Методическое пособие «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, вопросы организации контроля объемов. и качества медицинской помощи. при осуществлении ОМС» (стр. 8 )

4. Письменные обращения

4.1. Требования к письменному обращению.

4.1.1. Гражданин в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает либо наименование учреждения, в которое направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии), почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату.

4.1.2. В случае необходимости в подтверждение своих доводов гражданин прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.

4.1.3. Обращение, поступившее в ТФОМС или должностному лицу по информационным системам общего пользования, подлежит рассмотрению в порядке, установленном настоящим Положением.

4.1.4. Не рассматриваются обращения анонимные, без указания обратного адреса, текст которых не поддается прочтению, либо по содержанию которых невозможно определить существо поставленных вопросов и просьб, и после регистрации списываются в «дело» без рассмотрения.

4.2. Порядок рассмотрения отдельных обращений.

4.2.1. В случае если в письменном обращении не указаны фамилия гражданина, направившего обращение, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается.

4.2.2. Обращение, в котором обжалуется судебное решение, возвращается гражданину, направившему обращение, с разъяснением порядка обжалования данного судебного решения.

4.2.3. При получении письменного обращения, в котором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, вправе оставить обращение без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить гражданину, направившему обращение, о недопустимости злоупотребления правом.

4.2.4. В случае если текст письменного обращения не поддается прочтению, ответ на обращение не дается, и оно не подлежит направлению на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, о чем сообщается гражданину, направившему обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

4.2.5. В случае если в письменном обращении гражданина содержится вопрос, на который ему многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства, руководитель или должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе принять решение о безосновательности очередного обращения и прекращении переписки с гражданином по данному вопросу при условии, что указанное обращение и ранее направляемые обращения направлялись в один и тот же государственный орган, орган местного самоуправления или одному и тому же должностному лицу. О данном решении уведомляется гражданин, направивший обращение.

4.2.6. В случае если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну, гражданину, направившему обращение, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

4.2.7. В случае если причины, по которым ответ по существу поставленных в обращении вопросов не мог быть дан, в последующем были устранены, гражданин вправе вновь направить обращение.

5. Порядок регистрации, учета, сроки рассмотрения
письменных обращений и оформления документации
по письменным обращениям

5.1. Прием и регистрация письменных обращений граждан осуществляется канцелярией ТФОМС.

5.2. Все письменные обращения регистрируются в 3-дневный срок с момента поступления.

5.3. На письменном обращении проставляется регистрационный штамп, дата регистрации и регистрационный номер.

5.4. Письменное обращение гражданина должно быть подписано с указанием фамилии, имени, отчества и содержать помимо изложения существа предложения, заявления либо жалобы, также данные о месте его жительства, работы или учебы. Обращение, не содержащее этих сведений, признается анонимным и рассмотрению не подлежит.

5.5. Письменное обращение направляется исполнительному директору ТФОМС для предварительного рассмотрения обращения и принятия решения о рассмотрении.

5.6. Для принятия окончательного решения о порядке рассмотрения, обращение направляется заместителю исполнительного директора ТФОМС, курирующему вопросы организации ОМС.

5.7. По каждому обращению исполнительным директором или заместителем исполнительного директора ТФОМС не позднее, чем в трехдневный срок должно быть принято одно из следующих решений:

— о принятии обращения к рассмотрению,

— о направлении обращения по принадлежности в другое учреждение, если вопросы, поднятые в нем, не относятся к компетенции ТФОМС.

— об оставлении обращения без рассмотрения (в случае, если содержание обращения лишено логики и смысла, или в случае анонимного обращения).

5.8. Обращение, рассмотрение которого не входит в компетенцию ТФОМС, и поступившие от заявителя подлинные документы передаются в другое учреждение для рассмотрения по принадлежности не позднее, чем в семидневный срок, с извещением об этом подателя обращения.

5.9. В случаях, когда в обращениях наряду с вопросами, относящимися к компетенции ТФОМС, содержатся вопросы, подлежащие рассмотрению в других учреждениях, не позднее чем в семидневный срок в соответствующие учреждения направляются копии обращений или выписки из них, о чем извещают заявителей.

5.10. Не допускается направление обращения для рассмотрения тем должностным лицам, действия которых обжалуются.

5.11. Обращения, связанные с деятельностью медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, могут быть рассмотрены в пределах компетенции ТФОМС или направлены в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

5.12. Обращения, связанные с деятельностью медицинских учреждений, не работающих в системе ОМС, должны быть направлены в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации не позднее, чем в семидневный срок.

5.13. О передаче заявлений для рассмотрения в другие учреждения делаются соответствующие отметки в регистрационной карточке.

5.14. По результатам окончательного рассмотрения обращения в канцелярии заполняется регистрационная карточка, пишется резолюция, указания об исполнителе, сроке исполнения, о характере заявления, проставляется дата резолюции и подпись. При необходимости даются развернутые устные или письменные указания о порядке рассмотрения обращения. На тексте обращений надписи не делаются.

5.15. Письменное обращение, поступившее в ТФОМС в соответствии с его компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения.

5.16. В случаях, требующих проведения соответствующих проверок, изучения и истребования дополнительных материалов, принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть, в порядке исключения, продлены заместителем исполнительного директора по организации ОМС, не более чем на 1 месяц. При этом в течение месяца с момента поступления обращения его автору письменно сообщается о принятых мерах и о продлении срока рассмотрения обращения.

5.17. Исполнитель, получивший заявление для рассмотрения, обязан принимать меры к своевременной и полной его проверке, подготовке ответа, выявлению причин его подачи, принимает меры к устранению этих причин. Он же проверяет правильность заполнения граф в регистрационной карточке.

5.18. Обращения граждан считаются рассмотренными, если по всем вопросам, приняты необходимые меры, либо даны исчерпывающие ответы, соответствующие законодательству.

5.19. Ответ на обращение готовится на бланке ТФОМС и регистрируется в канцелярии.

5.20. Гражданам сообщается о решениях, принятых по их обращениям, в случаях отказа в удовлетворении просьб дается мотивированный ответ с разъяснением порядка их обжалования.

5.21. Ответ на обращение подписывается исполнительным директором или заместителем исполнительного директора ТФОМС.

5.22. Вместе с сообщением о результатах рассмотрения обращения заявителю возвращаются поступившие от него подлинные документы, за исключением подлинного экземпляра обращения, если они не подлежат направлению вместе с заявлением в другое учреждение для рассмотрения по принадлежности.

5.23. Ответ на обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу по информационным системам общего пользования, направляется по почтовому адресу, указанному в обращении.

5.24. В случае поступления в ТФОМС обращения, направленного из ФОМС, последний информируется о принимаемых мерах и о результатах рассмотрения обращения.

5.25. Обращения граждан, копии ответов на них и материалы, связанные с их обращением, формируются в дела в соответствии с утвержденной номенклатурой и хранятся 5 лет.

5.26. Делопроизводство по обращениям граждан ведется отдельно от других видов делопроизводства и возлагается на сотрудника канцелярии, ответственного за работу с обращениями граждан.

6. Устные обращения

6.1. Устные обращения рассматриваются на личном приеме граждан сотрудниками ТФОМС в установленные дни и часы.

6.2. Прием граждан проводится в порядке очередности. Для ее соблюдения ведется список. По желанию посетителей может производиться предварительная запись на прием.

6.3. Информация о времени приема граждан в ТФОМС должна быть помещена в доступном для посетителей месте.

6.4. Учет (регистрация) устных обращений граждан в дни приема осуществляется канцелярией, для чего заводится журнал, который должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью.

6.5. Форма ведения журнала определяется ТФОМС.

6.6. Сотрудники структурных подразделений ТФОМС, осуществляющие прием граждан, ведут регистрацию устных обращений, с записью в журнал отдела, который должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью.

6.7. В обязательном порядке журнал отдела должен включать следующие разделы:

— дата обращения;

— Ф. И.О., дата рождения обратившегося;

— адрес регистрации и фактического проживания;

— категория (работающие/неработающие граждане, дети до 14 лет, инвалиды);

— тематика обращения;

— Ф. И.О. и должность ответственного за рассмотрение;

— проведенные мероприятия;

— результат рассмотрения.

6.8. Параллельно осуществляется ведение учета в электронном виде, с обязательным заполнением полей, указанных в п.6.7.

6.9. Лицо, осуществляющее прием, для обеспечения квалифицированного решения поставленных посетителем вопросов может привлекать к их рассмотрению сотрудников соответствующих структурных подразделений ТФОМС.

6.10. На личном приеме гражданин предъявляет документ, удостоверяющий его личность, сообщает данные места жительства и работы, излагает существо вопроса, с которым он обращается.

6.11. Вопросы, с которыми обращаются граждане, по возможности разрешаются в ходе приема.

6.12. Лицо, осуществляющее прием, руководствуясь законодательными и иными нормативными правовыми актами, в пределах своей компетенции вправе принять одно из следующих решений:

— удовлетворить просьбу, сообщив посетителю порядок и срок исполнения принятого решения;

— отказать в удовлетворении просьбы, разъяснив мотивы отказа и порядок обжалования принятого решения;

— принять письменное заявление, если поставленные посетителем вопросы требуют дополнительного изучения или проверки, разъяснив ему причины, по которым просьба не может быть разрешена в процессе приема, порядок и срок рассмотрения письменного обращения.

Если посетитель по каким-либо причинам не может самостоятельно в письменной форме изложить свою просьбу, лицо, осуществляющее прием, обязано оказать ему в этом необходимую помощь.

6.13. Письменное обращение и материалы, полученные от посетителя в ходе приема, передаются в канцелярию ТФОМС на регистрацию и рассмотрение в соответствии с порядком работы с письменными обращениями.

6.14. Если решение вопросов, поставленных посетителем в ходе приема, не входит в компетенцию должностного лица, осуществляющего прием, посетителю разъясняется, в какой орган (учреждение) ему следует обратиться, и по возможности ему оказывается необходимое содействие.

7. Консультации граждан сотрудниками ТФОМС

7.1. На вопросы граждан, принятые по телефону, даются консультации по вопросам, входящим в компетенцию ТФОМС.

7.2. Регистрируются консультации письменно и в электронном виде в журнале произвольной формы, с обязательным учетом данных, указанных в п. 6.7. настоящего Положения.

8. Возмещение причиненных убытков
и взыскание понесенных расходов при рассмотрении обращений

8.1. Гражданин имеет право на возмещение убытков и компенсацию морального вреда, причиненных незаконным действием (бездействием) Территориального фонда ОМС и должностного лица при рассмотрении обращения, по решению суда.

8.2. В случае если гражданин указал в обращении заведомо ложные сведения, расходы, понесенные в связи с рассмотрением обращения Территориальным фондом или должностным лицом, могут быть взысканы с данного гражданина по решению суда.

9. Ответственность за нарушение настоящего Положения

9.1. Лица, виновные в нарушении данного Положения, несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

2.3. В случае необходимости для принятия решения о внеплановом включении специалиста в Регистр экспертов ОМС, ТФОМС может обратиться с запросом по поводу кандидата в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, в общественное объединение медицинских работников по соответствующей специальности.

2.4. Сведения о внештатных экспертах, включенных в Регистр экспертов ОМС, передаются ТФОМС в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

2.5. Основаниями для исключения врача из Регистра экспертов ОМС являются:

— исключение эксперта из территориального регистра экспертов (в случае наличия такового в субъекте РФ) или регистра медицинских работников;

— прекращение профессиональной деятельности по соответствующей клинической специальности;

— прекращение срока действия представленных документов (п. 2.2 настоящего Положения);

— систематические безосновательные отказы от проведения экспертизы КМП в системе ОМС;

— обоснованные неоднократные претензии к качеству работы эксперта КМП, поступающие от организаторов экспертизы КМП;

— нарушение норм этики и деонтологии;

— заявление эксперта с просьбой исключить его из Регистра экспертов ОМС.

3. Ведение базы данных Регистра экспертов ОМС

3.1. ТФОМС осуществляет поддержание в актуальном состоянии Регистра экспертов ОМС в соответствии с включением (исключением) специалистов (см. Приложение).

3.2. База данных Регистра экспертов ОМС ведется в документальном и электронном виде. При несовпадении содержания записей верными признаются записи в документальной форме.

3.3. Ведение базы данных Регистра экспертов ОМС в документальной форме осуществляется с использованием книг (журналов) регистрации по врачебным специальностям, листы которых должны быть скреплены, пронумерованы, заверены подписью ответственного лица (далее — Книга).

3.4. В заглавной части каждой Книги указывается ее наименование соответственно врачебной специальности, а также сроки ведения Книги. Информация по каждому эксперту КМП заносится на отдельный лист соответствующей Книги. Записи ведутся в хронологическом порядке согласно поступлению документов.

3.5. Каждому эксперту качества присваивается и фиксируется в Книге идентификационный код, состоящий из кода врачебной специальности (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утверждающим номенклатуру врачебных специальностей), порядкового номера регистрации в Книге и даты регистрации (например, код 040122..03.2008 означает: кардиолог, порядковый номер в Книге 12, внесен в Регистр 11 марта 2008 г.).

3.6. По предварительному согласованию с организатором экспертизы внештатный эксперт качества может в итоговых документах экспертизы КМП вместо фамилии, имени, отчества указывать идентификационный код.

3.7. Сведения о внештатном эксперте качества, вносимые в Книгу, включают:

— дату регистрации;

— порядковый номер осуществления записи;

— наименование организации, представившей кандидатуру внештатного эксперта качества;

— фамилию, имя, отчество внештатного эксперта качества;

— персональный идентификационный код внештатного эксперта качества;

— номер диплома о высшем медицинском образовании, кем и когда выдан;

— врачебную специальность;

— кем и когда выдан сертификат специалиста, по какой специальности, срок действия;

— сведения о прохождении цикла тематического усовершенствования по экспертизе КМП;

— сведения о квалификационной категории и/или об ученой степени;

— сведения о последипломном повышении квалификации по врачебной специальности;

— сведения о месте работы (с указанием должности);

— виды деятельности, по которым внештатный эксперт качества может проводить экспертные работы;

— подпись лица, осуществившего запись.

3.8. Сведения о внештатных экспертах качества системы ОМС предоставляются структурам, поименованным в п. 1.8. настоящего Положения, по письменному запросу.

3.9. В случае утери, уничтожения или повреждения Книг или электронных баз данных Регистра экспертов ОМС, их восстановление осуществляется на основе копий документов, находящихся на хранении в Управлении Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации или в органе управления здравоохранением Российской Федерации.

В восстановленной базе данных Регистра экспертов ОМС делается запись о дате и условиях ее восстановления, которая заверяется подписью лица, ответственного за ведение базы данных Регистра экспертов ОМС.

3.10. Регистр экспертов ОМС актуализируется ежегодно по состоянию на 01.01.текущего года и утверждается приказом ТФОМС.

3.11. В случае изменений в течение календарного года, последующие необходимые изменения Регистра экспертов ОМС утверждаются приказом ТФОМС.

3.12. Обновленная база данных Регистра экспертов ОМС передается в СМО ежемесячно на первое число каждого месяца.

4. Условия труда и оплаты внештатных экспертов качества, включенных в Регистр экспертов ОМС

4.1. Внештатные эксперты качества не состоят в штате ТФОМС, СМО и привлекаются для выполнения работ (экспертизы) на договорных условиях.

4.2. Внештатные эксперты качества не привлекаются для работ в ЛПУ по месту их основной деятельности.

4.3. СМО заключается договор на проведение экспертизы, согласно которому производится оплата за выполненную работу.

4.4. Оплата труда внештатных экспертов качества производится СМО в соответствии с Постановлением Минтруда России от 01.01.01 г. № 7 «Об утверждении коэффициентов ставок почасовой оплаты труда работников, привлекаемых в учреждениях, организациях и на предприятиях, находящихся на бюджетном финансировании».

4.5. Оклад, принимаемый за базовую ставку оплаты труда внештатных экспертов, определяется приказом ТФОМС по согласованию с региональным объединением СМО и органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Приложение 1

В ______________ территориальный фонд ОМС

__________________________

инициатор ходатайства

ХОДАТАЙСТВО

______________________________________________________________

инициатор ходатайства

1) Просит рассмотреть кандидатуру(ы) врача(ей) для внесения в Регистр экспертов ОМС.

Сведения о кандидате (ах) для включения в Регистр экспертов ОМС:

2) Просит рассмотреть кандидатуру(ы) врача(ей) для исключения из Регистра ОМС.

О.

Решение ТФ ОМС о внесении (исключении) кандидата в (из) Регистр(а) экспертов ОМС

1) Включить __________________Ф. И.О._______________________ в Регистр экспертов ОМС с присвоением персонального идентификационного номера ________ на период с «_____»_________200 г. по «____»___________200 г.

2) Исключить _________________Ф. И.О.______________________ из Регистра экспертов ОМС с «____»______________200 г.

Подпись исполнительного директора ТФОМС

примерное ПОЛОЖЕНИЕ
Об эксперте-организаторе контроля объемов
и качества медицинской помощи
при ОСУЩЕСТВЛении обязательного
МЕДИЦИНСКОго страхования

1. Общие положения

Эксперт-организатор (штатный специалист СМО, ТФОМС) — врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности в условиях ОМС.

Эксперт-организатор в своей работе руководствуется действующими законодательными актами, иными нормативными правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе контроля КМП, настоящим Положением.

Эксперт-организатор для подтверждения своих полномочий должен иметь документ, устанавливающий его отношение к ТФОМС или СМО.

Основной задачей эксперта-организатора является анализ соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора медицинского страхования, организация экспертизы КМП и обеспечение гарантий надлежащего КМП застрахованным гражданам.

2. Функции и организация работы эксперта-организатора

2.1. В соответствии с задачами и порядком проведения контроля объемов и условий оказания медицинской помощи, экспертизы КМП в условиях ОМС на территории субъекта Российской Федерации основными функциями эксперта-организатора являются:

2.1.1. Выявление нарушений в объемах и достоверности медико-экономической информации на основании:

— проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

— идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

— проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;

— проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (медико-эко­но­ми­ческий контроль);

— проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате (после проведенного отбора первичной медицинской документации) (медико-экономическая экспертиза);

— анализа электронных баз данных медицинской организации и СМО.

2.1.2. Отбор случаев, подлежащих экспертизе КМП, и обоснование необходимости проведения экспертизы КМП, ее организация.

2.1.3. Формулировка целей и задач предстоящей экспертизы КМП и согласование ее с руководством медицинской организации.

2.1.4. Подготовка документации, необходимой эксперту КМП для проведения экспертизы КМП.

2.1.5. Оценка результатов внутриучрежденческой экспертизы КМП.

2.1.6. Ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономического контроля и экспертизы КМП.

2.1.7. Обобщение и анализ результатов медико-экономического контроля, экспертизы КМП, подготовка предложений руководству СМО.

2.1.8. Оценка удовлетворенности застрахованных граждан организацией, условиями и качеством оказания медицинской помощи;

2.1.9. Анализ экономико-статистической информации, содержащейся в базе данных СМО.

2.2. Организация работы:

2.2.1. По результатам сплошной проверки реестров (счетов) эксперт-организатор проводит сопоставление индивидуальных счетов пациентов с информацией, содержащейся в учетных статистических формах (статистическая карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т. д.) и первичных медицинских документах (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т. д.), определяет направления контроля, осуществляемого в медицинской организации, — вид медицинской помощи, профиль отделения, нозологические формы, наименования услуг — и объем выборочной совокупности.

2.2.2. Анализ удовлетворенности застрахованных граждан порядком организации медицинского обслуживания и результатами предоставления им медицинской помощи (медицинских услуг) осуществляется в процессе рассмотрения жалоб, обращений, а также путем проведения социологических опросов (анкетирование, интервью, телефонные опросы и т. д.).

3. Права, обязанности и ответственность эксперта-организатора

3.1. Эксперт-организатор имеет право:

— аргументировать проведение дополнительного контроля объемов и КМП с учетом действующих стандартов оказания медицинской помощи;

— обосновывать необходимость проведения экспертизы КМП;

— рассматривать и оценивать результаты экспертизы КМП, принимать участие в подготовке общего заключения;

— пользоваться медицинскими документами медицинской организации в соответствии с правилами работы ведомственных архивов и условиями договора на предоставление медицинской помощи по ОМС;

— вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению эффективности контроля КМП в системе ОМС;

— формировать экспертные группы для проведения экспертизы КМП и метаэкспертизы;

— участвовать в формировании регистра экспертов качества медицинской помощи.

3.2. Эксперт-организатор обязан:

— осуществлять контроль порядка организации и оплаты медицинской помощи на основании действующих в системе ОМС нормативных и методических документов;

— осуществлять контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям;

— осуществлять контроль выполнения обязательных требований медико-экономических стандартов;

— по результатам медико-экономического контроля оформлять акт установленной формы со своим заключением по следующим вопросам:

— о соответствии оказанной медицинской помощи правилам ее организации и оплаты, действующим в системе ОМС субъекта РФ нормативным и методическим документам;

— о предоставлении гражданину медицинской помощи гарантированного объема;

— о соответствии примененного тарифа виду и объему оказанной медицинской помощи;

— о соответствии медицинской помощи установленным стандартам объемов медицинской помощи, временным индикаторам;

— о соблюдении правил предоставления платных медицинских услуг в системе ОМС;

— о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате или изменении размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в системе ОМС порядком о применении штрафных санкций;

— по итогам медико-экономического контроля предоставлять медицинской организации экспертное заключение, которое является основанием для:

— оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;

— возвращения счетов в медицинскую организацию для внесения исправлений;

— приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив;

— отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг;

— наложения санкций в соответствии с «Перечнем нарушений обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы платежа медицинскому учреждению в системе ОМС»;

— использовать результаты внутриучрежденческой экспертизы для решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения преемственности в осуществлении данного вида деятельности;

— организовывать проведение экспертизы и метаэкспертизы КМП в соответствии с утвержденной технологией;

— контролировать качество экспертной работы, доводить ее результаты до сведения заинтересованных субъектов гражданско-правовых отношений;

— информировать врачей медицинских организаций об используемой методике экспертизы КМП, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;

— проводить отбор страховых случаев, подлежащих медико-эко­но­ми­че­ско­му контролю, экспертизе КМП;

— согласовывать сроки и порядок экспертизы КМП с администрацией медицинской организации;

— предоставлять экспертные документы (протоколы, заключения, акты) по результатам оценки КМП для согласования с руководством медицинских организаций;

— рассматривать обращения и жалобы застрахованных граждан на непредставление медицинским учреждением системы ОМС медицинской помощи (услуги) гарантированного объема или предоставление медицинской помощи (услуги) за плату;

— вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;

— предоставлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб застрахованных в профессиональную медицинскую ассоциацию, ТФ ОМС и орган управления здравоохранением территории;

— анализировать сведения о выполнении рекомендаций, изложенных в экспертных документах, в целях оценки динамики уровня КМП;

— соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну;

— регулярно повышать свой профессиональный уровень.

3.3. Эксперт-организатор в установленном порядке несет ответственность за необъективный подход, тенденциозность при подборе страховых случаев или кандидатур экспертов при организации экспертизы КМП, превышение своих полномочий, а также за иные действия, связанные с организацией и проведением контроля объемов и качества КМП.

1. Общие положения

Экспертом КМП является лицо, осущест­вляющее экспертную деятельность в системе контроля качества медицин­ской помощи, внесенное в Единый регистр экспертов КМП, утвержденный в соответствующем порядке.

Экспертом КМП может быть специалист с высшим меди­цинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и экспертизе КМП (подтвержденную в установленном порядке), имеющий стаж работы по избранной специальности не менее 10 лет и про­должающий заниматься врачебной практикой, имеющий квалификационную категорию не ниже первой или ученую степень.

Эксперт КМП в своей работе руководствуется действую­щим законодательством Российской Федерации, иными нормативными и правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе ОМС субъекта, настоящим Положением.

Эксперт КМП осуществляет экспертную деятельность на основании договора со страховой медицинской организацией, ТФ ОМС субъекта Российской Федерации, независимой экспертной организацией.

2. Организация работы
эксперта качества медицинской помощи

2.1. Эксперт КМП (далее — эксперт) осуществляет экспер­тизу КМП экспертным методом или на основе сопоставления данных о фактически оказанной медицинской помощи со стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными органами управления здравоохранением в установленном порядке.

2.2. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

2.3. Основной задачей эксперта является проведение экспертизы лечебно-диагностического процесса с целью выявления дефектов в оказании медицинской помощи, включающей оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов (нарушений) в оказании медицинской помощи, оформление мотивированного экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП.

3. Права, обязанности и ответственность
эксперта качества медицинской помощи

3.1. Эксперт КМП имеет право:

— проводить экспертизу КМП на местах в соответствии с установлен­ным порядком и условиями договора;

— пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

— отказаться от проведения экспертизы КМП с уведомлением органи­затора экспертизы КМП до ее начала;

— отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями;

— отказаться от дачи заключения при недостаточности представленных ему материалов;

— требовать предоставления ему дополнительных (недостающих) мате­риалов;

— требовать предоставления результатов внутриучрежденческой экс­пертизы КМП;

— по согласованию с администрацией СМО и медицинской организацией проводить очный осмотр пациента;

— оформлять особое мнение (при работе в группе экспертов) по резуль­татам оценки КМП и требовать проведения метаэкспертизы;

— ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов КМП другого клинического профиля;

— вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению КМП, а также совершенствованию организации экспертизы КМП;

— получать сведения о выполнении экспертных рекомендаций в отно­шении повышения КМП.

3.2. Эксперт КМП обязан:

— проводить экспертизу КМП с применением унифицированных методов и методических подходов, правил оформления ее результатов, утвер­жденных в системе ОМС;

— отказаться от проведения экспертизы КМП в медицинской организа­ции, с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях; по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие;

— информировать об используемых методах экспертизы КМП врачей медицинской организации, в которой проводит экспертизу КМП;

— использовать для проведения экспертизы КМП медицинские доку­менты, содержащие описание технологии лечебно-диагностического процес­са (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного, др.), а в не­обходимых случаях — личный осмотр пациентов;

— представлять сведения об используемой методической базе эксперт­ного исследования (стандарты, клинические протоколы, методические реко­мендации, др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП;

— обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи, а также ответы на поставленные организато­ром экспертизы вопросы;

-— соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну;

— обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию;

— регулярно повышать свой профессиональный уровень по клинической специальности и экспертизе КМП.

3.3. Эксперт КМП в установленном порядке несет ответст­венность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объ­ективность проводимой экспертизы. В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая дого­вор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов.

1. Общие положения

1.1. Территориальный Совет по управлению качеством медицинской помощи (далее — Совет) является консультативным, совещательным органом, который создается в субъекте Российской Федерации с целью формирования, внедрения в практику и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи, установленных законодательством Российской Федерации, включая организацию проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, в том числе и лекарственного обеспечения при осуществлении обязательного медицинского страхования, а также реализации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и других нормативных правовых актов Российской Федерации.

1.2. Совет осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, настоящим Положением и планом работы, утверждаемым председателем Совета субъекта Российской Федерации.

1.3. Совет функционирует в тесном взаимодействии с Росздравнадзором и созданным при Федеральном фонде ОМС Межрегиональным координационным советом по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

1.4. Состав Совета утверждается территориальными органами исполнительной власти.

1.5. В состав Совета по согласованию включаются представители органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, страхователей, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

2. Задачи Совета

2.1. Совет осуществляет координацию деятельности всех субъектов контроля КМП в соответствии с их полномочиями;

2.2. Регулярно (не реже одного раза в год) проводит комплексную оценку КМП в субъекте РФ;

2.3. Разрабатывает план мероприятий (программы) по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества на территории.

3. Права и обязанности Совета

3.1. Совет имеет право:

— рассматривать и принимать участие в подготовке и согласовании относящихся к ее компетенции нормативно-методических и организационно-распорядительных документов, издаваемых в субъекте Российской Федерации по вопросам взаимодействия организаций и учреждений, занимающихся защитой прав граждан и проведением контроля объемов и качества медицинской помощи;

— запрашивать от руководителей организаций и учреждений, взаимодействующих с Советом, предоставления дополнительных или недостающих документов для организации защиты прав граждан и экспертизы качества медицинской помощи в отдельных конкретных случаях.

3.2. В обязанности Совета входит:

— регулярное заслушивание информации территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций о состоянии обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС на заседаниях Совета;

— проведение анализа деятельности субъектов обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования;

— предоставление информации в органы законодательной и исполнительной власти, другие органы и учреждения;

— разработка предложений по совершенствованию обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи;

Некоторые проблемы и перспективы организации защиты прав застрахованных в системе ОМС

, директор Санкт-Петербургского института
медицинского страхования;

,

доцент юридического факультета СПб ГУ;

,

начальник Управления организации ОМС ФОМС

Общие положения

В зависимости от того, требует или нет оказание медицинской помощи круглосуточного наблюдения пациента врачом, а также постоянного использования специального медицинского оборудования, медицинская помощь делится на:

1)  стационарную,

2)  амбулаторную.

Видом медицинской помощи, который в определенном смысле является «переходным» между стационарной и амбулаторной помощью, является медицинская помощь в дневных стационарах.

Круглосуточный характер оказания медицинской помощи обычно свидетельствует либо о достаточной серьезности состояния здоровья пациента, либо серьезности угроз состоянию его здоровья, что свидетельствует о значимости стационарной медицинской помощи. Признанием значимости данной помощи для государства и общества служит закрепление института стационарной медицинской помощи (а вместе с ним и институтов амбулаторной помощи, а также медицинской помощи в дневных стационарах) в нормах, в частности, системообразующих федеральных законов в сфере охраны здоровья и сфере бюджетного финансирования — в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 38) и в Бюджетном Кодексе Российской Федерации (подпункт 9 пункта 3 статьи 21).

В тоже время, значимость данной помощи не является абсолютной, так как зачастую именно надлежащая организация оказания других видов помощи — амбулаторной, в том числе в режиме профилактической, а также медицинской помощи в дневных стационарах, позволяет избежать необходимости в предоставлении помощи стационарной. Но, не смотря на данное замечание, значение стационарной медицинской помощи для надлежащей охраны здоровья граждан трудно переоценить.

Стационарная медицинская помощь входит в состав первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи и высокоспециализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, на ее оплату в России в настоящее время расходуется большая часть финансовых средств бюджетов и обязательного медицинского страхования (что, в ряде случаев, служит свидетельством существования проблем с организацией амбулаторной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах). Конкретные особенности оказания стационарной медицинской помощи обычно тесно связаны тем, в рамках какой медицинской помощи — первичной медико-санитарной, специализированной и высокотехнологичной, данная помощь оказывается.

Следствием необходимости в круглосуточном наблюдении пациента врачом, а также в постоянном использовании специального медицинского оборудования, вкупе с ограниченностью медицинских ресурсов (человеческих, имущественных и финансовых), требующей их экономного и эффективного использования, является то, что стационарная медицинская помощь обычно предоставляется в специально приспособленных для ее оказания помещениях (зданиях) — в стационарах (больницах, госпиталях).

Необходимость постоянного нахождения в стационаре и круглосуточного контакта с медицинским персоналом — лицами, не являющимися членами семьи пациента, предполагает не только то, что ряд помещений стационара должен быть приспособлен для проживания, но также и наличие объективно неизбежных ограничений таких конституционных прав, как право на свободу и личную неприкосновенность (в том числе, на свободу передвижения) и право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну (часть 1 статьи 22 и часть 1 статьи 23 Конституции Российской Федерации).

Кроме того, при оказании стационарной помощи — в силу самой природы режима данной помощи, а также серьезности состояния здоровья пациента, в существенной степени оказываются ограниченными возможности в части защиты (в том числе, самозашиты) практически всех других прав и свобод, которыми обладает пациент — права на достоинство личности, права собственности, права на судебную защиту и пр.

Практика показывает, что в условиях стационара — как это не парадоксально, в некоторых (и, к счастью, относительно редких) случаях подвергается угрозе даже право на охрану здоровья. Все это свидетельствует о необходимости предоставления пациенту специальных возможностей, которые позволили бы «укрепить» уровень защиты прав и свобод, объективно ослабленный в условиях стационара.

Решение проблемы дается нормой части 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации: любые ограничения конституционных прав и свобод должны:

1) предусматриваться федеральным законодательством;

2) соответствовать закрепленным в данной норме целям (в число этих целей, в частности, входит защита нравственности, здоровья, а также прав и законных интересов других лиц);

3) быть соразмерным к данным целям (нечрезмерными).

Как уже говорилось ранее, институт стационарной помощи предусмотрен даже не одним, а несколькими федеральными законами. Подобное обстоятельство можно рассматривать как закрепление федеральным законом самой возможности существования тех ограничений конституционных прав и свобод, которые внутренне присущи самой природе стационарной медицинской помощи, а направленность данной помощи — как и любой иной медицинской помощи, на охрану здоровья, свидетельствует о том, что данные ограничения имеют конституционно значимую цель. Что же касается соразмерности (нечрезмерности) ограничений, то ее правовые гарантии должны быть предусмотрены системой норм текущего законодательства, в основе которых должны лежать нормы федерального закона.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9