного введения химиопрепаратов 2 раза в неделю, в дни проведения противотуберкулёзной терапии. Курс лечения реафероном должен быть 6 месяцев и более с учетом клинико-биохимических, рентгенологических данных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Петренко лимфотропной и эндолимфатической терапии у больных с заболеваниями лёгких / , , // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. – 1995. – № 2. – С. 96-98.

2.  Петренко липосомальной лекарственной формы антибактериальных препаратов в ингаляционной терапии экспериментального туберкулёза / , , // Проблемы туберкулёза. – 1995. – № 1. – С. 38-40

3.  Петренко поступление в малый круг кровообращения перорально вводимого в обычной и липосомальной формах рифампицина / , , // Проблемы туберкулёза. – 1995. – № 3. – С. 53-54.

4.  Петренко возможности лимфогематогенного поступления в легочную ткань перорально вводимого липофильного антибиотика / , , // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. – 1999. – № 2. – С. 52-54.

5.  Петренко оценка иммунного статуса больных впервые выявленным туберкулёзом лёгких и при сочетании его с хроническим гепатитом / , , // Матер. науч.-практ. конф. «Инновации в охране здоровья людей». – Новосибирск. – 2001. – С. 172-173.

6.  Амбулаторная терапия больных туберкулёзом лёгких. Бактерицидный метод / , , .– Новосибирск. : типография института теплофизики СО РАН, 2001. – 124 с.

7.  Петренко -биохимические особенности течения впервые выявлённого туберкулёза лёгких в сочетании с паталогией печени / , , // Матер. науч.-практ. конф. «Инновации в охране здоровья людей». – Новосибирск. – 2001. – С. 97-99.

8.  Петренко и эффективность амбулаторного лечения ограниченного туберкулёза в Сибири / , , // Матер. науч.-практ. конф. «Инновации в охране здоровья людей». – Новосибирск. – 2001. – С. 203-205.

9.  Петренко схем экспресс-диагностики вирусных гепатитов / , , // Вторая научная конф. «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера». – Новосибирск. – 2002. – С. 52.

10.  Петренко -лабораторные особенности туберкулёза в сочетании с гепатитами / , , // Вторая научная конф. «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера». – Новосибирск. – 2002. – С. 209.

11.  Петренко -биохимические особенности течения впервые выявленного туберкулёза лёгких в сочетании с паталогией печени / , , // Международная конф. «Туберкулёз – старая проблема в новом тысячелетии». – Новосибирск. – 2002. – С. 101-102.

12.  Петренко оценка иммунного статуса больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких и при сочетании его с хроническим гепатитом / , , // Международная конф. «Туберкулёз – старая проблема в новом тысячелетии». – Новосибирск. – 2002. – С. 144.

13.  Петренко и эффективность амбулаторного лечения ограниченного туберкулёза в Сибири / , , // Международная конф. « Туберкулёз – старая проблема в новом тысячелетии». – Новосибирск. – 2002. – С. 166-168.

14.  Петренко течения туберкулёза лёгких в сочетании с патологией печени / , , // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. – 2002. – № 000.

15.  Петренко лечение больных туберкулёзом на современном этапе / , , // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. – 2002. – № 000.

16.  Петренко морфологических изменений у больных туберкулёзом лёгких в сочетании с гепатитами / , , // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. – 2002. – № 000.

17.  О раннем переводе на амбулаторное лечение впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких / , , // Проблемы туберкулёза – 2003. – № 2. – С. 25-27.

18.  Петренко течения туберкулеза легких у больных с патологией печени / , , // Проблемы туберкулёза. – 2003. – № 4. – С. 26-28.

19.  Петренко продукции ФНОа в моноцитах у пациентов с туберкулёзом лёгких / , , // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург. – 2003. – С. 289 – № 000.

20.  Петренко фактора некроза опухоли моноцитами при туберкулёзе лёгких / , , // Материалы 7-го Российского съезда фтизиатров «Туберкулёз сегодня». – Москва. – 2003. – С. 70.

21.  Петренко особенности поражения печени у больных туберкулёзом лёгких / , , // Материалы 7-го Российского съезда фтизиатров « Туберкулёз сегодня». – Москва. – 2003. – С. 75.

22.  Петренко морфологических изменений печени у больных туберкулёзом лёгких в сочетании с хроническими гепатитами различной этиологии / , , ётный // Труды Всероссийской науч.-практ. конференции «Туберкулёз. Проблемы диагностики, лечения и профилактики». – Санкт-Петербург. – 2003. – С. 156-157.

23.  Петренко статус больных туберкулёзом лёгких и в сочетании с поражениями печени различной этиологии ( хроническими гепатитами В, С, В+С) / , // Сборник науч. трудов Новосибирского НИИ туберкулёза Минздрава России ( гг.) – Новосибирск. – 2003. – С. 86-102.

24.  Petrenko T. I. Influence Liv-52 on activity of the liver monooxygenase systems at patients with pulmonary tuberculosis / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. – 2004. – Vol. 24. – Supp. 34. – P. 340

25.  Петренко монооксигеназной системы печени у больных туберкулёзом лёгких / , , // Тезисы докладов междунар. конф. «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний». – Новосибирск. – 2004. – С. 149.

26.  Петренко особенности состояния печени у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких / , // Тезисы докладов международной конф. «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний». – Новосибирск. – 2004. – С. 150.

27.  Петренко клиники, диагностики и лечения пациентов с ранее неэффективно леченным туберкулёзом лёгких / , , // Сборник трудов науч.-практ. конф. «Проблемы туберкулёза и современные пути их решения». – Томск. – 2004. – С. 121-122

28.  Петренко метода ВЭЖХ для исследования фармакокинетики при бактерицидной терапии туберкулёза лёгких / , , // VII Конференция «Аналитика Сибири и Дальнего Востока». – Новосибирск. – 2004. – С. 125.

29.  Петренко маркеров гепатитов В и С у больных туберкулёзом лёгких / , // Выездной пленум НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии». – Москва. – 2004. – Г-23. – С. 200-201.

30.  Петренко Лив-52 на активность монооксигеназной системы печени у больных туберкулёзом лёгких / , , // Выездной пленум НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии». – Москва. – 2004. – Г-23. – С. 193-194.

31.  Пат. 2228197 Российская Федерация, МПК7 А 61 К 38/21, А 61 Р 31/06. Способ лечения туберкулёза лёгких / ; заявитель и патентообладатель Новосиб. НИИ туб-за. – № /14 ; заявл. 20.11.02 ; опубл. 10.05.04, Бюл. № 13. – 420 с. : ил.

32.  Пат. 2243776 Российская Федерация, МПК7 А 61 К 35/10, А 61 Р 31/06. Способ лечения туберкулёза легких / ; заявитель и патентообладатель Новосиб. НИИ туб-за. – № /14 ; заявл. 08.07.03; опубл. 10.01.05, Бюл. № 1. – 615 с. : ил.

33.  Петренко диагностики, клиники и тактики лечения прогрессирующих форм туберкулёза лёгких в современных эпидемиологических условиях / , , // Всероссийская науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулёза». – С.-Петербург. – 2005. – С. 91-93.

34.  Petrenko T. I. Estimation of phenotype of hydroxylation in patients with pulmonary tuberculosis as a method for forecasting the results of polychemotherapy / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. – 2005. – Vol. 26. – Supp. 49. – P. 656.

35.  Петренко -биохимический статус больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С / , , // Проблемы туберкулёза и болезней легких. – 2006. – № 3. – С. 42-45.

36.  Петренко -биохимическая характеристика больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С / , , // Инфекционные болезни. – 2006. – т. 4. – № 1. – С. 41-44.

37.  Petrenko T. I. Clinical and morphological outcomes of pulmonary tuberculosis concurrent with chronic hepatitis / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // European Respiratory Journal. – 2006. – Vol. 28. – Supp. 50. – P. 13. – E 194.

38.  Petrenko T. I. Interferon-a and the liver monooxygenas system in patients with pulmonary tuberculosis / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // European Respiratory Journal. – 2006. – Vol. 28. – Supp. 50. – P. 140. – P 876.

39.  Petrenko T. I. The influence phenotype of hydroxylation on antituberculosis drug-induced hepatotoxicity / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // European Respiratory Journal. – 2006. – Vol. 28. – Supp. 50. – P. 505. – E 2913.

40.  Пат. 2272286 Российская Федерация, МПК7 G 01 N 33/48. Способ определения антипирина в слюне / ; заявитель и патентообладатель Новосиб. НИИ туб-за. – № /15 ; заявл. 16.09.04; опубл. 20.03.06, Бюл. – № 8. – 673 с. : ил.

41.  Петренко клинико-морфологическая характеристика течения и исходов легочного процесса у больных туберкулёзом в сочетании с хроническими гепатитами / , , // Сибирский Консилиум. – 2006. – № 3. – С. 25-31.

42.  Петренко вирусный гепатит у пациента с туберкулёзом лёгких / , // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулёз в России. Год 2007». – Москва. – 2007. – С. 412.

43.  Петренко лекарственная устойчивость у пациентов, получающих внутривенную интермиттирующую химиотерапию / , , // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулёз в России. Год 2007». – Москва. – 2007. – С. 443.

44.  Петренко гепатиты В и С у пациентов с туберкулёзом лёгких / , // II Российско-Германская конференция Форума Коха-Мечникова «Туберкулёз, СПИД, вирусные гепатиты…». – Томск. – 2007. – С. 104-105.

45.  Петренко профиль гепатитов В и С у пациентов с впервые выявленным и хроническим туберкулёзом лёгких / , , // Сибирский Консилиум. – 2007. – № 8. – С. 70-72.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВГ – вирусы гепатитов

ВЛУ – вторичная лекарственная устойчивость

ГГТП – гаммаглутамилтранспептидаза

ДИ – доверительный интервал

ИФА – иммуноферментный анализ

К-М – метод Каплана-Майера

МБТ – микобактерия туберкулёза

МОС – моноксигеназная система

ННИИТ – Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза

ОШ – отношение шансов

ПТП – противотуберкулезные препараты

ТЛ – туберкулез легких

ТТФ – точный тест Фишера

ХГ – хронический гепатит

ХГВ – хронический вирусный гепатит В

ХГС – хронический вирусный гепатит С

ХГВС – хронический вирусный гепатит В+С

ЩФ – щелочная фосфатаза

HBV – вирус гепатита В

HCV – вирус гепатита С

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5