Методическое пособие «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, вопросы организации контроля объемов. и качества медицинской помощи. при осуществлении ОМС» (стр. 5 )

Таблица 8.2. Информирование граждан о правах в системе ОМС (ТФОМС) формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН
28 февраля 2008 года № 12-ФЗ

О РАТИФИКАЦИИ СОГЛАШЕНИЯ МЕЖДУ ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
И ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
И ГРАЖДАНАМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Принят

Государственной Думой

6 февраля 2008 года

Одобрен

Советом Федерации

20 февраля 2008 года

Ратифицировать Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Беларусь о порядке оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, подписанное в городе Санкт-Петербурге 24 января 2006 года.

Президент

Российской Путин

Москва, Кремль

28 февраля 2008 года

Статья 1

Настоящее Соглашение устанавливает порядок оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в государственных учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

Статья 2

В целях настоящего Соглашения применяются следующие основные понятия:

«гражданин Российской Федерации, постоянно проживающий в Республике Беларусь» — гражданин Российской Федерации, получивший разрешение на постоянное проживание (вид на жительство) в Республике Беларусь;

«гражданин Российской Федерации, временно проживающий в Республике Беларусь» — гражданин Российской Федерации, прибывший в Республику Беларусь и не имеющий разрешение на постоянное проживание (вида на жительство в Республике Беларусь);

«гражданин Республики Беларусь, постоянно проживающий в Российской Федерации» — гражданин Республики Беларусь, получивший вид на жительство в Российской Федерации;

«гражданин Республики Беларусь, временно проживающий в Российской Федерации» — гражданин Республики Беларусь, получивший разрешение на временное проживание в Российской Федерации;

«гражданин Республики Беларусь, временно пребывающий в Российской Федерации» — гражданин Республики Беларусь, прибывший в Российскую Федерацию и не имеющий вида на жительство или разрешения на временное проживание.

Статья 3

Граждане Российской Федерации, постоянно проживающие в Республике Беларусь, имеют равные права с гражданами Республики Беларусь на получение медицинской помощи, включая бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения Республики Беларусь.

Граждане Республики Беларусь, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют равные права с гражданами Российской Федерации на получение медицинской помощи, включая бесплатное лечение в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

Статья 4

Герои Советского Союза и кавалеры ордена Славы трех степеней из числа граждан Российской Федерации имеют равные права с гражданами Республики Беларусь на получение медицинской помощи, включая бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения Республики Беларусь.

Герои Советского Союза и кавалеры ордена Славы трех степеней из числа граждан Республики Беларусь имеют равные права с гражданами Российской Федерации на получение медицинской помощи, включая бесплатное лечение в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

Статья 5

Граждане Российской Федерации, временно проживающие в Республике Беларусь, имеют равные права с гражданами Республики Беларусь на получение скорой медицинской помощи и медицинской помощи в случае возникновения у них в период пребывания в Республике Беларусь социально опасных заболеваний.

Граждане Республики Беларусь, временно пребывающие и временно проживающие в Российской Федерации, имеют равные права с гражданами Российской Федерации на получение скорой медицинской помощи и медицинской помощи в случае возникновения у них в период пребывания в Российской Федерации заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Статья 6

Граждане Российской Федерации, временно проживающие на территории Республики Беларусь и работающие в организациях Республики Беларусь по трудовым договорам, имеют равные права с гражданами Республики Беларусь, работающими в данных организациях, на получение медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения Республики Беларусь.

Граждане Республики Беларусь, временно пребывающие и временно проживающие в Российской Федерации и работающие в учреждениях (организациях) Российской Федерации по трудовым договорам, имеют равные права с гражданами Российской Федерации, работающими в данных учреждениях (организациях), на получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

Статья 7

Граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения Республики Беларусь за счет:

средств республиканского и местных бюджетов Республики Беларусь в случаях, предусмотренных статьями 3—6 настоящего Соглашения;

средств добровольного медицинского страхования, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством Республики Беларусь.

Граждане Республики Беларусь имеют право на получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации за счет:

средств федерального бюджета Российской Федерации, бюджетов субъектов Российской Федерации, бюджетов муниципальных образований Российской Федерации в случаях, предусмотренных статьями 3—6 настоящего Соглашения;

средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Статья 8

Стороны могут по взаимной договоренности вносить в настоящее Соглашение изменения и дополнения, оформляемые отдельными протоколами.

Статья 9

Споры относительно толкования и применения положений настоящего Соглашения разрешаются путем переговоров и консультаций между Сторонами.

Статья 10

Настоящее Соглашение вступает в силу с даты получения последнего письменного уведомления о выполнении Сторонами внутригосударственных процедур, необходимых для его вступления в силу.

Статья 11

Настоящее Соглашение заключается сроком на пять лет. Его действие автоматически продлевается на следующие пять лет, если ни одна из Сторон не известит письменно другую Сторону не позднее шести месяцев до истечения срока действия настоящего Соглашения о намерении прекратить его действие.

(Подписи)

ПИСЬМО
ФОМС /30-2/и

Исполнительным директорам

территориальных фондов обязательного

медицинского страхования

Руководителям территориальных

управлений Росздравнадзора

О лицензировании экспертной деятельности

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с поступающими запросами о получении страховыми медицинскими организациями лицензии для осуществления деятельности, связанной с контролем качества медицинской помощи, сообщает следующее.

Постановлением Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» определен порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями.

Лицензирование медицинской деятельности осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Согласно указанному постановлению медицинская деятельность предусматривает выполнение работ (услуг) по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи в соответствии с перечнем, в который включены работы (услуги) по контролю качества медицинской помощи.

Вышеуказанное постановление принято в соответствии с Федеральным законом от 01.01.2001 (ред. от 01.01.2001 ) «О лицензировании отдельных видов деятельности», в котором определено, что действие данного Закона не распространяется на страховую деятельность, за исключением пенсионного страхования, осуществляемого негосударственными пенсионными фондами.

Отношения в области страхования регулируются Законом Российской Федерации -1 (ред. от 01.01.2001 ) «Об организации страхового дела в Российской Федерации», согласно статье 3 пункту 4 которого условия и порядок осуществления обязательного страхования определяются федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования.

Порядок и условия деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, определяются Законом Российской Федерации -1 (ред. от 01.01.2001) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон) и принятыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми документами.

В соответствии с Законом страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Права и обязанности страховой медицинской организации установлены статьей 15 Закона, в том числе и обязанность контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи.

На основании пункта 3 Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации (ред. ), под деятельностью страховой медицинской организации понимается проведение обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, договорами обязательного медицинского страхования, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам, обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами, а также осуществление контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг и защита интересов застрахованных лиц.

Для осуществления обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация получает лицензию не на медицинскую деятельность, а на проведение обязательного медицинского страхования.

Таким образом, действующим законодательством по обязательному медицинскому страхованию не установлено требований к страховым медицинским организациям о лицензировании их деятельности при осуществлении контроля качества медицинской помощи, оказанной застрахованному по обязательному медицинскому страхованию.

И. о. директора

ПИСЬМО
ФОМС /30-3

Заместителю директора

Федеральной службы

исполнения наказаний

Об обязательном
медицинском страховании осужденных

!

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев Ваше обращение по вопросу реализации права осужденных к лишению свободы на охрану здоровья и медицинскую помощь, сообщает следующее.

Согласно статье 29 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан -1 (в ред. Федерального закона от 01.01.2001 ) (далее — Основы) лица, задержанные, отбывающие наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо административный арест, в том числе беременные женщины, женщины во время родов и в послеродовой период, имеют право на получение медицинской помощи в необходимых случаях в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет средств соответствующих бюджетов.

Порядок организации медицинской помощи лицам, задержанным, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенным под стражу, отбывающим наказание в местах лишения свободы либо административный арест, устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти.

Во исполнение статьи 29 Основ совместным Приказом Минздравсоцразвития России и Минюста России /190 «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу», зарегистрированным в Минюсте России 01.11.2005 № 000, утвержден Порядок организации медицинской помощи указанным лицам (далее — Порядок).

Пунктом 2 Порядка определено, что медицинская помощь подозреваемым, обвиняемым и осужденным предоставляется лечебно-профи­лак­ти­ческими учреждениями (ЛПУ) и медицинскими подразделениями учреждений Федеральной службы исполнения наказаний, создаваемыми для этих целей, либо ЛПУ государственной и муниципальной систем здравоохранения.

В соответствии с пунктом 9 Порядка предоставляемая медицинская помощь оказывается в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Пунктом 10 Порядка установлено, что лица, осужденные к лишению свободы, которым судом определено отбывание наказания в колонии-поселении, другие осужденные, подозреваемые и обвиняемые, не содержащиеся под стражей (охраной), получают медицинскую помощь в ЛПУ по месту жительства или отбывания наказания на равных условиях с другими гражданами Российской Федерации.

Отношения в области обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации регулируются Законом Российской Федерации -1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 01.01.2001 № 258-ФЗ) (далее — Закон).

В соответствии со статьей 2 Закона страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления — для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, — для работающего населения.

Согласно статье 4 указанного Закона обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Статьей 5 Закона предусмотрено, что каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис.

Обеспечение организации получения у страховщика полисов обязательного медицинского страхования осужденным, содержащимся в колониях-поселениях пунктом 2 совместного Приказа Министерства юстиции Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации /424 «О мерах по улучшению медицинского обслуживания лиц, содержащихся в колониях-поселениях, членов их семей, рабочих и служащих колоний-поселений» возложено на начальников территориальных органов уголовно-исполнительной системы (УИС) Минюста России, начальников управлений лесных исправительных учреждений (УЛИУ) Главного управления исполнения наказаний (ГУИН) Минюста России.

Кроме того, в соответствии со статьей 15 Закона страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Возникающие споры по медицинскому страхованию согласно статье 26 Закона разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

И. о. директора

ПИСЬМО
/30-3/и

Исполнительным директорам

территориальных фондов

обязательного медицинского

страхования

О рекомендациях ФОМС по активизации деятельности Координационных советов субъектов Российской Федерации по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях дальнейшего совершенствования организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, осуществления основной задачи системы по обеспечению равных прав граждан Российской Федерации в получении бесплатной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) в рамках территориальных программ ОМС и во исполнение решений Совета исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС) от 5 октября 2007 года и Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС от 01.01.01 года, предлагает исполнительным директорам ТФОМС обеспечить деятельность, осуществляемую ТФОМС совместно со всеми участниками системы по организации защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.

В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» территориальные фонды ОМС осуществляют реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования и, соответственно, разработка порядка взаимодействия субъектов системы защиты прав застрахованных граждан, а также прав, обязанностей, ответственности, полномочий каждого из участников, может быть проведена в форме Координационного совета по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Единые организационные принципы создания и координации деятельности субъектов системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования установлены Методическими рекомендациями о создании Координационного совета по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, утвержденными приказами ФОМС «Об утверждении Методических рекомендаций» и «О внесении изменений в приказ ФОМС ».

Координационный совет по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее — Координационный совет) является Межведомственным консультативным, совещательным органом, который создается в субъекте Российской Федерации с целью формирования, внедрения в практику и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи, установленных законодательством Российской Федерации.

Основными направлениями деятельности Координационного совета являются координация, определение организационных основ, методическое руководство и участие в разработке нормативной правовой базы системы защиты прав граждан субъекта Российской Федерации, оптимизация проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, в том числе лекарственного обеспечения в условиях обязательного медицинского страхования.

Координационный совет функционирует в тесном взаимодействии с созданным при Федеральном фонде ОМС Межрегиональным координационным советом по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, который изучает опыт работы субъектов Российской Федерации по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования и разрабатывает методические рекомендации по совершенствованию данного раздела работ, участвует в реализации решений с Межрегиональным координационным советом по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Представляет на рассмотрение Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования предложения по совершенствованию системы обеспечения и защиты прав граждан в Российской Федерации.

В состав Координационного совета по согласованию включаются представители органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, территориальных органов Росздравнадзора, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, которым переданы полномочия Российской Федерации в части осуществления контроля за качеством медицинской помощи, территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, страхователи. Состав Координационного совета утверждается органами управления территориальным фондом обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.

С учетом вышеизложенного, в целях активизации деятельности по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, ФОМС рекомендует исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования рассмотреть вопрос о внесении предложений по созданию Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации на рассмотрение органов государственного управления субъекта Российской Федерации.

Одновременно просим проинформировать ФОМС о проведенной работе и представить копии утвержденных Положений о Координационном совете субъекта Российской Федерации по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Управление организации ОМС в срок до 15 апреля 2008 года.

И. о. директора

ПИСЬМО
ФОМС /30-и

Президенту Всероссийского

Союза Страховщиков

Об УЧАСТИИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КООРДИНАЦИОННЫХ СОВЕТОВ
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ И ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

!

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях дальнейшего совершенствования организации защиты прав граждан в системе ОМС и исполнения Плана мероприятий по реализации Соглашения о взаимодействии между ФОМС и Всероссийским Союзом Страховщиков на 2008 год информирует Вас о деятельности Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС и Координационных советов по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, функционирующих в субъектах Российской Федерации (далее — Координационный совет).

В соответствии с решением Совета исполнительных директоров фондов ОМС от 01.01.2001 года ФОМС рекомендовано продолжить деятельность Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС (далее — МКС) в качестве коллегиального органа, направленного на совершенствование нормативной базы, регулирующего вопросы организации и обеспечения прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, усиление правовой защищенности граждан, разработке механизмов реализации установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

Во исполнение решений Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС от 01.01.01 года о целесообразности создания Координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС субъекта Российской Федерации, исполнительным директорам ТФОМС рекомендовано обеспечить деятельность, осуществляемую территориальными фондами обязательного медицинского страхования совместно со всеми участниками территориальной системы по организации защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

Координационный совет является Межведомственным консультативным, совещательным органом, создаваемым в субъекте РФ для внедрения в практику и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи, установленных законодательством Российской Федерации.

Учитывая, что законодательно одной из основных обязанностей страховых медицинских организаций определена защита интересов застрахованных, участие СМО в совместной работе с представителями органов исполнительной власти и органов управления здравоохранением субъектов РФ, территориальных фондов ОМС, профессиональных медицинских ассоциаций, будет способствовать более эффективному решению задач по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС.

Одновременно сообщаем, что в настоящее время Координационные советы созданы в 23 субъектах Российской Федерации, в 43 субъектах РФ подготовлены предложения ТФОМС о создании Координационных советов.

Информация о наличии Координационного совета в субъектах Российской Федерации представлена в приложении.

Приложение — на 3 л. в 1 экз.

И. о. директора

ПИСЬМО
ФОМС /30-3

Исполнительным директорам

территориальных фондов

обязательного медицинского

страхования

О рекомендациях ФОМС по изучению опыта работы Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга по организации защиты прав граждан в системе ОМС

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в целях совершенствования организации и повышения эффективности деятельности по защите прав застрахованных при осуществлении обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации представляется информация территориальным фондам ОМС о некоторых особенностях организации защиты прав застрахованных граждан в Ростовской области и Санкт-Петербурге.

Опыт Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга был рассмотрен на заседаниях Совета исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования в 2007 году, на заседании Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС 18 декабря 2007 года.

Основными задачами территориального фонда обязательного медицинского страхования являются обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее — система ОМС), а также обеспечение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС.

Осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защита интересов застрахованных определены в обязательствах страховой медицинской организации (далее — СМО) Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», обеспечивающим конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь. Законодательно определено, что медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования, определяются содержание, конкретные способы и порядок исполнения СМО обязанности по защите прав застрахованных, в том числе с конкретизацией некоторых правовых норм для эффективной защиты прав застрахованных и создания территориальных моделей организации защиты прав граждан.

С целью повышения качества и улучшения условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий в Ростовской области и г. Санкт-Петербурге разработаны и утверждены нормативные и организационно — методические документы, регламентирующие создание «института представителя страховой медицинской организации при медицинском учреждении по защите прав застрахованных граждан» (далее — Представитель СМО).

Администрацией Ростовской области 6 марта 2007 года был утвержден «Временный регламент взаимодействия областных, муниципальных и иных организаций Ростовской области по улучшению качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях и защите прав застрахованных», а также «Порядок организации работы представителя страховой медицинской организации при медицинском учреждении по защите прав застрахованных граждан».

В принятых документах конкретизированы обязанности всех структур, участвующих в организации работы по обеспечению качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (далее — ЛПУ), а также защиты прав застрахованных на территории Ростовской области. Утверждены формы оперативной отчетности, информации о работе Представителей СМО, образцы анкет, памяток и другие материалы.

Основными задачами Представителя СМО является оценка удовлетворенности населения медицинскими услугами, выявление нарушений прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи, установление факторов, способствующих возникновению нарушений прав застрахованных, принятие мер по их устранению, информирование соответствующих организаций, контроль за выполнением принятых мер.

Согласно принятому Порядку застрахованный может обратиться к Представителю СМО за консультацией и с требованием о помощи в реализации права на получение медицинской помощи, как к субъекту, обладающему знаниями в сфере защиты прав и законных интересов застрахованных, в пределах его компетенции. Осуществляется мониторинг организации защиты прав граждан в Ростовской области.

Информационно-разъяснительные стенды, ведение журналов обращений граждан и проведение анкетирования пациентов во время пребывания на стационарном лечении и при обращении за амбулаторно-поли­кли­ни­ческой помощью — еще один из аспектов деятельности.

Введение этой меры подкрепляется широкой информационно-разъяснительной работой о правах застрахованных граждан — информированием населения через местную прессу, радио, телевидение, вручением памяток каждому застрахованному.

В страховых медицинских организациях Ростовской области работают постоянно действующие круглосуточные телефонные «горячие линии» для обращений застрахованных.

Деятельность Представителя СМО в г. Санкт-Петербурге осуществляется в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 01.01.2001 «Об усилении защиты прав граждан» и «Положением о страховых представителях в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее — Положение), утвержденным приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 01.01.2001 .

Нормативная база по организации защиты прав граждан в г. Санкт-Петербурге представлена также и другими документами, принятыми в регионе — это «Основные показатели работы страховой медицинской организации системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в части организации деятельности по защите прав застрахованных граждан», утвержденные приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 01.01.2001 , «Правила информирования граждан в медицинских учреждениях и организациях, участвующих в выполнении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге», утвержденные распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 01.01.2001 и «Правила информирования граждан в страховых медицинских организациях системы ОМС Санкт-Петербурга», утвержденные приказом ТФОМС Санкт-Петербурга от 01.01.2001 .

Для реализации права выбора СМО гражданами и страхователем используются результаты рейтинга.

В соответствии с Приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 01.01.2001 № 173-А, организация страховыми представителями мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи осуществляется с 01.12.2007 и представлена в стационарах экстренной помощи, обеспечивающих более 70% экстренных госпитализаций в городе.

Целью службы страховых представителей является защита интересов застрахованных в форме их консультирования и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной стационарной помощи.

Положением определен порядок организации работы, функции, права и обязанности страховых представителей, их действия по решению вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи, порядок обжалования гражданами действий страховых представителей, примерный перечень оснащения рабочего места страхового представителя.

Целесообразность организации работы страховых представителей при стационарах объясняется высокой обращаемостью застрахованных граждан в СМО и ТФОМС Санкт-Петербурга по вопросам получения бесплатной и доступной медицинской помощи в стационарах экстренной медицинской помощи, по вопросам взимания денежных средств в период госпитализаций в стационарах экстренной медицинской помощи.

В настоящее время ТФОМС Санкт-Петербурга запланировано распространение практики организации службы страховых представителей в стационарах экстренной медицинской помощи на амбулаторно-поликлинические учреждения системы ОМС Санкт-Петербурга (организация консультационных пунктов страховых представителей в АПУ для осуществления взаимодействия с Отделами здравоохранения административных районов Санкт-Петербурга).

Специалистами ТФОМС проведена оценка готовности СМО и стационаров экстренной медицинской помощи к реализации Положения.

Страховые медицинские организации в соответствии с рекомендациями ТФОМС заключили со стационарами дополнительное соглашение к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи, устанавливающее взаимоотношения стационара и СМО в части обеспечения деятельности страховых представителей.

Таким образом, одним из основных участников представленных территориальных моделей организации защиты прав застрахованных граждан в Ростовской области и г. Санкт-Петербурге выступает Представитель страховых медицинских организаций в медицинских учреждениях, который способствует реализации прав и обязанностей в сфере обеспечения доступности медицинской помощи и защите интересов застрахованного, обратившегося за оказанием медицинской помощи в ЛПУ.

Организация института представителей СМО в ЛПУ, является одной из особенностей организации защиты прав застрахованных в Ростовской области и г. Санкт-Петербурге, позволяющий защитить пациента непосредственно в момент оказания ему медицинской помощи на уровне первичного звена и таким образом, предотвратить большую часть жалоб, связанных с нарушением прав граждан, застрахованных по ОМС.

Опыт работы института представителей страховых медицинских организаций в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования позволяет выявить нарушения прав застрахованных граждан на получение своевременной, бесплатной, доступной медицинской помощи и установить факторы, способствующие возникновению нарушений прав застрахованных, и своевременно их предотвратить.

И. о. директора

ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Общие положения

1.1. Положение определяет порядок деятельности представителей страховых медицинских организаций (далее — представителей СМО) по осуществлению в лечебно-профилактических учреждениях (далее — ЛПУ), работающих в системе ОМС, работы по защите прав и законных интересов застрахованных граждан в форме их консультирования и оперативного решения вопросов (в том числе и правовых), получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи, получаемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

1.2. Положение разработано в соответствии со статьей 15 Закона Российской Федерации -1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возлагающей на страховые медицинские организации обязанность защищать интересы застрахованных, а также иными нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), в том числе, принятыми на уровне субъекта Российской Федерации.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9