Hur hantera calcaneusfrakturer och mjukdelsskador vid operation: En översikt

Vid behandling av calcaneusfrakturer är det avgörande att noggrant överväga både benets struktur och de kritiska mjukdelarna runt foten. Frakturer på hälbenet kan orsaka allvarliga komplikationer om de inte behandlas korrekt, särskilt när det gäller risken för mjukdelsskador och hudnekros. En viktig aspekt är att de intrincala fotmusklerna är särskilt sårbara för högt tryck i de muskulära kompartimenten, vilket ofta leder till utvecklingen av hammartår. Stängda frakturer kan orsaka att mjukvävnader fångas in av grovt förskjutna fragment av calcaneus, vilket kräver snabb åtgärd för att förhindra fullhudnekros.

Ett typiskt exempel på detta är den så kallade "näbbfrakturen", en extra-artikulär tungfraktur där hälsena drar på en fragment av den övre tuberositeten. Denna svåra dislokation leder till tryck mot huden över hälens dorsala del, vilket kan orsaka allvarliga hudskador om inte frakturen snabbt reduceras. I många fall orsakar dessa avulsionsfrakturer på tuberositeten en öppen sårbildning eller ett allvarligt mjukdelsskador som kräver akut kirurgi. Den kontinuerliga tryckbelastningen genom den förskjutna fragmenten leder snabbt till hudnekros vid hälsenans infästning, vilket är svårt att behandla.

Den vanligaste tillvägagångssättet för att exponera dessa frakturer är genom en vertikal posterolateral åtkomst vid hälsenan. Vid behandling av dessa frakturer måste särskild uppmärksamhet ges till risken för instabil fixation, särskilt hos äldre patienter eller de med osteoporos eller diabetes. I sådana fall är det att föredra att använda en kompletterande spännbandsfixering genom kanulerade skruvar eller laterala interlock-plattor för att uppnå en stabilare fixation.

Vid slutna frakturer inriktar sig det inledande behandlingsarbetet på att minska svullnad och hematom genom is, vila och höjning av foten. Om öppen reduktion och intern fixering via en extensil lateral approach är planerad, måste denna kirurgi vänta tills mjukvävnadstillstånden förbättrats, vilket vanligtvis sker inom två veckor efter skadan. Vid användning av mindre invasiva reduktionstekniker kan kirurgin utföras snabbare, och även akut fixation med en sinus tarsi-approach för calcaneusfrakturer har visat sig vara säker.

Perkutant fixering är den föredragna behandlingen för förskjutna extra-artikulära frakturer och Sanders typ IIC frakturer, där den bakre facetten är förskjuten som en hel enhet. Denna teknik, som gör det möjligt att utföra en exakt kontroll av ledreduktionen med hjälp av subtalar arthroskopi, används också för enkla intra-artikulära frakturer (Sanders typ IIA och IIB) med en förskjuten fraktur över subtalarleden. Även om perkutana tekniker har en roll vid patienter med kritiska mjukvävnadsförhållanden, är det viktigt att förstå att en sådan reduktion utan adekvat kontroll kan leda till otillräcklig reduktion och förlust av fixation.

Det avgörande momentet vid behandling av dessa skador är att återställa den förskjutna tuberositeten till sustentaculumfragmentet. Detta kan åstadkommas med en Schanzskruv med T-handtag som införs parallellt med den övre kanten på tuberositeten. Genom att röra på handtaget kan både varus- eller valgusdeformiteter korrigeras, vilket återställer den anatomiska ledgeometrin. För intra-artikulära enkla tungfrakturer återställs också ledkongruensen genom denna teknik.

En annan metod som vunnit popularitet under det senaste decenniet är den mindre invasiva reduktionen via en liten sned lateral incision över sinus tarsi. Denna metod möjliggör direkt synlighet och manipulation av de förskjutna artikulära fragmenten från sinus tarsi och kombineras ofta med perkutana reduktions- och fixeringstekniker. Denna metod har visat sig effektiv för Sanders typ II och majoriteten av Sanders typ III frakturer. För mer komplexa Sanders typ IV frakturer måste beslutet fattas individuellt mellan intern fixation via extensil lateral approach eller subtalar fusion om rekonstruktion av subtalarleden inte verkar vara möjlig.

För patienter som genomgår denna typ av kirurgi är korrekt positionering på operationsbordet avgörande. Patienten placeras i en lateral decubitusposition på den oskadda sidan, och operativ limb är mobiliserad och flexad vid knäet. Ett tryckband placeras på låret och uppblåses för att kontrollera artroplastik under operationen. Incisionen görs vid fibulans spets ovanför peronealtendonerna och sträcker sig 2–3 cm distalt mot den främre processen.

Det är viktigt att förstå att även om metoder som sinus tarsi-approach erbjuder fördelar i termer av minskad invasivitet, kan de fortfarande innebära risker för nervskador, särskilt på grund av de anatomiska strukturer som finns nära området, såsom surala nerven och laterala kalkaneala artären. Därför måste kirurgens noggrannhet och erfarenhet vara i högsta grad när dessa metoder används för att undvika oönskade komplikationer.

Hur hanteras kompartmentsyndrom i foten och vilka är dess följder?

Om kompartmentsyndromet lämnas obehandlat eller behandlas för sent, leder det ofta till muskelnekros som i sin tur orsakar muskelärrbildning och permanenta deformiteter såsom klotå-förändringar, känselnedsättning och neurologiska skador. Dessa följdtillstånd kan uppträda veckor eller månader efter skadetillfället. Studier visar att fasciotomi utförd mer än 11 timmar efter trauma signifikant ökar risken för permanenta sensoriska bortfall och muskelnekros. Vid sen behandling kan nekros drabba viktiga muskler som abduktor hallucis och flexor hallucis brevis, vilket leder till klotå-deformiteter och påverkan på tibialnerven.

Efter calcaneusfrakturer tenderar trycket i fotens muskelfack att spontant minska inom 48 timmar, vilket kan förklara varför tillståndet ibland förbises eftersom den intensiva smärtan ofta tillskrivs själva frakturen. Det vanligaste resultatet av obehandlat kompartmentsyndrom i foten är klotå-förändringar. För dessa deformiteter är flexortenotomier kombinerade med interfalangeal artrodos eller resektion av leder de föredragna behandlingsmetoderna. Vid samtidig närvaro av cavus-deformitet eller sårbildning kan andra ortopediska ingrepp såsom senomläggningar, osteotomier eller artrodeser i strategiska områden vara nödvändiga. Neuropatiska smärtor kan lindras med nervfrigöringar och medicinsk behandling, men i svåra fall kan amputation bli en sista utväg.

Komplikationer efter fasciotomi är vanliga; upp till 65 % av patienterna behöver hudtransplantation, vilket förlänger rehabiliteringstiden och ökar kostnaderna. Endast omkring 10 % av patienter återgår till sin presjukdomsnivå efter fasciotomi, på grund av kvarstående smärta, känselstörningar och stelhet i foten. Därför kräver diagnosen av kompartmentsyndrom i foten stor vaksamhet och klinisk misstänksamhet, särskilt vid högenergitrauma med multipla frakturer och dislokationer.

En kontinuerlig och noggrann fysisk undersökning är avgörande under de första timmarna efter trauma för att upptäcka progressiv smärta och andra tecken på kompartmentsyndrom, även om tryckmätning i muskelfacken kan ge objektiva data. Tryckmätning är dock inte ett absolut krav för att fatta beslut om fasciotomi när kliniska fynd är tydliga. Planeringen för sårslutning bör ske i nära samarbete med plastikkirurgi cirka en vecka efter fasciotomin. Trots sin relativt sällsynta förekomst måste kompartmentsyndrom i foten betraktas som en akut situation för att undvika irreversibla och livslånga funktionsnedsättningar.