Правовой режим стационарной
медицинской помощи и его гарантии
Стационарная помощь представляет собой медицинскую деятельность по проведению в режиме круглосуточного медицинского наблюдения и использования специального медицинского оборудования тех профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий, а также по предоставлению услуг ухода, которые необходимы пациенту[2].
Основаниями для предоставления стационарной медицинской помощи, в частности, являются:
1) состояние пациента, представляющее значительную опасность для его здоровья и жизни, при котором является неэффективной организация комплекса диагностических и лечебных или иных мероприятий вне рамок режима круглосуточного медицинского наблюдения, в частности, в виду высокого риска осложнений либо необходимости использования специальных технологий;
2) необходимость выполнения требований санитарно-эпидемиологического законодательства;
3) психическое состояние пациента, представляющее угрозу здоровью и жизни самого пациента и окружающих.
В мировой практике границы возможных ограничений конституционных (основных) прав и свобод, возникающих при оказании медицинской помощи, обычно закрепляются в форме прав пациента. Реализация данных прав пациентом служит определенной гарантией того, что соответствующие ограничения конституционных (основных) прав и свобод не станут чрезмерными, а на защите этих прав и свобод будут стоять лица, которым пациент, по меньшей мере, доверяет.
Есть нормы, закрепляющие права пациента (застрахованного), и в российском законодательстве (статья 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, статья 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).
В качестве прав пациента (застрахованного) данными нормами, в частности, рассматриваются права на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;
8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения;
14) выбор медицинской страховой организации;
15) получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства.
Несложно заметить, что большинство из данных прав наиболее актуально при оказании не амбулаторной, а именно стационарной помощи, когда, по общему правилу, заболевание является серьезным, медицинское вмешательство — существенным, и условия оказания помощи могут создать реальную угрозу конституционным (основным) правам и свободам пациента. Ряд же из этих прав на практике актуален при оказании только стационарной медицинской помощи (например, право на содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, право на допуск адвоката, право на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения). Подтверждением данной точки зрения может служить и история возникновения института прав пациента.
В соответствии с действующим законодательством институциональными гарантиями прав пациента (застрахованного), в частности, являются следующие субъекты:
1) руководство медицинских организаций,
2) профессиональные медицинские ассоциации,
3) территориальные фонды обязательного медицинского страхования,
4) страховые медицинские организации,
5) суды и иные органы публичной власти,
6) работодатели.
Необходимо отметить, что в отношении всех этих субъектов, за исключением судов, отсутствует предусмотренный нормами права порядок и условия защиты ими прав пациентов (застрахованных). В виду отмеченной выше особой значимости прав пациента при оказании ему стационарной медицинской помощи необходимо устранить данный пробел, прежде всего, в отношении именно этой помощи.
При поступлении пациента на лечение ему назначается лечащий врач. Лечащий врач назначается по выбору пациента из числа имеющихся лечащих врачей. При отсутствии заявления пациента о выборе лечащего врача, последний назначается решением руководителя соответствующего подразделения стационара. К лечащему врачу — центральной фигуре при предоставлении стационарной медицинской помощи, от поведения которого в значительной степени зависит уровень защиты прав и свобод пациента в стационаре, должны предъявляться повышенные требования в части его заботливости и осмотрительности. Лечащий врач не только лично осуществляет лечение своего пациента, но и контролирует то, как иные врачи оказывают ему медицинскую помощь. В частности, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 01.01.2001. указывается, что квалифицированное лечение предполагает знание лечащим врачом действующих стандартов и формуляров и применение их.
В настоящее время отношения лечащего врача и иных врачей, оказывающих медицинскую помощь его пациенту, несмотря на всю их специфику и важность, регулируются скорее обыкновениями, чем нормами права. Подобная ситуация требует своего исправления. Данные отношения должны регулироваться нормами права, в основе которых, как представляется, должна лежать модель, имеющая аналогии в субподряде (субуслугах) и учитывающая то обстоятельство, что оба врача действуют в рамках трудовых, а не гражданско-правовых договоров. Это может потребовать введения специальных правил в трудовое законодательство, поскольку в ныне действующем Трудовом кодексе Российской Федерации отсутствует принцип субсидиарного применения к трудовым отношениям норм гражданского законодательства.
Далее, в настоящее время нормами права не установлены прядок и условия, в соответствии с которыми врач получает право осуществлять деятельность в качестве лечащего врача. Вопрос о том, кто из врачей будет работать лечащим в конкретном подразделении стационара, а также, кто будет назначен руководителем подразделения, в настоящее время целиком находится в компетенции руководителя лечебно-профилактического учреждения. Действенные дополнительные правовые гарантии назначения на эти должности надлежащих профессионалов (в смысле совокупности всех требований к врачам такого уровня, обязательности их соблюдения и объективности контроля) отсутствуют.
При этом руководитель лечебно-профилактического учреждения в настоящее время, как правило, сам не осуществляет врачебную деятельность. Он фактически оказывается свободен от моральной ответственности, налагаемой клятвой врача. Сейчас основной деятельностью руководителя стационара становится финансово-хозяйственная деятельность, а в ее структуре — деятельность по привлечению дополнительных финансовых средств.
Поскольку наиболее надежным источником дополнительных финансовых средств является пациент, востребованным у руководителей стационаров зачастую становится такое качество лечащего врача, как умение склонять пациентов к приобретению дополнительных платных медицинских услуг, что в значительной степени упрощается объективно ограниченностью возможностей пациента стационара реализовывать и защищать свои конституционные права и свободы. К сожалению, подобные процессы получают в настоящее время все большее развитие во всем мире — не только в России, но и за рубежом. В такой ситуации создается реальная угроза снижения уровня нравственных основ деятельности медицинского персонала и, в конечном итоге, блокируется работа базового, международно-признанного принципа оказания медицинской помощи — принципа доверия между врачом и пациентом. Все это требует введения государством и обществом специальных правовых и организационных механизмов, гарантирующих соблюдение прав и свобод пациента в стационаре.
Особенности правового режима
стационарной медицинской помощи
в обязательном медицинском страховании
Стационарная медицинская помощь, предоставляемая пациентам (застрахованным) в ОМС, имеет правовые основы. Страховые медицинские организации (далее — СМО) обязаны организовывать и финансировать получение застрахованными лицами получение медицинской помощи объема и качества, определенного программами государственных гарантий. Это предполагает выполнение СМО большого числа управленческих функций.
Неисполнение либо ненадлежащее исполнение данных функций в отношении организации и финансирования стационарной медицинской помощи, в том числе ее планирования, несет значительные риски в части обеспечения права застрахованного на такую медицинскую помощь, так как в отличии от амбулаторной помощи, возможности по предоставлению которой являются достаточно эластичными, стационарная помощь, в значительно большей степени «завязанная» на ограниченные имущественные и финансовые ресурсы, не обладает такой эластичностью. Даже не такое значительное увеличение числа пациентов, нуждающихся в стационарной медицинской помощи, может повлечь отказ в своевременном ее оказании и создать реальную угрозу не только здоровью, но и жизни пациента. Ответственность по данным организационно-техническим рискам несет СМО[3].
Во многом расширению масштабов данной проблемы способствует неясность положений, содержащихся в некоторых Территориальных программах ОМС, что вносит негативные мотивации в работу СМО. Это препятствует надлежащему исполнению СМО его одной из основных обязанностей, предусмотренных законом — защищать интересы застрахованных. Поскольку при оказании пациенту стационарной медицинской помощи существует высокая вероятность чрезмерного ограничения его прав и законных интересов, необходимы дополнительные меры защиты застрахованных. Функция страховщика в том и состоит, чтобы оградить пациента от переживаний и возможного ухудшения здоровья путем таких мер защиты.
Наиболее эффективной мерой является сопровождение страховщиком пациента, находящегося на лечении в стационаре. Смысл сопровождения заключается в уменьшении уровня объективно существующего неравенства субъектов отношений врач — пациент. Суть сопровождения состоит в том, чтобы при обращении в СМО застрахованного — пациента стационара, оказать ему необходимую информационную и правовую поддержку в течение того времени нахождения в стационаре, которое может понадобиться.
Право на конфиденциальность информации является элементом конституционного права на неприкосновенность частной жизни. Информация, составляющая врачебную тайну, может быть передана другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использование этих сведений в учебном процессе и в иных целях только лишь с согласия самого пациента. В соответствии с конституционными принципами ограничения прав и свобод, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается только в случаях, установленных законом.
Для того, чтобы право на врачебную тайну в стационаре не обесценилось — а именно в стационаре оно подвергается максимальной угрозе, так как границы личной сферы пациента и их традиционная защита существенно уменьшаются, представляется необходимым введение нормами права специального порядка охраны врачебной тайны в стационаре. Вместе с тем, фундаментальная роль в обязательном медицинском страховании таких защитников прав пациентов (застрахованных) и лиц, контролирующих эффективность и экономность использования страховых средств, как территориальные фонды обязательного медицинского страхования и СМО, требует закрепления в данных нормах права этих участников ОМС на доступ к врачебной тайне, осуществленного в более конкретной форме, чем это имеет место в настоящее время. В ином случае в значительной степени обесценивается сама идея обязательного медицинского страхования, что противоречит его правовому режиму — режиму конституционной гарантии конституционного права на бесплатную медицинскую помощь, и принципу повышенной защиты конституционных ценностей.
Наиболее значительное ограничение прав гражданина происходит при помещении его в психиатрический стационар. В целях предупреждения злоупотреблений в этой сфере, законодательно закреплены особые правила для госпитализации в психиатрический стационар[4]. Существенно ограничиваются права пациентов, находящихся на лечении в стационаре по поводу туберкулеза. Законодателем и в данном случае предусмотрено правовое регулирование госпитализации данных пациентов, которая возможна без их согласия только по решению суда[5].
При помещении в стационар для интенсивного лечения свобода пациента бывает существенно ограничена его состоянием здоровья. В реабилитационном отделении ситуация иная. Чем больше свободы будет у пациента, тем быстрее он адаптируется к новому, связанному с заболеванием состоянию и вернется к нормальному социальному функционированию. Это необходимо учитывать, в том числе, и при лицензировании медицинской деятельности. Требования к созданию необходимых условий пребывания пациентов в стационарах долговременного пребывания должны быть выше по сравнению со стационарами интенсивного лечения.
Отдельного внимания законодателя требуют стационарные учреждения медико-социальной помощи, в которых пациенты проводят зачастую всю оставшуюся часть жизни.
Общей проблемой правового регулирования всех типов стационарных учреждений является проблема достижения соразмерности ограничения личных прав пациента поставленной цели — восстановления утраченного здоровья и (или) предотвращения угрозы жизни. При решении этой проблемы следует учитывать то обстоятельство, что право на охрану здоровья одного пациента может находиться в конфликте с правом на охрану здоровья другого пациента. В качестве одного из примеров можно привести конфликт, который возникает, когда требуется оказание ночью срочной медицинской помощи одному из пациентов, находящемуся в многоместной палате. Возможен также конфликт между конституционным правом пациента на охрану здоровья и правом медицинского работника на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, а также правом на отдых.
Существенной является также вероятность конфликта между правом на отдых одного медицинского работника и правом на распределение кадровых ресурсов, в целях обеспечения охраны здоровья пациентов, другого медицинского работника. Например, в условиях низкой укомплектованности кадрами медицинской сестре приходится работать большее количество часов рабочего времени, чем установлено законодательством. Во всех перечисленных случаях ограничения прав пациентов и (или) медицинского персонала стационара могут быть чрезмерными, если не будет надлежащего правового регулирования.
Правовой режим оказания экстренной стационарной помощи характеризуется специальным порядком поступления пациента. Порядок определяется врачом на основании оценки состояния здоровья пациента. Поступление пациента в стационар возможно в любое время суток и независимо от наличия свободных мест. Если состояние здоровья пациента требует немедленной помощи, он поступает в отделение реанимации, интенсивной терапии и др., минуя приемное отделение.
В случае поступления такого пациента ночью в переполненное другими пациентами отделение, особенно ярко выявляется конфликт интересов данного пациента и других лиц, находящихся в качестве пациентов. О фактическом равенстве сторон здесь говорить не приходится. Исполнение правовых предписаний ограничивается только получением первоначального согласия пациента, но свобода полномочий врача такова, что при этом возникают реальные возможности для злоупотребления правом. В несколько меньшей степени это относится к оказанию плановой медицинской помощи. «Плановые» пациенты поступают в общем порядке в рабочие часы и на свободное место. Их диагностика и лечение также не нарушают общий порядок. Однако данная категория пациентов составляет только около 10% от всех пациентов, проходящих лечение в стационарах.
Деление медицинской помощи на бесплатную и платную можно осуществить на основе различных подходов. В рамках одного из наиболее распространенных подходов бесплатной (платной) медицинской помощью считается такая, которая бесплатна (платна) для гражданина. С этих позиций единственным правовым режимом платной медицинской помощи, будет режим помощи, оказываемой за счет гражданина на основании заключаемых им самим, непосредственно и в свою пользу, договоров платных медицинских услуг. В рамках данного подхода стационарная медицинская помощь в рамках ОМС — несмотря на то, что она оказывается в рамках системы возмездных гражданско-правовых договоров, следует рассматривать как бесплатную медицинскую помощь.
|
|
Необходимо отметить, что развитие платных услуг в государственных стационарных учреждениях до настоящего времени не привело ни к созданию лучших условий для реализации личных прав пациентов (комнаты для встреч с посетителями, телефонных переговоров и т. д. пока не появились), ни к лучшим результатам лечения. В последнее время наметилась тенденция к выделению на базе государственных стационарных учреждений отделений для размещения платных пациентов, что само по себе является более предпочтительным по сравнению с лечением за плату и бесплатно в одном отделении, так как позволяет организовать более эффективный контроль за предоставлением бесплатной медицинской помощи.
* Приказ на дату подписания в печать находится на государственной регистрации в Минюсте России.
[1] Порядок организации деятельности Врачебной комиссии медицинской организации утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ .
[2] О правовом содержании общего понятия медицинской помощи и его анализ см. в работе: . Правовой режим платной медицинской помощи / Кодекс-info, № 9—10, 2002.
[3] , , Ковалевский рисками в системе обязательного медицинского страхования (методические материалы). — М.: Федеральный фонд ОМС, 2008. С. 7.
[4] Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 01.01.2001 г. № 000-1.
[5] Закон Российской Федерации «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 01.01.2001 г. .
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
