Методическое пособие «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, вопросы организации контроля объемов. и качества медицинской помощи. при осуществлении ОМС» (стр. 6 )

1.3. Положение утверждается приказом ТФОМС по согласованию с органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

2. Порядок организации работы
представителей СМО в лечебно-профилактических учреждениях

2.1. Представителями СМО являются внештатные или штатные сотрудники СМО, прошедшие в СМО или ТФОМС соответствующую подготовку и получившие документ, подтверждающий, получение базового уровня знаний по вопросам организации защиты прав граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.

Представителем СМО не может быть сотрудник лечебно-про­фи­лак­ти­че­ского учреждения.

Представитель СМО в подтверждение своих полномочий должен иметь удостоверение, выданное СМО.

2.2. Перечень ЛПУ, в которых организуются рабочие места представителей СМО, определяется из числа ЛПУ, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, формируется ТФОМС и утверждается распоряжением органа исполнительной власти субъекта соответствующего уровня, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативному правовому регулированию в сфере здравоохранения в соответствии с которым, руководители ЛПУ обеспечивают выделение в общедоступных местах ЛПУ помещений для организации рабочих мест представителей СМО.

2.3. Распределение ЛПУ между СМО осуществляется Территориальным фондом ОМС (далее — ТФОМС) по согласованию с Ассоциациями страховых медицинских организаций субъектов Российской Федерации и территориальных органов управления здравоохранением.

2.4. Страховая медицинская организация, получившая соответствующие полномочия (в соответствии с п. 2.3.), организует рабочее место для представителя СМО по защите прав застрахованных граждан данного лечебно-профилактического учреждения, обеспечивает его оснащение необходимым оборудованием и средствами связи.

2.5. Оплата труда и обучения представителя СМО определяется руководителем СМО в установленном порядке.

2.6. Иные СМО, заключившие с ЛПУ договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее — ОМС), обеспечивают представителя СМО информацией о своей деятельности, необходимой для защиты прав застрахованных ими граждан, и возможность связи с их службами для решения возникающих вопросов по защите прав граждан.

2.7. ЛПУ обеспечивает необходимые условия для организации рабочего места и работы представителя СМО, размещения информации СМО о защите прав застрахованных граждан, территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, перечне медикаментов, предоставляемых бесплатно в рамках территориальной программы ОМС, работе СМО по защите прав застрахованных граждан и другой подобной информации в местах, наиболее благоприятных для ознакомления с ней пациентов.

2.8. Для выполнения своих функций представитель СМО ежедневно во время работы ЛПУ находится в ЛПУ на специально организованном рабочем месте согласно графику приема.

2.9. Координацию и организационно-методическое обеспечение деятельности представителей СМО в ЛПУ, разработку информационных материалов, разъяснительную работу с гражданами по вопросам защиты их прав страховыми представителями обеспечивают СМО и ТФ ОМС.

3. Основные направления деятельности
представителя СМО по защите интересов граждан
застрахованных по обязательному медицинскому страхованию

3.1. Консультирование граждан по вопросам получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

3.3. Оценка удовлетворенности населения медицинскими услугами, выявление нарушения прав застрахованных на получение качественной, бесплатной, доступной медицинской помощи.

3.4. Установление факторов, способствующих возникновению нарушений прав застрахованных, принятие мер по устранению нарушений.

3.5. Информирование соответствующих организаций, контроль за выполнением принятых мер в пределах полномочий СМО, организация мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

Действия представителя СМО не должны противоречить медицинской этике и деонтологии.

4. Функции представителя СМО по защите интересов граждан застрахованных по обязательному медицинскому страхованию

4.1. Проводит прием граждан по вопросам разъяснения их прав на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

4.2. Осуществляет рассмотрение обращений застрахованных граждан, не требующих экспертизы качества медицинской помощи.

4.3. Осуществляет постоянный контроль за получением бесплатной медицинской помощи в соответствии с объемами и видами помощи, предоставляемой в рамках утвержденной территориальной программы ОМС.

4.4. Осуществляет контроль за бесплатностью прохождения диагностических мероприятий на имеющемся современном медицинском оборудовании.

4.5. Получает сведения об оплате медицинских услуг из личных средств застрахованных граждан по добровольному медицинскому страхованию, платным услугам в данном ЛПУ.

4.6. Осуществляет контроль за условиями пребывания застрахованных в медицинском учреждении, наличием очередей при амбулаторно-поликлиническом приеме пациентов.

4.7. Изучает удовлетворенность застрахованных при получении медицинской помощи.

Проводит выборочные опросы пациентов об удовлетворённости застрахованных полученной медицинской помощью.

4.8. Осуществляет урегулирование в рабочем порядке конфликтных ситуаций, не требующих экспертизы медицинской помощи.

4.9. Информирует в письменном виде руководителя медицинского учреждения и руководителя страховой компании о выявленных нарушениях прав застрахованных, в т. ч. фактах неэтичного отношения медперсонала.

4.10. Готовит информационные материалы по защите прав застрахованных и организационным формам доведения их до населения.

4.11. Вносит в адрес руководства СМО предложения и рекомендации по улучшению организации защиты прав застрахованных в ЛПУ.

4.12. Получает информацию о выполнении своих рекомендаций.

4.13. Ведет установленную учетно-отчетную документацию по проводимой работе.

5. Права и обязанности представителя СМО

5.1. Представитель СМО обязан:

— действовать в интересах граждан, имеющих право на ОМС, вне зависимости от их страховой принадлежности;

— осуществлять консультирование граждан по вопросам их прав в ОМС, в том числе непосредственно в подразделениях ЛПУ;

— осуществлять учет устных и письменных обращений граждан в соответствии с формой, устанавливаемой территориальным фондом ОМС и Ассоциацией страховых медицинских организаций субъекта Российской Федерации;

— осуществлять прием письменных жалоб граждан в соответствии с устанавливаемой территориальным фондом ОМС и ассоциацией страховых медицинских организаций субъекта Российской Федерации;

— обеспечивать получающих в ЛПУ медицинскую помощь граждан информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав при получении медицинской помощи в ЛПУ, работающих в системе ОМС субъекта Российской Федерации, по вопросам деятельности представителей СМО.

5.2. Представитель СМО имеет право:

— обращаться к должностным лицам ЛПУ за содействием и получать от них информацию, необходимую для осуществления консультирования граждан и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи (в том числе, о наличии в ЛПУ лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, о длительности сроков ожидания лабораторных и диагностических исследований и т. п.);

— обращаться в СМО, в ТФ ОМС, в орган управления здравоохранением и получать информацию, необходимую для защиты прав граждан;

— вносить предложения по вопросам совершенствования деятельности страховых представителей в ЛПУ;

— обращаться в ТФ ОМС, к руководителю СМО, к руководителю ЛПУ в случае непредставления должностными лицами ЛПУ информации, необходимой для осуществления консультирования граждан и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи.

6. Действия представителя СМО по оперативному решению вопросов получения медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования

6.1. Представитель СМО обеспечивает оперативные мероприятия по защите интересов граждан в форме:

— консультирования граждан;

— оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи.

6.2. Консультирование граждан представитель СМО осуществляет непосредственно при их обращении, в порядке очередности в форме предоставления устных разъяснений и рекомендаций по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, основанных на законодательстве Российской Федерации и территориальных нормативных правовых документах, определяющих функции и регулирующих деятельность субъектов и участников системы ОМС.

При необходимости в процессе консультирования представитель СМО обращается к должностным лицам ЛПУ в соответствии с пунктом 5.2. настоящего Положения.

6.3. При решении правовых вопросов получения гражданами бесплатной и доступной медицинской помощи, в случае выявления признаков нарушения прав гражданина, представитель СМО инициирует действия лиц (должностных лиц ЛПУ, СМО и т. д.), уполномоченных обеспечивать в ЛПУ соблюдение и защиту прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества.

6.4. Оперативное решение правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи осуществляется в следующих ситуациях:

— гражданину предложено оплатить без заключения договора или заключить договор на предоставление за плату медицинских услуг, расходных материалов, изделий медицинского назначения, лекарственных средств, бесплатное предоставление которых определено нормативно-правовыми документами, стандартами или иными нормативными документами, регламентирующими деятельность системы ОМС в субъекте Российской Федерации;

— гражданину предложено подписать отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) и/или добровольное согласие на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Территориальной программой ОМС;

— гражданину отказано в предоставлении бесплатных медицинских услуг;

— гражданину отказано в проведении по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

— гражданину отказано в доступе к медицинской документации, в выдаче копии медицинской документации;

— иные ситуации, требующие безотлагательного восстановления нарушенных прав граждан на бесплатную стационарную медицинскую помощь надлежащего объема и качества и прав пациентов.

6.5. Обращения граждан в ситуациях, требующих оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи, имеющие характер жалоб, представитель СМО принимает в устном или письменном виде.

В соответствии с п.4 статьи 4 Федерального закона от 01.01.2001 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» к жалобам относятся просьбы гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

В случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной медицинской помощи (например: договор платных услуг подписан обеими сторонами, выполнен и оплачен, затраты гражданином уже произведены и требуется медико-экономическая экспертиза страхового случая, оказание медицинских услуг завершено и т. п.), гражданину в форме консультации разъясняются порядок и основания обращения с письменной жалобой непосредственно в СМО, выдавшую страховой медицинский полис ОМС.

6.6. Поступление устной или письменной жалобы гражданина фиксируется представителем СМО. В течение одного дня экземпляр жалобы с бланком Акта результатов рассмотрения жалобы (форма устанавливается территориальным фондом ОМС совместно с Ассоциацией страховых медицинских организаций субъекта Российской Федерации) передается под роспись представителем СМО должностному лицу ЛПУ для совместного урегулирования ситуации, получения от него разъяснений.

Должностное лицо ЛПУ в срок не более 3-х календарных дней с даты получения жалобы возвращает представителю СМО заполненный Акт результатов рассмотрения жалобы (далее — Акт), форма устанавливается территориальным фондом ОМС совместно с Ассоциацией страховых медицинских организаций субъекта Российской Федерации).

Обязанности должностных лиц ЛПУ по рассмотрению в указанный срок жалобы и заполнению Акта, а также по содействию представителям СМО в осуществлении ими действий в соответствии с настоящим Положением, предусматриваются в договорах на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемых между СМО и ЛПУ, работающими в системе ОМС субъекта Российской Федерации (см. приложение).

6.7. На основании информации, предоставленной гражданином, пояснений должностного лица ЛПУ и сведений, представленных в Акте результатов рассмотрения жалобы, представитель СМО принимает и фиксирует в Акте решение:

— об отсутствии факта и/или признаков факта нарушения прав и законных интересов гражданина;

— об устранении обстоятельств, вызвавших жалобу;

— о направлении представителем СМО материалов в СМО, осуществляющую ОМС гражданина, для решения экспертных вопросов, решения вопросов о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимых медицинских услуг, решения вопросов досудебной и судебной защиты интересов застрахованного гражданина и т. д.;

— о направлении представителем СМО материалов главному врачу ЛПУ, в том числе для обжалования бездействия должностного лица (лиц) ЛПУ при обращении к последнему в интересах гражданина страхового представителя;

— о направлении представителем СМО материалов в ЛПУ для рассмотрения Врачебной комиссией медицинской организации[1];

— о направлении представителем СМО материалов по принадлежности вопроса в уполномоченные органы и организации;

— об иных действиях, предпринятых представителем СМО и администрацией ЛПУ в интересах гражданина.

6.8. О принятом решении представитель СМО уведомляет гражданина в течение 5-ти рабочих дней путем предоставления ему под роспись копии заполненного Акта результатов рассмотрения жалобы.

7. Порядок обжалования гражданами
действий представителей СМО

7.1. Обжалование действий представителей СМО производится в письменном виде по усмотрению гражданина в СМО и/или в ТФ ОМС.

Приложение

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СОГЛАШЕНИЯ К ДОГОВОРУ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ _____________________________________________
(название субъекта Российской Федерации)
ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН
И ПРОВЕДЕНИЮ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Страховая медицинская организация (далее — СМО) в лице ____________, действующего на основании ___________________, и лечебно-профилактическое учреждение (далее — Учреждение) в лице ____________, действующего на основании ____________________, договорились внести дополнения в договор на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее — Договор) (название субъекта Российской Федерации) от __________ № ____.

1. Раздел Договора «Права и обязанности сторон» дополнить текстом следующего содержания:

Учреждение обязано:

1.1. Информировать застрахованных граждан в наглядной и доступной форме:

— о порядке получения бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) финансируемой из средств ОМС, в объеме Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

— о порядке предоставления платных медицинских услуг, оказываемых Учреждением сверх Территориальной программы ОМС;

— о порядке обжалования действий медицинских работников должностным лицам Учреждения, органам управления здравоохранения и/или СМО;

— о местонахождении и телефонах службы защиты прав застрахованных граждан СМО.

1.2. При невозможности предоставления медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, направлять застрахованного гражданина для получения необходимой медицинской помощи в другое медицинское учреждение работающее по ОМС ______ (название субъекта Российской Федерации), с письменным уведомлением (в __ — дневный срок) СМО (телефонограммой или по факсу).

1.3. По запросу СМО предоставлять сведения о результатах ведомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по страховым случаям.

1.4. В соответствии с правилами работы ведомственных архивов передавать уполномоченному представителю СМО (в том числе и за пределы Учреждения) первичную медицинскую документацию для проведения целевых и плановых экспертиз качества медицинской помощи, а также медико-экономических экспертиз (при условии предварительного согласования сроков их проведения).

1.5. В случае, когда медицинские услуги оказываются гражданину с использованием приобретенных им лекарственных препаратов, расходных материалов, предметов медицинского назначения, регистрировать в медицинской карте письменный отказ гражданина (под его роспись) от предложенных ему бесплатных (конкретно поименованных) аналогов лекарственных препаратов, расходных материалов, предметов медицинского назначения.

1.6. Не предъявлять СМО к оплате счета за медицинские услуги по видам, объемам, финансируемым из средств ОМС, и условиям предоставления, не предусмотренным Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, лицензией Учреждения, а также медицинские услуги, выполненные по программам добровольного медицинского страхования или на платной основе, либо подлежащие оплате за счет средств федерального бюджета и/или бюджета субъекта Российской Федерации.

1.7. Письменно уведомлять СМО о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-про­фи­лак­ти­че­ской помощи, в __ — дневный срок.

СМО обязана:

1.8. Проводить ежеквартальные плановые проверки выполнения медицинским учреждением договорных обязательств по соблюдению прав застрахованных граждан на доступную и бесплатную медицинскую помощь путем проведения тематических медико-экономических экспертиз и иных мероприятий по согласованию с органами управления здравоохранением.

1.9. Контролировать объем, сроки, условия оказания и качество медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемой застрахованным гражданам, путем проведения первичного экспертного контроля счетов, медико-экономической экспертизы страховых случаев и экспертизы качества медицинской помощи в порядке, установленном настоящим договором и нормативными документами системы обязательного медицинского страхования (название субъекта Российской Федерации), являющимися неотъемлемым приложением к настоящему договору.

1.10. Требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину.

1.11. Информировать Учреждение о результатах экспертизы качества медицинской помощи, проводимой СМО, в том числе по жалобам застрахованных граждан, а также тематических экспертиз качества медицинской помощи.

2. Дополнить разделом «Порядок взаимодействия сторон в ситуациях взимания денежных средств с застрахованных граждан»:

2.1. Стороны обязуются проводить в досудебном порядке урегулирование споров по вопросам взимания денежных средств в Учреждении с застрахованных граждан в случаях:

— работы СМО над жалобой гражданина (или лица, действующего в его интересах);

— выявления в ходе экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС фактов взимания денежных средств с застрахованных граждан.

2.2. Результат рассмотрения со стороны СМО случая взимания денежных средств, установление факта взимания и размера ущерба, регистрируются СМО в акте экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС.

2.3. В случаях взимания денежных средств с застрахованного гражданина за медицинскую помощь, входящую в Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (в порядке и на условиях, ею установленных), на основании заключенного с ним договора платных медицинских услуг и выставления счета на оплату этого страхового случая в СМО, Учреждение обязуется возместить застрахованному гражданину причиненный ущерб (размер ущерба устанавливается актом медико-экономической экспертизы, согласованным сторонами) и выплатить СМО штраф в размере ___ в течение __ дней.

2.4. При установлении по результатам медико-экономической экспертизы факта неправомерного взимания денежных средств с гражданина (лица, действующего в его интересах) Учреждение обязуется в течение __ дней с даты предоставления ему согласованного сторонами акта медико-экономической экспертизы произвести компенсацию установленного ущерба гражданину (лицу, действующему в его интересах) в сумме, указанной в акте. Данный срок распространяется и на обязательства Учреждения по выплате штрафа СМО.

2.5. В случаях установления СМО фактов возложения на гражданина (лица, действующего в его интересах) расходов на медицинские услуги, приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов, предметов медицинского назначения и т. п. с нарушением порядка, предусмотренного п. 1.5 настоящего Дополнительного соглашения, Учреждение обязуется выплатить СМО штраф в размере ___ в течение ___.

3. Реквизиты сторон:

Учреждение: СМО:

_______________________ _________________________

_______________________ _________________________

_______________________ _________________________

«__»____________ 2008 г. «__» _____________ 2008 г.

(подпись) (подпись)

Рекомендации могут применяться территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС) для оценки показателей деятельности СМО по защите прав застрахованных граждан в целях обеспечения прав граждан и страхователей на выбор СМО. Рекомендации являются внутренним документом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, адресованы, прежде всего, специалистам ТФОМС.

Оценка деятельности страховых медицинских организаций осуществляется ТФОМС на основе отчетных форм ведомственного статистического наблюдения № 10 «Сведения о поступлении и расходовании денежных средств страховыми медицинскими организациями», № ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования» и иных сведений, предоставляемых СМО в соответствии с запросом ТФОМС по следующим направлениям:

— экспертиза качества медицинской помощи (далее — ЭКМП),

— медико-экономическая экспертиза,

— досудебное возмещение застрахованным гражданам неправомерно понесенных затрат.

Каждое направление деятельности оценивается на основе количественных показателей (раздел II) с применением методики оценки (раздел III).

Перечень используемых сокращений:

СМО — страховая медицинская организация;

ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи;

КМП — качество медицинской помощи;

МЭЭ — медико-экономическая экспертиза;

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение;

АПУ — амбулаторно-поликлиническое учреждение;

2. Основные показатели деятельности СМО

2.1. Экспертиза качества медицинской помощи

Показа«Количество штатных работников, имеющих подготовку по организации ЭКМП, в расчете на 100 000 застрахованных»

Показа«Количество экспертиз КМП, организованных СМО, в расчете на 10 000 застрахованных»

Показа«Частота случаев, по которым была организована ЭКМП, от общего количества жалоб, поступивших в СМО от застрахованных, с претензиями к качеству полученной медицинской помощи»

Показа«Количество ЭКМП в процессе приема-сдачи работ, проведенных СМО, в расчете на 1 000 случаев стационарной помощи»

Показа«Количество ЭКМП в процессе приема-сдачи работ на 100 000 случаев амбулаторной помощи»

Показа«Количество тематических ЭКМП, проведенных СМО, в расчете на 1 000 случаев стационарной помощи»

Показа«Количество тематических ЭКМП, проведенных СМО, в расчете наслучаев амбулаторной помощи»

Показа«Частота выявления нарушений договорных обязательств со стороны медицинских учреждений по результатам ЭКМП на 1 000 госпитализаций»

Показа«Частота выявления нарушений договорных обязательств со стороны медицинских учреждений по результатам ЭКМП на 10 000 случаев амбулаторной помощи»

Показа«Сумма финансовых санкций, примененных СМО к медицинским учреждениям, в расчете на 1 000 госпитализаций»

Показа«Сумма финансовых санкций, примененных СМО к медицинским учреждениям, в расчете на 10 000 случаев амбулаторной помощи»

2.2. Медико-экономическая экспертиза

Показа«Количество штатных работников, имеющих подготовку по организации МЭЭ, в расчете на 100 000 застрахованных»

Показа«Количество МЭЭ в процессе приема-сдачи работ в расчете на 1 000 случаев стационарной помощи»

Показа«Количество МЭЭ в процессе приема-сдачи работ в расчете на 100 000 случаев амбулаторной помощи»

Показа«Частота выявления нарушений договорных обязательств со стороны медицинских учреждений по результатам МЭЭ на 1 000 госпитализаций»

Показа«Частота выявления нарушений договорных обязательств со стороны медицинских учреждений по результатам МЭЭ на 10 000 случаев амбулаторной помощи»

Показа«Сумма финансовых санкций, примененных СМО к медицинским учреждениям, в расчете на 1 000 случаев госпитализаций»

Показа«Сумма финансовых санкций, примененных СМО к медицинским учреждениям, в расчете на 10 000 случаев амбулаторной помощи»

Показа«Количество тематических МЭЭ, проведенных СМО, в расчете назастрахованных граждан»

Примечание: при проведении оценки деятельности СМО учитываются также показатели МЭК аналогично разделу 2.2.

2.3. Досудебное возмещение застрахованным
по ОМС гражданам неправомерно понесенных затрат

Показа«Эффективность возмещения средств по обоснованным обращениям застрахованных по ОМС граждан»

Показа«Количество случаев досудебного возмещения из средств ЛПУ от числа случаев обоснованных обращений на взимание денежных средств (ВДС)»

Показа«Сумма досудебного возмещения из средств ЛПУ от общей суммы неправомерных затрат пациентов»

Показа«Количество случаев досудебного возмещения из средств СМО от числа случаев обоснованных обращений на взимание денежных средств»

Показа«Сумма досудебного возмещения из средств СМО от общей суммы неправомерных затрат пациентов»

III. Методика оценки показателей деятельности страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных граждан

Методика интегрированной оценки деятельности СМО по защите прав застрахованных граждан включает ряд последовательных процедур расчета, нормирования и стандартизации отдельных показателей, характеризующих структуру (штаты), процессы (организация разных видов деятельности) и результаты (финансовые санкции, возмещение денежных средств и др.) деятельности по экспертизе КМП, МЭЭ, досудебному возмещению гражданам неправомерно затраченных денежных средств (раздел II). Результатом оценки являются интегрированные показатели, выраженные в баллах в соответствии с принятой шкалой.

Последовательность процедур расчета представлена ниже. Для показателей, у которых установлены нормативы, процедуры расчета, начинаются с шага 2.

Шаг 1

Рассчитать нормированные значения показателей анализируемого вида деятельности СМО по формуле:

, где ,

xij — i-показатель j-СМО,

n — количество СМО.

Нормированные показатели выражаются количеством среднеквадратических отклонений от условного среднего, принятого за 0; отрицательные значения нормированных показателей указывают на отклонение от средней величины в меньшую сторону, положительные — в большую сторону.

В процедуру нормирования не включаются показатели, имеющие нулевые значения, указывающие на отсутствие/невыполнение вида деятельности, а также показатели со значениями, существенно отклоняющимися от общего вариационного ряда (эксцессы).

Шаг 2

Осуществить балльную оценку показателей в соответствии с
6-балльной шкалой:

Не включенным в процедуру нормирования эксцессам присваиваются соответствующие крайние значения баллов (1 или 6), нулевым значениям показателей — 0 баллов. Если оцениваемый показатель по объективным причинам равен 0, данный показатель не учитывается при расчете среднего балла.

Шаг 3

Для каждой СМО суммировать набранные баллы, рассчитать средний балл и осуществить ранжирование СМО по каждому из направлений деятельности (см. раздел II).

В соответствии с диапазоном значений среднего балла, СМО группируются следующим образом:

Шаг 4

При необходимости, общее итоговое ранжирование СМО осуществляется на основе расчета среднего балла по всем анализируемым видам деятельности.

Результаты проведенной оценки деятельности СМО (рейтинги) по защите прав застрахованных могут быть использованы для информированности граждан и страхователей при реализации их законного права на выбор страховщика.

РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ПОЛИСАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Общие положения

1.1. Рекомендации по организации обеспечения застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования (далее — Рекомендации) разработаны в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:

— Законом Российской Федерации -1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 01.01.2001);

— Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации .

Рекомендации могут служить руководством по ведению страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования граждан (далее — Полис) и применяться страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС работающих и неработающих граждан. Рекомендации являются внутренним документом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС), адресованы специалистам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС) и страховых медицинских организаций (далее — СМО).

1.2. Рекомендации устанавливают порядок выдачи, возврата, замены Полисов и хранения бланков Полисов.

1.3. Полис — государственный документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан.

1.4. Полис выдается страховой медицинской организацией (далее — Страховщик) бесплатно каждому застрахованному гражданину, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования граждан, обеспечивающий застрахованному гражданину при возникновении страхового случая получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации.

1.5. Бланк Полиса должен соответствовать единым требованиям, перечисленным в Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации .

1.6. Полис находится у застрахованного гражданина.

2. Порядок выдачи, возврата и замены Полисов

2.1. Полисы выдаются Страховщиком в установленном месте (пункте) или по месту работы застрахованных.

По месту работы застрахованных Полисы могут быть выданы страхователем.

2.2. Перечень документов, необходимых для получения Полиса застрахованным, определен настоящими Рекомендациями (приложение 1).

2.3. Выдача Полиса застрахованному работающему гражданину осуществляется в соответствии со списком, представленным работодателем, а неработающему гражданину — при наличии документа, удостоверяющего личность гражданина, и подтвердившего факт своего проживания в установленном законодательством порядке.

2.4. Замена Полисов производится в случаях:

— изменения фамилии, имени, отчества, пола, адреса застрахованного гражданина (по заявлению застрахованного гражданина с представлением подтверждающих документов и обязательным возвратом Полиса, выданного ранее);

— потери Полиса (по заявлению застрахованного гражданина), дубликат полиса выдается за дополнительную плату;

— ветхости и непригодности Полиса. В этом случае застрахованный гражданин возвращает Полис Страховщику и получает новый бесплатно с представлением подтверждающих документов на право его получения;

— обнаружения ошибок в записях Полиса (по заявлению застрахованного гражданина с представлением подтверждающих документов, при предъявлении Полиса с ошибочными записями).

2.5. Утерянный Полис считается недействительным, о чем Страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и ТФОМС. Взамен утерянного выдается новый Полис.

2.6. Правила заполнения бланков Полисов определяются в субъекте РФ.

2.7. Действие Полиса работающего гражданина прекращается одновременно с прекращением действия договора ОМС работающих граждан, либо при увольнении застрахованного гражданина с места работы, либо в случае его смерти.

2.8. Действие Полиса неработающего гражданина прекращается одновременно с прекращением действия договора ОМС неработающих граждан, либо в случае поступления гражданина на работу, либо изменения застрахованным гражданином места жительства, либо в случае его смерти.

2.9. Граждане, работающие в организациях других субъектов Российской Федерации, обеспечиваются Полисами в субъекте Российской Федерации, где зарегистрирована организация и куда поступает единый социальный налог в части, подлежащей зачислению в ФОМС и ТФОМС.

2.10. Работающие граждане Полисы получают по месту работы или в пунктах выдачи, определяемых СМО.

2.11. Неработающие граждане Полисы получают в пунктах, установленных СМО.

2.12. Студенты, учащиеся дневных отделений образовательных учреждений, постоянно проживающие в других субъектах Российской Федерации, получают медицинскую помощь при предъявлении Полиса, выданного в другом субъекте Российской Федерации, по Базовой программе ОМС.

2.13. Гражданский персонал (Минобороны России, МВД России, ФСБ, ФАПСИ, ФПС России, Минюст России, ГТК России и др. министерства и ведомства) получает Полисы по месту регистрации страхователя в субъекте Российской Федерации, куда поступает единый социальный налог в части, подлежащей зачислению в ФОМС и ТФОМС.

2.14. Неработающие военные пенсионеры и неработающие члены семей военнослужащих, имеющие место жительства на территории субъекта Российской Федерации и подтвердившие факт своего проживания в установленном законодательством порядке, получают Полисы в соответствии с приложением 1.

2.15. Работники религиозных организаций обеспечиваются Полисами на общих основаниях.

2.16. Неработающие граждане, имеющие статус беженца или вынужденного переселенца и подтвердившие место своего пребывания на территории субъекта Российской Федерации, обеспечиваются Полисом на время пребывания в данной местности по предъявлении документов, предусмотренных законодательством Российской Федерации на эту категорию населения.

2.17. Неработающие граждане Российской Федерации, имеющие двойное гражданство и место жительства на территории субъекта Российской Федерации, обеспечиваются Полисами в данном субъекте наравне с гражданами Российской Федерации.

2.18. Военнослужащие и приравненные к ним категории граждан Российской Федерации Полисами не обеспечиваются.

3. Порядок получения, учета и хранения бланков Полисов

3.1. Изготовление бланков Полисов осуществляется СМО за счет собственных средств. Во избежание дублирования нумерации Полисов серии и номера Полисов СМО согласовывает с ТФОМС.

3.2. Бланки Полисов относятся к материальным ценностям СМО и находятся на ответственном хранении специалиста согласно должностной инструкции.

3.3. Учет бланков Полисов, выданных ответственным специалистом для оформления и выдачи застрахованным гражданам, осуществляется по накладной на внутреннее перемещение материальных ценностей или в специальном журнале и передаются под роспись работнику, ведущему прием населения.

3.4. Недействительные Полисы подлежат гашению в Регистре застрахованных граждан сразу при поступлении недействительного Полиса.

3.5. Недействующие и испорченные Полисы подлежат списанию согласно Акту и дальнейшему обязательному уничтожению.

3.6. Списание и утилизация Полисов осуществляется специальной комиссией, в состав которой могут входить представители ТФОМС.

3.7. Бланки Полисов ежеквартально списываются на основании «Акта списания Полисов обязательного медицинского страхования, выданных по договорам обязательного медицинского страхования».

4. Регистр Полисов, выданных застрахованным гражданам

4.1. Регистр Полисов, выданных застрахованным гражданам (далее — Регистр), — информационная база данных, сформированная на основании списка застрахованных и ведомости выдачи Полисов.

4.2. Регистр формируется и ведется СМО на основе единых требований автоматизированного учета выданных Полисов, принятых на территории субъекта РФ в период действия договоров ОМС, договора ТФОМС со СМО.

4.3. Единые требования автоматизированного учета, дополнения, корректировки определяются ТФОМС.

4.4. Регистр Полисов подлежит ежемесячному архивированию и резервному копированию.

4.5. При нарушении порядка ведения Регистра и сроков его представления в ТФОМС к Страховщику применяются штрафные санкции в соответствии с условиями договора о финансировании ОМС.

5. Обеспечение информированности населения

5.1. Информация о местонахождении пунктов выдачи Полисов и заключения договоров страхования публикуется СМО не реже одного раза в квартал в региональных СМИ.

5.2. СМО обязана ознакомить застрахованного или представителя страхователя при выдаче Полиса с:

— правилами ОМС граждан субъекта РФ;

— перечнем медицинских учреждений, работающих в системе ОМС субъекта РФ;

— территориальной программой ОМС;

— обязанностями СМО в отношении застрахованного;

— обязанностями медицинского учреждения в отношении застрахованного;

— работой справочно-информационной службы СМО.

6. Предоставление отчетности в ТФОМС

По итогам отчетного периода (квартал, год) СМО представляет в ТФОМС отчетную форму № 8 «Сведения о численности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию», утвержденную приказом ФОМС , в сроки, установленные ТФОМС.

Приложение 1

ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДЪЯВЛЕНИЯ СТРАХОВЩИКУ ЗАСТРАХОВАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ СТРАХОВОГО МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА

Категория граждан	Наименование представляемых документов
1	2
I. Работающие граждане обеспечиваются Полисами в установленном договором порядке Страховщиком через страхователя	Работающие граждане, включенные в список, подлежащие страхованию, получают полисы от страхователя без предъявления документов
Для работников, самостоятельно получающих Полисы в пунктах выдачи Полисов Страховщика:
1. Граждане РФ: — работающие в учреждениях и организациях, зарегистрированных на территории субъекта РФ	Паспорт, справка с места работы с идентификационным номером налогоплательщика (далее — по тексту ИНН), КПП* и номером договора ОМС работающих граждан
2. Зарегистрированные в установленном порядке в РФ иностранные граждане: — работающие в учреждениях и организациях, зарегистрированных на территории субъекта РФ	Документ, удостоверяющий личность, признаваемый на территории РФ, справка с места работы с ИНН, КПП и номером договора ОМС работающих граждан
II. Неработающие граждане
1. Имеющие место жительства на территории субъекта РФ и подтвердившие факт своего проживания в установленном порядке: — дети (до 14 лет) — неработающие граждане трудоспособного возраста (женщины от 14 до 55 лет, мужчины от 16 до 60 лет) — неработающие граждане старше трудоспособного возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет)	Свидетельство о рождении или паспорт и документ, подтверждающий место жительства на территории РФ Заявление о выдаче Полиса по установленной форме, паспорт или иной документ, удостоверяющий личность Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, пенсионное удостоверение

* КПП (код причины постановки на учет) — для юридических лиц и номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе — для физических лиц, осуществляющих индивидуальную трудовую деятельность.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9