Hur korrigeras deformiteter i fotleden med supramalleolär osteotomi?

När en tibial osteotomi utförs utanför apex av en deformitet, uppträder det som inom kirurgin kallas för osteotomins tredje regel. Denna regel innebär att en sekundär translation av det distala segmentet sker i riktning mot korrigeringen. I praktiken betyder det att vid en supramalleolär osteotomi (SMOT) med variserande effekt medialiseras det distala segmentet – en förskjutning som i artrosfall är önskvärd, eftersom den ytterligare bidrar till medialisering av den mekaniska axeln.

Vid planering av wedge-osteotomi används en enkel trigonometrisk formel: H = tan(α) * W, där H är höjden på den benkil som ska reseceras, α är graderna av önskad korrigering, och W är bredden av tibia vid osteotominivån. I ett fall med LDTA (lateral distal tibial angle) på 83°, där målet är att uppnå ett LDTA på 95°, krävs en korrigering på 12°. En wedgehöjd på cirka 7 mm bör då avlägsnas. För enklare klinisk tillämpning motsvarar varje grads korrigering ungefär 1 mm resecerad benkil.

Ett longitudinellt medialt snitt görs vid den distala tibia, och osteotomin lokaliseras enligt preoperativ planering, vanligtvis 3–4 cm proximalt om leden. Snittet ska gå från medialt proximalt till lateralt distalt och mynna vid syndesmosen, vilket ger lateral stabilitet genom de ligamentära strukturerna i området. Två Kirschner-trådar används för att markera kilens gränser, varefter en oscillerande såg används för resektion. Kylning och intermittent sågning är avgörande för att undvika termisk osteonekros. Efter kilresektion stängs osteotomin och fixeras tillfälligt med en tråd, innan slutlig fixation sker med platta.

Vid otillräcklig repositionering av talus bör man undersöka om det finns förkalkningar anteriomedialt som kan hindra korrekt justering. Likaså är det nödvändigt att kontrollera fibulas längd och position, eftersom en förkortad fibula kan störa ledfunktionen och orsaka obalanserad belastning.

Vid genomförd SMOT är det i de flesta fall indicerat att utföra en fibulaosteotomi, särskilt när korrekt positionering av talus i mortisen inte kan uppnås enbart genom tibial korrigering. Detta bedöms genom att mäta talar lutning postoperativt. Om lutningen kvarstår trots SMOT eller om korrigeringen överskrider 10°, bör en lång, sned fibulaosteotomi utföras. Denna utförs på samma nivå som tibiaosteotomin via en direkt lateral access och fixeras i ett förlängt läge som tillåter optimal ledförslutning. I svåra fall, exempelvis vid uttalad valgus, kan fibulan behöva förlängas med 1 cm eller mer. En Z-formad osteotomi är här att föredra på grund av sin stabilitet och enkla fixering, jämförbar med scarf-osteotomi inom fotkirurgi.

Hur kan diagnosen septisk artrit förbättras med nya diagnostiska verktyg?

Diagnosen septisk artrit är en komplex process som ofta kräver användning av flera diagnostiska verktyg för att fastställa en korrekt bedömning. En av de centrala diagnostiska metoderna är synovialvätskeaspiration, där en läkare tar ett prov av vätskan i leden för att analysera dess sammansättning. Även om denna metod är viktig, har nyare biomarkörer och teknologier potential att förbättra diagnosticeringen av septisk artrit och relaterade infektioner.

Serumprokalcitonin (PCT) har visat sig vara en användbar markör för att identifiera bakterieinfektioner. PCT produceras i de parafollikulära cellerna i sköldkörteln samt i neuroendokrina celler i lungorna och tarmarna. Hos friska individer är PCT-nivåerna mycket låga, men vid allvarliga bakterie- eller svampinfektioner stiger dessa nivåer markant. I en meta-analys av 10 studier, inklusive 838 patienter, visades att serum PCT hade en känslighet på 54% och en specificitet på 95% för diagnosen septisk artrit. Den positiva sannolikheten för PCT vid ett tröskelvärde på 0,5 ng/dl var hög, vilket gör denna biomarkör till ett lovande hjälpmedel i diagnostiken av septisk artrit.

Ett annat lovande verktyg är synovialvätske-PCT och presepsin. Presepsin, som är en produkt av CD14 när bakterier fagocyteras av monocyter, har visat sig vara en mycket specifik markör för infektioner. I synovialvätska har presepsin visat 100% känslighet och 100% specificitet för septisk artrit, vilket gör den till en potentiellt ny biomarkör. Fördelarna med att mäta presepsin är inte bara dess höga diagnostiska förmåga utan också dess snabbhet, eftersom den kan mätas på så lite som 15 minuter med hjälp av Pathfast®-kit.

För att diagnostisera septisk artrit krävs också en grundlig analys av synovialvätskan. Denna analys inkluderar undersökning av vätskans färg, transparens och viskositet, samt laboratorietester som total vita blodkroppar, polymorfonukleära celler, kristallanalys, gramfärgning och aeroba bakteriekulturer. Även om synovialvätskan kan ge mycket information om artritens natur, är det viktigt att förstå att vissa infektionssjukdomar, såsom kristallinducerad artrit (t.ex. gikt eller pseudogikt), kan efterlikna symtomen på septisk artrit. I dessa fall kan kristallanalys hjälpa till att särskilja mellan septisk och kristallinducerad artrit.

Ett stort problem vid diagnostik är de ibland låga känslighetsnivåerna hos traditionella gramfärgning och bakteriekulturer. Hos patienter med gonokockseptisk artrit kan till exempel bakteriekulturer ge ett positivt resultat i mindre än 50% av fallen. För att förbättra känsligheten vid bakteriedetektion är det viktigt att samla tillräcklig mängd ledvätska, samt att fördröja antibiotikabehandlingen tills ett prov har tagits. Vid misstanke om svårupptäckta mikroorganismer kan det vara hjälpsamt att använda ett barnblododlingsmedium, vilket kan öka detektionens känslighet från 60% i traditionella medier till 88%.

Genom att kombinera dessa nya diagnostiska verktyg och metoder kan läkare på ett mer exakt och snabbt sätt diagnostisera septisk artrit och därmed förbättra behandlingsresultaten. För att denna process ska bli ännu mer effektiv, är det nödvändigt att fortsätta utveckla och implementera nya teknologier som kan komplettera traditionella metoder och öka precisionen i diagnosen.

Hur bör bakre fotledsimpingement behandlas hos elitidrottare?

Under tävlingssäsongen inleds ofta behandlingen av bakre fotledsimpingement med injektioner av lidokain och/eller homeopatiska ämnen. Om detta resulterar i tillräcklig smärtlindring och funktion för att idrottaren ska kunna spela vidare, planeras i regel en injektion med PRP (platelet-rich plasma) eller PRF (platelet-rich fibrin) cirka tio dagar senare. Dessa biologiska behandlingar syftar till att påskynda vävnadsregenerering och förbättra läkningen i det skadade området.

Ytterligare alternativ innefattar percutan elektrolysbehandling (PET), där en modulerad likström appliceras direkt på den skadade mjukvävnaden via en akupunkturnål. PET har visat sig kunna inducera vävnadsåterhämtning genom att aktivera inflammatoriska och reparativa processer. Även stötvågsbehandling (ESWT) används med syftet att stimulera vävnadsläkning och ge smärtlindring. Det bör dock betonas att båda dessa metoder, trots klinisk användning, ännu saknar stöd i prospektiva studier med hög evidensgrad.

Vid beslut om kirurgisk behandling vägs faktorer som idrottarens spelstatus, lagets behov samt medicinska risker, i samråd mellan det medicinska teamet, tränare och spelaren själv. I hanteringen av impingement hos exempelvis balettdansare med typisk bakre smärta, bör kortisoninjektioner endast användas som enstaka åtgärder – om alls. Förutom att vissa sportförbund klassificerar dem som dopning, kan kortikosteroider orsaka lokal vävnadsskada, såsom senruptur, hudatrofi och adherenser.

När konservativa åtgärder inte räcker, övervägs kirurgisk intervention. Endoskopisk behandling av bakre fotledsimpingement erbjuder flera teoretiska fördelar: förbättrad visualisering av bakre fotled och subtalära led, mindre dissektion, kortare återhämtningstid och lägre komplikationsrisk. Studier visar att 80 % av patienterna uppnår goda till utmärkta resultat två år efter ingreppet. Dessutom kan idrottare återgå till aktivitet upp till sex veckor tidigare efter artroskopisk excision jämfört med öppen kirurgi.

Trots att den artroskopiska tekniken har en brant inlärningskurva och längre operationstider, rapporteras en lägre komplikationsfrekvens jämfört med öppen kirurgi. Komplikationsfrekvensen efter artroskopisk behandling ligger mellan 3,8 % och 8,5 %, medan öppen kirurgi har rapporterats ge komplikationer i upp till 24 % av fallen. Risken för nervskador, särskilt på suralisnerven eller den tibiala nervens grenar, är närvarande i båda tekniker, men kan minimeras med korrekt portalplacering och instrumenthantering.

Hos idrottare med överbelastningsskador relaterade till upprepad plantarflexion – såsom dansare eller fotbollsspelare – är korrekt diagnostik och behandlingsval avgörande. Endoskopisk kirurgi erbjuder en minimalt invasiv lösning med snabb återhämtning, särskilt anpassad för professionella atleter som kräver tidig återgång till sport med minimerad risk för långvariga besvär.

Det är även viktigt att förstå att tillståndets multifaktoriella natur kräver en individualiserad behandlingsstrategi där biomekaniska faktorer, tidigare skador och träningsbelastning beaktas. Enbart fokusering på symtom utan att åtgärda underliggande orsaker – exempelvis felaktig teknik, överträning eller otillräcklig rehabilitering – ökar risken för återfall. En tvärvetenskaplig strategi där ortoped, fysioterapeut, tränare och idrottare samarbetar, ger bäst förutsättningar för hållbar återhämtning.

Vad är compartment syndrome i benet och foten och varför är det så farligt?

När det gäller benet, har studier visat att CS är särskilt vanligt efter trauma eller frakturer, där de främre, laterala eller djupa bakre facken ofta påverkas. Enligt forskning av Hatz et al. behandlades 80% av deras patienter med selektiva fasciotomier, där 100% av fallen omfattade de främre facken, 88% de laterala, och endast 2% de djupa bakre facken. En intressant observation är att i deras studie behövde endast en patient genomgå en kompletterande fyra-kompartment release. Det visar på vikten av noggrant kliniskt omdöme och tryckmätning för att fatta rätt beslut om behandling. Den guldstandarde åtgärden för att behandla CS förblir emellertid att utföra en dubbel tillgång för att släppa på alla fyra facken.

Trots väl genomförda fasciotomier kan komplikationer ändå uppstå, ibland flera månader efter operationen. Vanliga komplikationer inkluderar infektioner, fördröjd läkning av benbrott, residualsmärta, nervskador och i extrema fall amputation eller dödsfall. En av de svåraste komplikationerna är missad diagnos. I sådana fall kan patienter utveckla motoriska och sensoriska förändringar, såsom neuropatiska sår eller fotskador som resultat av muskelsvaghet, vilket kan påverka gångmönstret negativt.

Det är därför avgörande att hålla en noggrann uppsikt över patienter som kan vara i riskzonen, särskilt unga män med högenergetiska trauman. Det är också viktigt att förstå att även om behandlingen genomförs i rätt tid, kan komplikationer som nervskador och deformiteter fortfarande utvecklas. En snabbt genomförd diagnos och korrekt hantering inom de första 6-12 timmarna är avgörande för att minska risken för vävnadsdöd och andra allvarliga konsekvenser.

När det gäller fotens compartment syndrome (CSF), är det en mycket ovanlig men allvarlig form av CS som ofta förblir oupptäckt. CSF står för mindre än 5% av alla compartment syndrom, men det är mycket viktigt att känna igen och behandla detta tillstånd snabbt. Om det inte behandlas i tid kan det leda till permanent förlust av känslighet och funktion i foten, vilket kan påverka hela benets rörlighet och livskvalitet. Huvudorsakerna till CSF är höga energitrauman eller krosskador som orsakar muskelnekros, nervskador och deformiteter som klo-tå. En annan vanlig orsak är calcaneusfraktur, som förekommer i upp till 10% av dessa fall.

Flera fallrapporter visar att CSF kan uppstå efter även små skador, som en fotledsstukning eller en spricka i tibian. Detta innebär att fotens anatomiska struktur och dess fack bör förstås noggrant. Till skillnad från benet, där det har fastställts att fyra fack är involverade, har foten en mer komplex struktur som innehåller upp till nio olika fack, beroende på olika anatomiska studier. Detta gör att diagnos och behandling blir mer utmanande, eftersom det kan finnas flera områden som kräver tryckavlastning.

Vid behandling av CS och CSF är det också viktigt att beakta andra faktorer som kan påverka utfallet. En sådan faktor är patientens allmänna hälsotillstånd och eventuell medicinering, såsom användning av blodförtunnande medel, vilket kan försvåra läkningsprocessen och öka risken för blödning.

Hur behandlas och diagnostiseras Freibergs sjukdom? En detaljerad genomgång av diagnos, behandling och kirurgiska ingrepp

Freibergs sjukdom är en sjukdom som främst påverkar metatarsophalangealleden, där smärta och funktionsnedsättning i foten kan uppstå. Enligt Villadot och Villadot kan mekanisk kompression och upprepad trauma på de kärl som försörjer metatarsalhuvudet orsaka kärlspasm och trombos, vilket leder till nekros i metatarsalhuvudet. Andra faktorer som har kopplats till sjukdomen inkluderar vaskulära anatomiska variationer, iatrogena komplikationer, diabetes mellitus, systemisk lupus erythematosus och hyperkoagulerbarhet. Diagnosen baseras på klinisk historia, fysisk undersökning och radiologiska fynd.

Patienter med Freibergs sjukdom rapporterar oftast intermittent smärta och begränsad rörlighet i den drabbade metatarsophalangealleden. Smärtan ökar vid aktivitet eller belastning och lindras vid vila. En mild hälta kan ses, och smärtan förvärras ofta vid användning av högklackade skor eller när man går barfota. En ökning av temperaturen och mjukvävnadsödem är vanliga tecken som beror på synovit i metatarsophalangealleden. Smärta kan framkallas vid palpering av den drabbade metatarsalleden, både på den dorsala och plantara sidan.

Differentialdiagnoser för Freibergs sjukdom inkluderar stressfrakturer i metatarsalerna, osteomyelit i metatarsalhuvudet, idiopatisk metatarsophalangeal synovit eller kapsulit, tendinit i extensorer eller flexorer, skador på kollateralligamenten eller plantarplattan i metatarsophalangealleden, Mortons neurom, metatarsalgi eller stressrelaterade skador, juvenil idiopatisk artrit eller Still’s sjukdom, samt subakut inflammatorisk periostit, bland andra.

Smillie beskrev 1957 den första klassificeringen av Freibergs sjukdom, som fortfarande används i dag. Enligt Smillies klassifikation delas sjukdomen in i fem stadier. I stadie I ses en subkondral fraktur i den ischemiska och sklerotiska epifysen. I stadie II förändras den artikulära ytan på epifysen, och efter resorption av det spongiösa benet börjar den centrala delen av metatarsalhuvudet att kollapsa, medan den plantar delen förblir intakt. I stadie III sker en fortsatt benresorption, och metatarsalhuvudet sjunker ned i metatarsalhalsen, medan kanterna på halsen förblir intakta men mer framträdande. I stadie IV kollapsar den plantara kanten och en subkondral fraktur uppstår, vilket skapar fria artikulära fragment. I det femte och sista stadiet utvecklas artros, med markant plattning och deformering av metatarsalhuvudet och en förträngning av ledspalten.

För kirurgisk behandling i stadierna IV och V eller vid misslyckande av konservativ behandling finns olika metoder som kan bevara eller offra leden. De senaste studierna tyder på att de tekniker som bevarar leden ger bättre resultat (över 90% framgång) än de som offrar leden (70% framgång), vilket gör att den senare metoden är mindre rekommenderad. Kirurgiska komplikationer kan inkludera kvarvarande smärta, ledstelhet, svävande tå, metatarsalgi på överförd plats, svaghet i dorsalflexionen och smärtsamma ärr.

Freiberg rekommenderade avlägsnande av fria artikulära kroppar, och många författare håller med om denna åtgärd, vilket ger symptomlindring i de flesta fall. Andra rekommenderar partiell synovektomi eller en huvuddekompression, genom att borra eller använda Kirschner-tråd. Denna procedur bör utföras före större strukturella förändringar och har visat goda resultat. Smillie föreslog också en borttagning av devitaliserad benvävnad, återställande av den kollapsade ledytan och fyllning av defekten med autologt spongiöst bensubstrat.

Kirurgiska tekniker som dorsalt sluten kilosteotomi av metatarsalhalsen, utvecklad av Gauthier 1979, används idag som en referens för att utvärdera andra tekniker. Denna metod, som innefattar borttagning av nekrotisk vävnad och fria kroppar, och den dorsala rotationen av intakt plantar artikulärbrosk, har visat sig ha goda resultat och är en av de mest använda metoderna i dag.