Методическое пособие «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, вопросы организации контроля объемов. и качества медицинской помощи. при осуществлении ОМС» (стр. 4 )

Результаты медико-экономической экспертизы

Таблица 3.3

Результаты экспертизы качества медицинской помощи
(штатными специалистами)

Таблица 3.4

Результаты экспертизы качества медицинской помощи (внештатными специалистами)

Таблица 4.1

Результаты медико-экономического контроля
при межтерриториальных взаиморасчетах

Таблица 4.2

Результаты медико-экономической экспертизы
при межтерриториальных взаиморасчетах

Таблица 4.3

Результаты экспертизы качества медицинской помощи
при межтерриториальных взаиморасчетах

Таблица 5

Финансовые результаты
контроля объемов и качества медицинской помощи

Таблица 6

Кадры и их квалификационная характеристика

Таблица 7

Удовлетворенность качеством
медицинской помощи по данным социологического опроса

Таблица 8.1

Информирование граждан о правах в системе ОМС (СМО)

Таблица 8.2

Информирование граждан о правах в системе ОМС (ТФОМС)

«___»______________200__

Исполнитель ___________________ _______________ ______________

(Ф. И.О.) (подпись) № телефона

Руководитель ____________________ _______________

(Ф. И.О.) (подпись)

Приложение 2
к Приказу

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01.01.2001 г. № 000

ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению формы
ведомственного статистического наблюдения
«Организация защиты прав и законных
интересов граждан в системе
обязательного медицинского страхования»
(форма № ПГ)

Форма № ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по каналам связи и на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, г. Байконура.

Данные в форме № ПГ приводятся нарастающим итогом (исключение таблица 6). К представляемой данной форме ведомственного статистического наблюдения прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в таблицах, объясняются причины повышения или снижения показателей в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: «прочие», «другие» и т. п., указывается их числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются.

В форме ПГ используются следующие сокращения и понятия

КМП — качество медицинской помощи;

МЭК — медико-экономический контроль;

МЭЭ — медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи;

МКБ — международный классификатор болезней;

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение;

ОМС — обязательное медицинское страхование;

ТФОМС — территориальный фонд ОМС;

СМО — страховая медицинская организация;

ЛС — лекарственные средства.

Обращения граждан — изложенные в устной или в письменной форме предложения, заявления или жалобы граждан или юридических лиц, адресованные ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедшие регистрацию в установленном порядке (в соответствии с Приказом ФОМС от 29.005.1997 г. № 49 «О порядке регистрации, прохождения и анализа письменных и устных обращений граждан»).

Жалоба — обращение по поводу восстановления нарушенных прав и интересов граждан, несогласия с решением, действием (бездействием) участников системы ОМС, затрагивающим права и интересы граждан, установленные законодательством по ОМС, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников организаций (учреждений), работающих в системе ОМС, либо содержится указание на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующих в системе ОМС.

Заявление — обращение по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанное с их нарушением.

Предложения — обращение, содержащее указания на недостатки в работе участников системы ОМС, не связанные с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.

Консультация — рекомендации специалиста управления организации защиты прав застрахованных граждан, основанные на нормативно-правовых документах по ОМС. Регистрация консультаций может не содержать сведений об обратившемся, но производится в установленном порядке.

Качество медицинской помощи — свойство процесса оказания медицинской помощи, заключающееся в выборе и выполнении медицинских технологий, направленных на снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и/или риска возникновения нового патологического процесса на базе оптимального использования имеющихся ресурсов, при удовлетворении потребителей медицинских услуг.

Медицинская помощь ненадлежащего качества — процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, которые способствовали или могли способствовать нарушению медицинских технологий, увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимального использования ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента.

Медико-экономический контроль — исследования случаев оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС.

Медико-экономическая экспертиза — исследование случаев оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК.

Экспертиза качества медицинской помощи — исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

Целевая экспертиза — экспертиза случая (случаев) оказания медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.

Плановая экспертиза качества — экспертиза случаев оказания медицинской помощи отобранных статистическими способами в объеме, предусмотренном условиями договора.

Тематическая экспертиза — исследование случаев оказания медицинской помощи с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту и др.

Очная экспертиза качества — исследование случаев оказания медицинской помощи в период получения застрахованным вышеуказанной помощи.

Страховой случай — обращение застрахованного гражданина в учреждение здравоохранения, работающее в системе ОМС, за получением медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.

Экспертный случай — законченный случай оказания медицинской помощи, являющийся объектом экспертизы КМП.

Медицинская услуга — мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Раздел 1.
Обращения граждан

Таблица 1.1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации

В строке 1 указывается общее количество обращений прошедшие регистрацию и рассмотренные в установленном порядке ТФОМС (филиалами) и СМО (филиалами), в т. ч. обращений юридических лиц (предприятий, учреждений, организаций) по вопросам прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Строка 1.1 заполняется при наличии действующего выделенного номера «горячей линии».

Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4, 5.

В строке 2 указывается количество обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.

В строке 3 указывается количество обращений (строка 3 равна сумме строк 3.1—3.3) по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанные с их нарушением, в т. ч.:

в строке 3.1 — заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; в т. ч. в рамках утвержденной программы ОМС (строка 3.1.1);

в строке 3.2 — заявления об обеспечении и обмене страхового медицинского полиса ОМС (дубликатом);

в строке 4 указывается количество зарегистрированных обращений за разъяснениями к специалистам управления организации защиты прав застрахованных граждан. Значение равно сумме строк 4.1—4.11;

в строке 5 указывается количество обращений, содержащее указания на недостатки в работе участников системы ОМС, не связанные с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.

Таблица 1.2. Жалобы и их причины

В таблице проводится анализ только обращений с жалобами и их причин.

В строке 1 указывается количество поступивших обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке в отчетном периоде.

В строке 2 указывается количество причин содержащихся в поступивших обращениях с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.

В строке 3 указывается количество причин, связанные только с нарушениями прав граждан по обеспечению страховыми медицинскими полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче, нарушения прав граждан страхователями по обеспечению застрахованных полисами ОМС, связанные с уплатой ЕСН, отсутствием регистрации в ТФОМС и т. п.). Не учитываются консультации по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами и обращения (заявления) граждан за получением страхового медицинского полиса ОМС в установленном территориальными правилами ОМС субъекта РФ порядке.

В строке 7 указывается количество причин связанных с нарушением организации работы ЛПУ (нарушения размещения больных в стационарных круглосуточного пребывания, в дневных стационарах, отсутствие мест для пациентов для ожидания приема в АПУ, превышение предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадение графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и т. п.).

В строке 11 указывается количество причин связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи без затрат личных средств (строка 11 равна сумме строк 11.1—11.3).

В строке 13 указывается количество причин связанных с взиманием денежных средств граждан за медицинскую помощь по программе ОМС, в т. ч. лекарственному обеспечению (не включаются обращения без затрат граждан).

В строке 14 указываются причины, не упомянутые в разделе.

В графе 9 и 10 указывается общее количество обоснованных жалоб (сумма письменных и устных обоснованных жалоб).

Раздел 2.
Досудебная и судебная защита прав
и законных интересов граждан

Таблица 2.1. Досудебная защита прав граждан

Значение строки 3 графы 3 данной таблицы равно значению строки 1 графы 11 таблицы 1.2.

В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная гражданам за отчетный период.

Таблица 2.2. Судебная защита прав граждан

Заполняется ТФОМС (их филиалами), СМО, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.

В графах 9, 10, 11 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения материального ущерба и морального вреда гражданам по судебным искам на момент предоставления данной формы.

Значение графы 5 равно сумме значений граф 6, 7, 8.

Значение графы 9 равно сумме значений граф 10 и 11.

В графе 8 указывается количество прекращенных дел в связи со смертью истца, с принятием мирового соглашения и т. п.

Таблица 2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными и показатели деятельности ТФОМС и СМО

В таблице указывается количество удовлетворенных в досудебном и судебном порядке исков (таблица 2.1 графа 4 и таблица 2.2 графа 7).

Раздел 3.
Контроль объемов и качества медицинской помощи

Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля

В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС.

В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля реестров счетов сплошным методом.

Значение строки 2 равно сумме значений строк 2.1—2.8.

Значение графы 11 равно сумме граф 6 и 10.

Таблица 3.2. Результаты медико-экономической экспертизы

В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной медико-экономической экспертизе.

В строке 2 указывается количество медико-экономических экспертиз, проведенных экспертами-организаторами, с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и оформленных актом.

Медико-экономическая экспертиза, проведенная по массиву случаев с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.

В строке 2 указывается количество медико-экономических экспертиз по страховым случаям.

Значение строки 3 равно сумме значений строк 3.1—3.5.

Таблица 3.3. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи штатными специалистами СМО и ТФОМС

В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной экспертизы качества.

В строке 2 указывается количество экспертных случаев.

Экспертиза качества медицинской помощи, проведенная по массиву случаев или в отношении неопределенного круга лиц с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.

В строке 5.1 указываются случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества — ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

В строке 5.2 указываются случаи необоснованной госпитализации — госпитализация без медицинских показаний пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре.

В строке 5.3 указываются случаи необоснованного отказа пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.

В строке 5.4 указываются случаи повторного обоснованного обращения пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения.

В строке 5.5 указываются случаи нарушения преемственности в лечении, приведшие к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.

В строке 5.6 указываются случаи необоснованной госпитализации — госпитализация пациента, медицинская помощь которому должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация).

В строке 5.7 указываются случаи взимания денежных средств с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

Таблица 3.4. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи внештатными специалистами СМО и ТФОМС

Заполняется также как и таблица 3.3.

Раздел 4.
Контроль объемов и качества медицинской помощи
при межтерриториальных взаиморасчетах

Заполняется также как и раздел 3.

В таблице 4.3 указывается сумма экспертиз качества проведенная штатными и внештатными экспертами.

Таблица 5. Финансовые результаты

Сумма значений граф 3, 4, 5, равна значению графы 6; сумма значений 7, 8, 9, равна значению графы 10, сумма граф 6, 10, равна значению графы 11.

Значение строки 5 равно сумме строк 6 ,7, 8. Сумма значений строк 1, 3 и 4 равна сумме значений строк 5 и 9.

Данные по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.

Таблица 6. Кадры и их квалификационная характеристика

В строке 1 указывается среднесписочное число специалистов за отчетный период, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением МЭК, МЭЭ, ЭКМП. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 1.1.

Таблица 7. Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В строке 1 графе 3 указывается общее количество граждан принявших участие в опросе.

Значение графы 4 равно сумме граф 5, 6, 7.

Значение графы 9 равно сумме граф 10, 11, 12.

Таблица формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.

Таблица 8.1. Информирование граждан о правах в системе ОМС (СМО) формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9