Vad är den bästa kirurgiska behandlingen för progressiv kollapsande fotdeformitet?

WBCT är en framväxande teknik som har visat sig kunna mäta benposition mer exakt än konventionella viktbärande röntgenbilder, tack vare sin förmåga att utvärdera multiplanär deformitet under belastning av patientens kroppsvikt. När den jämförs med vanliga röntgenbilder är WBCT fri från överlappning och kan minska rotationsfel. WBCT hjälper till att identifiera subluxationer av leder inom den mediala kolonnen samt förändringar som kan förklara hindfotdeformiteter, som sinus tarsi-påverkan och calcaneofibulära påfrestningar.

En klassificeringssystem är användbart då det hjälper till att beskriva deformiteten och därigenom vägleda kirurgisk behandling. Flera klassificeringssystem har beskrivits beroende på etiologi och lokalisation av deformiteten. Ett fyra-stegs klassificeringssystem, som populariserades av Johnson och Strom och senare modifierades av Myerson, är ofta citerat.

Steg I hänvisar till den mildaste formen av deformitet i detta klassificeringssystem, utan onormal alignment. Det är den plana fotens alignment som patienten haft hela sitt vuxna liv utan någon progressiv deformitet. Tendinit eller tendinos med smärta över PTT-senans område är den viktigaste fyndet i detta skede. I praktiken är dock patienter som verkligen passar in i Steg I relativt sällsynta. Röntgenbilder visar en normal plattfot, även om MR kan visa inflammation eller tidiga tecken på degeneration i PTT.

Steg II, med sina olika typer och grader av deformitet, är den mest kontroversiella delen av detta system. Steg II är kopplat till en förlängd eller rupturerad PTT och ligamentfel, vilket resulterar i strukturell deformitet. Deformiteten i Steg II är fortfarande flexibel, vilket skiljer det från Steg III och gynnar ledbevarande kirurgiska metoder snarare än arthrodes. Beroende på mängden framfotabduktion delas Steg II vidare in i IIA och IIB. Steg IIA deformitet kännetecknas av minimal abduktion i mellanfoten med mindre än 40% talonavicular oavcovering på stående AP-röntgen. I Steg IIB finns en större abduktion av framfoten, med 40% eller mer talonavicular oavcovering. Denna uppdelning är användbar för att bestämma typ av osteotomi, eftersom lateralt kolonnförlängning anses vara mer effektiv för att åtgärda abduktionsdeformiteter än mediala calcaneal osteotomier.

Steg III innebär en mer stel eller fixerad deformitet, där malalignmenten vid det trippla ledkomplexet inte kan korrigeras bortom neutralt läge med passiv inversion. Stelheten hos varje led är inte objektivt mätbar, och det är oklart exakt hur mycket stelhet som definierar ett Steg III-fenomen. Om talonavicularleden inte kan placeras i neutral och inte passivt kan inverteras, kommer en senöverföring inte vara till nytta, och deformiteten bör anses vara i Steg III. Slutligen innebär Steg IV en deformitet i fotledsleden med tilt av talus på grund av försvagning av deltoidligamentet. Fotdeformiteten i Steg IV kan vara antingen fix eller flexibel.

Trots systemets omfattande användning finns det betydande begränsningar. En begränsning är att Steg I är missvisande och vanligtvis inte förekommer i den öppenvårdspraktiken. En annan är att PCFD är en progressiv sjukdom, och intressant nog är deformiteten som beskrivs i det nuvarande klassificeringssystemet inte på ett kontinuum. Till exempel, Steg III hänvisar till stel plattfot, vilket ofta kräver dubbel- eller trippelarthrodes, medan Steg IV inkluderar deformiteter som fortfarande är flexibla och kan behandlas med osteotomi och ligamentrekonstruktion.

Som svar på dessa begränsningar föreslog expertkonsensusgruppen 2020 ett nytt klassificeringssystem som baseras på flexibiliteten och typ och lokalisation av deformiteten. I detta nya system delas deformiteten in i Steg I (flexibel) eller Steg II (rigid), beroende på deformitetens flexibilitetsstadium. Dessutom klassificeras deformiteten vidare beroende på typ och lokalisation, från A till E.

Vid konservativ behandling är målet att minska den kraft som utövas genom de posteromediala mjukvävnaderna. Detta kan uppnås genom att uppmuntra viktminskning, använda ortoser och minska repetitiv belastning genom aktivitetsmodifiering. Ofta kompletteras detta med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. För patienter med akuta symtom kan en kort period av immobilisering vara indicerad, antingen i en avtagbar boot eller i svårare fall, en gips. Efter immobilisering kan patienter övergå till en anpassad ortos och börja ett rehabiliteringsprogram. Flera ortosalternativ finns tillgängliga, inklusive generella ortoser, anpassade bågar, UCBL (University of California Biomechanics Laboratory), Arizona-brace och Ritchie-brace. Även om ortoser kan sakta ned deformitetsprogression, har ingen visat att de kan stoppa den helt. Det är också viktigt att patienter informeras om att progressionshastigheten är variabel. Fysioterapi och rehabiliteringsprotokoll kan vara till hjälp när den initiala inflammationen har minskat. Rehabilitering syftar till att mekaniskt stärka ankelns inversionskraft, sträcka ut Achilles och gastrocnemius, samt att förhindra ytterligare förlängning av senorna och fotdeformitet.

Kirurgisk behandling rekommenderas för patienter som inte svarat på konservativ behandling. Många patienter som söker för symtom har redan en deformitet orsakad av PCFD och kommer därför sannolikt att behöva kirurgi. Det finns en rad kirurgiska behandlingsalternativ för PCFD. Generellt föredras en kombination av procedurer för att åtgärda den komplexa multiplanära deformiteten. De två viktigaste faktorerna att beakta när den kirurgiska planen bestäms är (1) om deformiteten fortfarande är flexibel eller rigid och (2) lokalisationen av deformiteten. När deformiteten är rigid och inte kan återställas till neutralt läge, förespråkas ofta arthrodes av den drabbade leden.

Hur bedöms och genomförs en underbensamputation i moderna kliniska sammanhang?

Underbensamputation, en intervention som historiskt sett användes för att rädda liv vid trauma, infektioner eller tumörer, har i dagens medicinska landskap blivit en konsekvens av långvariga och kroniska tillstånd, där diabetes mellitus spelar en avgörande roll. Den ökande livslängden i befolkningen och den globala ökningen av diabetesfall har lett till att amputationer återigen blivit en relevant kirurgisk åtgärd, om än med nya tekniska och kliniska förutsättningar.

Den moderna förståelsen av underbensamputation kräver en komplex och tvärdisciplinär utvärdering. Det räcker inte med att fastställa när en lem är icke räddningsbar; det krävs också noggrann bedömning av patientens allmäntillstånd, kärlförsörjning, infektionsstatus, nutrition, immunologisk kapacitet och psykologiska förutsättningar. Amputation är inte enbart ett kirurgiskt ingrepp utan en slutpunkt i en lång vårdkedja, där varje steg måste vara motiverat, dokumenterat och genomfört med precision.

Det tvärprofessionella teamet spelar en central roll: ortopeden samordnar det kirurgiska beslutsfattandet, men lika viktiga är internmedicinaren som optimerar kroniska tillstånd, infektionsläkaren som bedömer långdragna infektioner eller osteomyelit, psykiatern eller psykologen som förbereder patienten mentalt, samt ortopedingenjören och rehabiliteringsteamet som planerar för ett funktionellt liv efter ingreppet.

Kärldiagnostiken är avgörande. Den kliniska bedömningen av perifer cirkulation kompletteras med teknologiska metoder som transkutana syrgasmätningar, färgdoppler, angio-CT eller angio-MR. I utvalda fall krävs kärlkirurgisk intervention före amputation, för att förbättra den perifera cirkulationen och därmed optimera läkningen postoperativt.

Själva beslutet att genomföra en underbensamputation vilar på flera förutsättningar: stabilisering av patientens allmäntillstånd, närvaro av tillräcklig mängd mjukvävnad och ben för att möjliggöra adekvat stumpbildning, samt tillräcklig arteriell blodförsörjning för att möjliggöra sårläkning. Misslyckas någon av dessa faktorer, ökar risken för proxima reamputationer.

Kliniska och biokemiska parametrar har föreslagits för att förutsäga utfallet av underbensamputation. Dessa inkluderar ett ankel-brakialindex över 0,5, transkutan syrgas över 30 mmHg, lymfocytantal över 1500/μl, serumalbumin över 3 g/dl, prealbumin inom referensintervall, HbA1c under 8 %, glukos under 250 mg/dl samt kreatinin under 2,0 mg/dl. Därtill bedöms pulser i a. tibialis posterior och a. dorsalis pedis, BMI under 30, samt patientens rökvanor och motivation.

Patientens motivation är inte en trivial aspekt. Den psykologiska beredskapen att acceptera amputationen och att aktivt delta i rehabiliter

Hur kan plantar fasciit behandlas effektivt utan kirurgi?

Plantar fasciit (PF) är en av de vanligaste orsakerna till hälvärk och kan drabba personer i alla åldrar. Det är en inflammatorisk tillstånd som påverkar plantarfascian, en tjock vävnadsstruktur som löper längs fotens botten och förbinder hälen med tårna. Den vanligaste symtomen är smärta vid första steget på morgonen, men även andra belastningar på foten kan ge upphov till obehag. Diagnosen ställs vanligen genom klinisk bedömning, och ibland även med hjälp av bilddiagnostik för att utesluta andra möjliga orsaker till hälvärk, såsom tumörer eller frakturer.

En grundläggande aspekt vid behandlingen av PF är att förstå att många fall av hälvärk kommer att förbättras spontant med rätt hantering. Behandlingarna delas generellt in i icke-kirurgiska och kirurgiska alternativ, där majoriteten av patienterna kan hanteras utan behov av operation. Det är också viktigt att notera att det finns flera behandlingsalternativ, men det saknas konsensus om vilken metod som är den mest effektiva.

Icke-kirurgisk behandling

För de flesta patienter är icke-kirurgiska åtgärder tillräckliga. Den första rekommendationen är att informera patienten om att obehaget oftast kommer att försvinna med tiden, under förutsättning att fotens biomekanik inte belastas ytterligare. Det finns olika behandlingar som syftar till att antingen reducera spänningar i plantar fascia eller att åtgärda muskulär obalans som kan bidra till problemen.

1. Ortopediska inlägg: Inläggssulor som syftar till att korrigera överpronation och minska belastningen på plantar fascia har ofta använts. En studie har visat att skräddarsydda inlägg inte hade någon påvisbar effekt på smärtlindring efter 12 månader [31]. Detta tyder på att dessa inlägg inte alltid är den bästa lösningen på lång sikt.

2. Nattspjälor: Dessa används för att hålla foten i ett sträckt läge under natten, vilket förhindrar morgonstelhet och smärta vid första steget. Trots att flera studier har visat förbättring med nattspjälor, är patienternas tolerans ofta låg, vilket gör det svårt att genomföra behandlingen konsekvent [32, 33].

3. Injektioner: Kortisoninjektioner är vanliga, men deras långsiktiga effekt är omstridd. Upprepade injektioner kan också öka risken för fasciaruptur och fettdegeneration i området. Flera alternativa injektioner har också testats, inklusive hyperosmolar dextros, autologt blod och botulinumtoxin A. En studie visade att botulinumtoxin A gav en hållbar förbättring vid 6 och 12 månaders uppföljning [39].

4. Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT): Flera kvalitetsstudier har visat att denna behandling kan vara effektiv vid behandling av PF. Däremot finns det indikationer på att chockvågsterapi har begränsad effekt om gastrocnemius-muskeln är förkortad [28].

5. Stretching och stärkande övningar: Övningar för att stretcha vadmusklerna och plantar fascia har visat sig vara effektiva, särskilt för personer med förkortad gastrocnemius. Eccentrisk stretching, som är väl etablerad inom behandling av akillestendinopati, kan vara särskilt effektiv vid recidiverande PF [48, 49].

Kirurgisk behandling

Kirurgi övervägs oftast först efter att icke-kirurgiska behandlingar har misslyckats under en period av minst 6 månader. Kirurgiska alternativ inkluderar bland annat plantar fasciotomi, där en del av fascians vävnad skärs bort för att minska smärta och inflammation. Vanligtvis används denna metod vid mer svårbehandlade fall, särskilt när patienten också lider av neurologiska symptom såsom nedsatt känsel eller motoriska störningar, vilket tyder på att även nerver kan vara involverade.

En öppen plantar fasciotomi är en vanlig metod, där en del av plantar fascia skärs bort för att lindra tryck och stress. Det finns också minimalt invasiva och endoskopiska tekniker som kan övervägas beroende på fallet. I vissa fall kan även en lateral plantar nervrelease (Baxter’s nerv) göras som en del av operationen. Tidigare studier förespråkade att hela plantar fascia skulle tas bort, men nyare forskning tyder på att det är mer fördelaktigt att bara ta bort en tredjedel av vävnaden för att undvika biomekaniska problem i fotens rörelsemönster [56, 57, 58].

Vad är viktigt att förstå för den drabbade?

Vid behandling av plantar fasciit är det avgörande att patienten förstår att det inte alltid finns en omedelbar lösning. Smärta kan lindras på kort sikt genom olika metoder, men långsiktig förbättring kräver ofta tålmodighet och ett kontinuerligt arbete med fotens biomekanik och muskulatur. Fysiska övningar, rätt belastning och noggrann uppföljning av behandlingsalternativen är viktiga för att förhindra återfall. Det är också nödvändigt att överväga patientens individuella förväntningar och målsättningar i behandlingen för att skapa en effektiv och hållbar strategi.

Hur bör tibiala pilonfrakturer behandlas för att optimera stabilitet och funktion?

Behandlingen av tibiala pilonfrakturer kräver en noggrann avvägning mellan anatomisk reduktion, stabilisering och bevarande av mjukvävnad. Initialt bör den senfäste (mentous insertions) stabiliseras eftersom det ger grundläggande stabilitet, men detta bör inte alltid vara det första steget, särskilt vid omfattande komminution. Om senfästet inte kan återställas korrekt kan det försvåra reduktionen av tibia.

Reduktion av leden är av avgörande betydelse för ett gott funktionellt utfall, men man måste förstå att i många fall av dessa frakturer är ledbrosket redan irreversibelt skadat. Därför bör en anatomisk reduktion utföras med stor försiktighet för att undvika ytterligare skador på mjukvävnaden. I vissa situationer är det bättre att avstå från perfekt ledreduktion för att undvika större vävnadsskada och istället fokusera på att uppnå stabilitet och korrekt alignment av frakturen. Speciellt vid stor ledkomminution kan det vara fördelaktigt att först reducera metafysen innan man försöker ledreduktion.

Benfyllning med transplantat används i allt mindre utsträckning och är reserverat för fall där det finns en defekt i en eller två metafysiska pelare som inte kan fyllas med befintliga benfragment. Vid omfattande komminution föredrar man perkutana fixeringsmetoder och avvaktar för att bedöma behovet av beninlägg senare. Vid öppna frakturer eller vid stora benförluster används ofta bencement med antibiotika som ger mekaniskt stöd och stabilitet, följt av borttagning och beninlägg efter 4–6 veckor enligt Masquelet-tekniken, vilket minskar risken för infektion och osteosyntesmisslyckande.

Fixering av den mediala kolumnen är grundläggande för att uppnå stabilitet och förebygga felställningar i varus samt sekundära pseudartroser. Fixering av övriga kolumner görs efter behov utifrån frakturens omfattning.

Vid frakturer med engagemang av en eller två kolumner, där alltid den mediala pelaren är opåverkad, dominerar ofta en medial artikulär impaktion med en skjuvningskomponent. Behandling sker via medial access, där det stora mediala fragmentet öppnas för att disimpactera och reducera ledytan innan fixering med lågprofilsplatta sker, ofta med beninlägg vid stor defekt. Den associerade fibulafrakturen behandlas vanligen med endomedullära skruvar.

Anteriora pilonfrakturer kännetecknas av impaktion och komminution av den anteriora kolumnen, där ett anteriort snitt och fixering med platta som förankras i den posteriora, opåverkade kolumnen är lämpligt. Medial kolumn kan ibland också behöva stabiliseras beroende på skademönster.

Posteriora pilonfrakturer involverar ofta hela den bakre kolumnen med splittrade och impakterade fragment. Här är posterolateral access vanligast, särskilt i bukläge, vilket möjliggör reduktion och fixering av fibula och bakre tibia med platta. Medial access kan behövas vid samtidig medial malleoluskada. Alternativa metoder inkluderar posteromedial access kombinerad med lateral fibulafixering.

Vid frakturer med komminution av samtliga metafysiska kolumner är skadorna ofta komplexa med omfattande mjukdelsengagemang. Bedömning av den mest skadade kolumnen är avgörande för val av operationsstrategi. Fixering av fibula i första hand underlättar tibiareduktion och bidrar till stabilitet och korrekt längd. Vid lateral mjukdelsengagemang eller högtransversala frakturer rekommenderas endomedullär fixation för att säkra rotation.

Val av kirurgiska tillgångar styrs av frakturmönstret. Anterior access undviker öppning av den anteriora tibialscheden och möjliggör god exponering av led och anteriora/mediala kolumner. Anteromedial access med sin krökta distala tredjedel ger god insyn i medial kolumn och möjliggör anterior och medial fixering. Anterolateral access ger en stor mjukvävnadsflik för bra täckning men kräver ofta komplement med medial access för full visualisering. Posterolateral access, populär vid tvåstegsrekonstruktioner, underlättar posterior och fibulafixering men kan öka risken för pseudartros p.g.a. omfattande periostskada.

Sammanfattningsvis är valet av behandlingsstrategi en balansakt mellan att uppnå stabilitet, anatomisk reduktion och bevarande av mjukvävnad. Detta kräver djup förståelse för frakturens biomekanik, frakturmönster och vävnadsstatus. En multidimensionell planering med flexibla tillvägagångssätt är nödvändig för bästa möjliga funktionellt resultat.

Det är också viktigt att förstå att pilonfrakturer ofta innebär en lång rehabiliteringsperiod och risk för komplikationer såsom posttraumatisk artros, vilket gör en individuell planering av kirurgi och eftervård avgörande. Samverkan mellan ortoped och rehabiliteringsspecialister är därför central för att optimera utfall.