Hur man hanterar vanliga knölar på halsen: Diagnostik och behandling

Knölar på halsen är ett vanligt symtom som kan bero på en rad olika orsaker, från godartade till maligna tillstånd. En systematisk klinisk utvärdering är avgörande för att kunna fastställa diagnosen och därmed välja rätt behandlingsstrategi. De flesta knölar på halsen är relaterade till lymfadenopati eller salivkörtlar, men det finns även andra orsaker som kan ge upphov till massor, inklusive medfödda anomalier eller tumörer i larynxområdet.

Den vanligaste typen av halsknölar som man stöter på i klinisk praxis är förstorade lymfkörtlar, vilket ofta är det första tecknet på en infektion eller en tumör. När man undersöker en patient med en knöl på halsen är det viktigt att ta hänsyn till faktorer som storlek, konsistens, lokalisation och rörlighet. Maligna tumörer tenderar att kännetecknas av hård konsistens, smärta, fast fixering till omgivande vävnader och ibland svaghet i ansiktsnerven eller associerad lymfadenopati.

Tumörer i parotis, eller spottkörtlar, är vanliga i detta sammanhang. Cirka 80% av de knölar som härrör från spottkörtlar är godartade, men det är alltid viktigt att utesluta malignitet. En karakteristisk egenskap hos parotisknölar är att de ofta trycker ut örsnibben, vilket inte är fallet med hudrelaterade knölar som cystor eller hudtumörer. För att bekräfta diagnosen är det avgörande att använda sig av bilddiagnostik som kan ge mer information om knölens natur, samt att komplettera med finnålsaspiration (FNAC) eller kärlbioopsi (CB) för histologisk analys.

I de fall där metastatiska sjukdomar misstänks, måste den primära tumörens ursprung identifieras genom bilddiagnostik och biopsi. Ett vanligt mönster för spridning av metastaser är beroende av ursprungsområdet för primärtumören. Tumörer i munhåla och svalg, till exempel skivepitelcancer, sprider sig ofta till lymfkörtlar i halsens olika nivåer, och den kliniska bedömningen måste anpassas för att kunna lokalisera den primära tumören.

En annan vanlig orsak till knölar i halsen är branchiala cystor, som oftast förekommer i den övre delen av halsen och orsakas av utvecklingsanomalier i pharyngealbuccalfickorna. De är vanligen cystiska och kan vara lätt palpabla. I yngre vuxna är branchiala cystor vanligare och tenderar att vara väl avgränsade, men hos patienter över 35 år bör metastaas från orofaryngeal eller thyroideacancer alltid beaktas tills motsatsen är bevisad. Behandling innebär oftast kirurgisk excision.

En annan viktig diagnos att överväga är laryngeala sacculedelar, som är luftfyllda eller vätskerika utrymmen som kan uppstå från larynx. Dessa knölar är oftast synliga vid ansträngning och kan ibland vara svåra att särskilja från andra typer av halsmassor. Om vätska är inblandad, kan knölen vara synlig på ena sidan av halsen och rör sig vid sväljning. Laryngeala sacculedelar är sällan associerade med laryngeal cancer, men det är viktigt att genomföra en fullständig utredning om malignitet misstänks.

Vid hantering av halsknölar är det avgörande att utvärdera de kliniska fynden noggrant och använda lämplig bilddiagnostik för att vägleda den vidare behandlingen. FNAC och CB spelar en viktig roll i att fastställa diagnosen, medan biopsier av primära tumörer kan vara nödvändiga för att bekräfta malignitet. Behandlingsstrategin beror helt på den underliggande orsaken, men kirurgi, strålbehandling och kemoterapi är vanliga behandlingsalternativ för maligniteter.

Det är också viktigt att förstå att många halsknölar, även om de initialt verkar godartade, kan indikera en underliggande malignitet. Därför måste varje patient som presenterar med en knöl på halsen genomgå en grundlig undersökning och, om nödvändigt, biopsi. Tumörens placering, den lokala spridningen av sjukdomen och patientens allmänna hälsotillstånd måste beaktas noggrant vid behandlingsplaneringen. En multidisciplinär ansats, som involverar öron-näsa-halsläkare, onkologer och kirurgiska specialister, är ofta nödvändig för att säkerställa bästa möjliga resultat för patienten.

Hur kan moderna tekniker förbättra resultaten vid paratyroidektomi?

Vid paratyroidektomi, särskilt vid reoperationer eller när preoperativ lokalisation inte är tydlig, används en rad tekniker för att säkerställa framgång och förhindra komplikationer. De vanligaste metoderna inkluderar ultraljud (USS), MIBI-skanning, FNA (fin-nålsaspiration), och flera intraoperativa lokaliseringsverktyg som radio-navigerad paratyroidektomi (RGP), fryst sektion (FS), och intraoperativ PTH-övervakning (IOPTH). Varje metod har sina fördelar och begränsningar beroende på patientens specifika behov och kirurgens erfarenhet.

USS och MIBI-skanning är viktiga för att lokalisera ensamma adenom och har visat sig ha en hög framgångsgrad, ofta upp till 95–99 % vid korrekt tillämpning. Det är särskilt effektivt vid reoperationer där tidigare bilder kan ha varit negativa eller otillräckliga. FNA, som innebär att en nål används under vägledning av ultraljud eller datortomografi, kan ge information om vävnadens karaktär men är mindre känslig än andra tekniker eftersom det finns en risk för att follikulära tumörceller från sköldkörteln kan likna paratyroidvävnad.

En annan metod är radio-navigerad paratyroidektomi (RGP), där en gammaprogram används för att lokalisera paratyroidvävnaden under operationen efter administrering av MIBI. Även om denna teknik har hög känslighet i vissa situationer, är dess användning fortfarande begränsad, särskilt i Storbritannien, och den anses av många inte ge betydande ytterligare information jämfört med andra metoder. Trots detta kan RGP vara särskilt användbar vid miniatyraccessoperationer för att lokalisera ektopiska körtlar och vid revisioner, men det finns en risk att operationstiden förlängs.

Venös provtagning är en mer invasiv metod och används främst när andra bildtekniker misslyckas. Genom att mäta PTH-nivåerna i blodet kan läkare avgöra om det finns en förhöjd koncentration i blodet från specifika vener i nacken eller mediastinum, vilket kan hjälpa till att lokaliserar den abnorma paratyroidkörteln. Denna metod har visat sig ha en hög känslighet, ofta över 90 %, men den är inte rutinmässig och används främst när andra metoder inte ger tillräckliga resultat.

I operationen kan metoder som fryst sektion (FS) användas för att snabbt och noggrant identifiera om vävnaden är paratyroid eller inte. Denna teknik är särskilt användbar för att differentiera mellan adenom och multiglandulär hyperplasi, och är också effektiv vid revisioner där tidigare bilddiagnostik har varit tvetydig. Fryst sektion ger dessutom resultat snabbt, vanligtvis inom 20 minuter, vilket gör att kirurgen kan fatta beslut under operationen.

Intraoperativ PTH-övervakning (IOPTH) är den vanligaste tekniken och kan användas för att avgöra om en patient är botad under operationen. IOPTH övervakar nivåerna av PTH innan och efter excisionen av den förstorade körteln och en minskning med 50 % eller mer i PTH-nivåerna efter borttagning indikerar ofta ett lyckat resultat. Denna metod är särskilt användbar när de preoperativa lokalisationerna är inkonsekventa eller för att säkerställa att behandlingen är effektiv.

Metoden med närinfraröd autofluorescens (NIR-AF) introducerades först 2009 och har visat sig vara användbar vid paratyroidektomi. Paratyroidea vävnad fluorescerar mer intensivt än sköldkörteln och kan hjälpa kirurgen att exakt lokalisera körteln under operationen. Trots sin potential har tekniken vissa begränsningar, inklusive begränsad djuppenetration och att den inte alltid kan detektera alla paratyroidea körtlar, särskilt de som är inbäddade i mjukvävnad.

En annan teknik som kan underlätta kirurgi är användningen av metylenblått (MB). MB administreras intravenöst före operation och kan selektivt färga paratyroidvävnad, vilket underlättar lokalisering av den förstorade körteln. Det finns dock vissa risker med denna metod, inklusive interferens med pulsoximeter och rapporter om toxicitet, vilket innebär att den sällan används i praktiken.

För mindre invasiva tillvägagångssätt används ofta minimalt invasiv paratyroidektomi (MIP), där en liten incision görs för att ta bort den abnormala körteln. MIP har blivit allt mer populär under de senaste 20 åren, särskilt tack vare förbättrade lokaliseringsmetoder. Denna metod innebär mindre morbiditet, kortare operationstider och lägre kostnader jämfört med den traditionella bilaterala nackoperationen (BNE), men den är mer lämplig för ensamma adenom och inte för multiglandulär sjukdom eller vid återkommande eller residuala fall. I fall där förhandslokalisering är problematisk är BNE fortfarande det föredragna tillvägagångssättet.

Hur tumörer i mellanörat diagnostiseras och behandlas: En översikt

Mellanörat är en komplex och känslig struktur som kan påverkas av en rad olika tumörer. Dessa tumörer, som kan vara både benigna och maligna, tenderar att ha en långsam och ofta ospecifik utveckling. Diagnosen är inte alltid lätt att ställa, eftersom symptomen ofta kan likna andra, mer vanliga tillstånd som öroninflammation eller hörselnedsättning. De vanligaste symptomen är hörselnedsättning, tinnitus, aural fullhet, vertigo, samt ibland ansiktspares.

En tumör i mellanörat kan vara svår att identifiera på grund av sin förmåga att växa långsamt och utan att orsaka märkbara symptom under lång tid. Det är viktigt att notera att ansiktsnerven är mycket tålig mot långsam ökande tryck, vilket gör att patienter kan uppleva intermittent ansiktstwitch eller förlamning, vilket ofta förväxlas med andra tillstånd. En del patienter utvecklar senare symtom som sensorineural hörselnedsättning och vertigo, vilket kan vara tecken på en tumörs progress.

Diagnosen för dessa tumörer ställs ofta efter en explorativ tympanotomi, där en biopsi tas för histologisk analys. Tumörerna uttrycker vanligtvis en rad epithelial- och neuroendokrina markörer. Fullständig borttagning av tumören innebär ofta att ossiklar måste tas bort för att undvika att tumörceller blir kvar.

De tumörtyper som oftast återfinns i mellanörat är schwannom, men även neuroendokrina tumörer som karcinoider kan förekomma. Dessa tumörer är ovanliga och har en sällan förekommande förmåga att producera katekolaminer, vilket gör att de inte alltid uppträder på samma sätt som gastrointestinala karcinoider, som ofta ger upphov till rodnad och palpitationer. Stereotaktisk strålbehandling kan vara ett alternativ för tumörer som växer, och kirurgi övervägs när ansiktsnervens funktion faller under förväntad postoperativ nivå.

En annan ovanlig tumör i mellanörat är meningiom, som oftast drabbar kvinnor över 40 års ålder. Dessa godartade tumörer uppstår från araknoidceller i mellanörat och kan ge symtom som hörselnedsättning, tinnitus, postaurikulär smärta och autofoni. Tumörerna förväxlas ibland med kronisk otitis media, vilket innebär att de kan vara ganska avancerade när behandling sätts in. Behandlingen består vanligtvis av kirurgisk borttagning med eller utan radioterapi.

Choristom, som är massor av histologiskt normal vävnad som förekommer på en onormal plats, är en annan ovanlig form av tumör som kan hittas i mellanörat. Salivkörtelchoristom är den vanligaste varianten, men även glialchoristom har rapporterats. Diagnosen ställs ofta av en slump under en explorativ operation, och många gånger upptäcks dessa tumörer efter lång tids konservativ behandling utan förbättring av symptomen. Även om dessa tumörer växer långsamt, kan de leda till partiell ansiktsförlamning om de är i nära anslutning till ansiktsnerven.

För att korrekt diagnostisera och behandla tumörer i mellanörat är snabb och noggrann bildbehandling avgörande. Både högupplöst CT och MRI är oumbärliga för att ge en tydlig bild av tumörens storlek, plats och relation till viktiga strukturer som ansiktsnerven. Fördröjd diagnos kan leda till allvarliga komplikationer, inklusive irreversibel nervskada och försämrad ansiktsfunktion.

I de fall där tumören är malig, som i fallet med squamous cell carcinoma eller andra sällsynta tumörer som endolymfatiska sac tumörer och adenom, är det viktigt att beakta den långsamma men potentiellt livshotande tillväxten. Maligna tumörer i mellanörat kan också sprida sig till närliggande strukturer, vilket försvårar behandlingen och gör att tidig upptäckt är avgörande för överlevnaden.

Endtext

Vad bör föräldrar förstå om halsmandeloperationer och deras komplikationer?

Halsmandeloperationer, såsom tonsillektomi och adenoidektomi, är vanliga ingrepp bland barn med sömnapné eller upprepade halsinfektioner. Trots att dessa operationer ofta ses som en lösning på många medicinska problem, är det viktigt att förstå att de också medför risker, vissa av dem livshotande. När man överväger kirurgiska alternativ för barn med sömnapné eller andningsproblem under sömn, måste föräldrar och vårdgivare noggrant väga fördelar och risker.

En viktig aspekt som inte alltid diskuteras är de potentiella biverkningarna efter operationen, som kan vara allvarliga. En studie som publicerades i Cochrane Database of Systematic Reviews visar att även om tonsillektomi och adenoidektomi kan lindra sömnapné hos barn, kan de också leda till sällsynta men allvarliga komplikationer, såsom andningsproblem, blödning eller till och med dödsfall. Risken är störst hos barn som genomgår operationen vid yngre ålder eller om det finns underliggande medicinska tillstånd. Därför är det avgörande att en noggrann medicinsk bedömning görs innan beslut om operation tas.

Även om tonsillektomi och adenoidektomi är vanliga ingrepp, är det viktigt att komma ihåg att alla kirurgiska ingrepp medför risker, och barnens ålder samt deras allmänna hälsa spelar en stor roll i hur väl de återhämtar sig. Enligt den brittiska Thorax-sällskapets riktlinjer för diagnostik och uppföljning av sömnrelaterade andningsproblem hos barn, bör föräldrar vara medvetna om både kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser som kan uppstå efter operationen.

Vid bedömningen av behovet av en tonsillektomi eller adenoidektomi, är det också viktigt att ta hänsyn till riskerna med post-operativa infektioner som kan uppstå. Dessa infektioner kan ibland förvärra andningssvårigheter eller orsaka andra komplikationer som kräver ytterligare medicinsk behandling. Dessutom måste familjer vara medvetna om det faktum att kirurgiska lösningar kanske inte alltid är den bästa vägen framåt, särskilt om det finns andra mindre invasiva behandlingsalternativ tillgängliga.

Enligt American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery kan behandling av sömnapné hos barn med hjälp av CPAP-maskiner eller andra icke-kirurgiska metoder vara en effektiv lösning för vissa barn, och bör övervägas innan kirurgi utförs. Det är också viktigt att föräldrar förstår att det finns en rad olika alternativ för behandling av barn med upprepade halsinfektioner eller andningsproblem under sömn, och att varje barns behov är unika.

Att förstå de medicinska riktlinjerna och rekommendationerna från expertorganisationer, såsom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) och andra ledande institutioner, är avgörande för att fatta informerade beslut. Dessa riktlinjer tar hänsyn till aktuell forskning och beprövade behandlingsmetoder och hjälper till att guida föräldrar och vårdgivare i rätt riktning för varje individ.

Viktigt att förstå är att medan tonsillektomi och adenoidektomi kan förbättra vissa barns livskvalitet genom att lindra andningssvårigheter, är det inte en garanti för att alla problem kommer att lösas. Dessutom kan barn som genomgår dessa ingrepp behöva mer omfattande eftervård för att säkerställa en smidig återhämtning och för att minimera risken för komplikationer.

Vad orsakar globuskänsla och hur bör den utredas och behandlas?

Den diagnostiska processen för globus bör ske med varsamhet. Direkt visualisering med kamera, särskilt genom transnasal esofagoskopi, kan erbjuda snabb och trygg uteslutning av allvarligare tillstånd såsom striktur, akalasi eller esofaguscancer. Detta har gjort att behovet av traditionell bariumsväljning eller OGD (oesofagogastroduodenoskopi) minskat inom ÖNH-praktiken, särskilt där modern utrustning finns tillgänglig. När alternativa diagnoser upptäcks, kan patienten snabbt remitteras vidare till rätt specialist, såsom gastroenterolog eller kirurg.

Vid utebliven tillgång till avancerad teknik är ett rimligt första steg en empirisk behandling med antirefluxmedel i kombination med livsstilsförändringar, med uppföljning efter 4–6 veckor. Ungefär 30% av patienter med globus har samtidig reflux, vilket motiverar detta tillvägagångssätt. Ytterligare utredning med OGD övervägs först om symtomen kvarstår. Om fynden är normala sker ofta återremittering till primärvården.

I särskilda fall kan globus vara en manifestation av Eagle’s syndrom, där en förlängd processus styloideus eller förkalkad stylohyoidligament irriterar glossopharyngeusnerven eller komprimerar arteria carotis interna. Smärtan är ofta ensidig och provoceras av sväljning, huvudvridning eller tungextension. Diagnosen misstänks kliniskt och bekräftas genom palpation via tonsillsängen eller bilddiagnostik som CT med 3D-rekonstruktion. Behandlingen är kirurgisk och innebär resektion av den förlängda styloideusprocessen, ofta via ett yttre angrepp för bättre visualisering och minskad infektionsrisk.

En annan möjlig men ovanlig orsak till globusliknande symtom är pemfigus vulgaris. Denna allvarliga autoimmuna sjukdom angriper epiteliala cellers sammanhållning och debuterar ofta i munslemhinnan innan hudlesioner utvecklas. Bullae är sköra, spricker snabbt och lämnar smärtsamma erosioner. Diagnosen ställs genom histopatologi och direkt immunfluorescens, där IgG-depositioner runt epitelceller ger ett nätliknande mönster. Behandlingen kräver ofta höga doser systemiska kortikosteroider i kombination med immunsuppressiva läkemedel såsom cyklofosfamid eller azatioprin.

Det är avgörande att särskilja pemfigus från andra tillstånd med liknande oral presentation, exempelvis herpesinfektioner eller erythema multiforme. Paraneoplastisk pemfigus bör särskilt beaktas vid samtidig malignitet, exempelvis lymfom eller tymustumörer.

Vid bedömning av globus är det således viktigt att väga benign funktionell etiologi mot potentiellt allvarligare orsaker. ÖNH-läkaren spelar en central roll i initial diagnostik och triagering, särskilt när tillgång till transnasal esofagoskopi, pH-mätning och multidisciplinärt samarbete finns. Kirurgisk intervention bör reserveras för specifika diagnoser såsom Eagle’s syndrom, där konservativ behandling är ineffektiv eller symtomen invalidiserande.

Utöver vad som nämnts kräver en effektiv utredning av globus en nyanserad förståelse för de psykosomatiska komponenterna i symtombilden. Stress och ångest är ofta förstärkande faktorer, och för vissa patienter kan en noggrant genomförd anamnes och tryggt bemötande vara mer effektivt än medicinska ingrepp. Dessutom bör man inte förbise möjligheten att flera etiologier samexisterar – exempelvis reflux och muskulär spänning – vilket kräver ett integrerat behandlingsförlopp där både somatiska och funktionella aspekter adresseras.