Hur man hanterar svår obehandlad och återkommande klubfotdeformitet hos barn och ungdomar

Klubfot är en komplex och utmanande fotdeformitet som ofta kräver noggrant övervägande och precis kirurgisk behandling för att uppnå bästa möjliga resultat. När klubfot inte har behandlats i tid eller återkommer efter en tidigare behandling, kan det leda till en serie multipla och svåra deformiteter som involverar både foten och fotleden. En sådan deformation, som innefattar equinus, varus, adduktion och kavus, kräver en kombination av osteotomier, senöverföringar och ibland steloperationer. Även i de mest extrema fallen, där det inte finns någon rörelse i fotleden, kan rätt åtgärder vidtas för att återskapa en funktionell fot.

Vid bedömning av en patient med klubfot är flera faktorer avgörande för beslutet om behandling. Förutom fotens rörlighet spelar också förekomsten av ärrvävnad efter tidigare operationer, om deformiteten är bilateral och patientens övergripande behov en viktig roll. En central aspekt att förstå är att fotens storlek redan är begränsad, vilket gör att ytterligare förkortning via kirurgiska åtgärder kan skapa problem, särskilt när laterala förkortningar är betydligt enklare och säkrare att utföra än mediala förlängningar. Det är också viktigt att ta hänsyn till potentiella benlängdsskillnader som kan uppstå, särskilt vid en ensidig talektomi, där skillnaden i benlängd kan uppgå till cirka 2,5 cm.

En annan viktig aspekt är graden av equinusdeformitet, den eventuella ärrbildningen i vävnaderna samt risken för ischemi vid försök att korrigera dessa deformiteter med alternativa metoder. Det är också nödvändigt att undersöka fotens muskelfunktion, eftersom detta kommer att avgöra om en senöverföring behövs för att korrigera deformiteterna i foten. Till exempel kan en överföring av den posteriora tibiala senan vara indicerad om viss muskelaktivitet finns kvar. Denna överföring kan hjälpa till att skapa aktiv dorsalflexion eller åtminstone förändra fotens dynamiska deformation till en statisk dorsalflexion.

I fall där en platt talus finns i samband med en fixerad equinusdeformitet kan en anterior stängning av kilformad osteotomi i den distala tibian vara ett bra alternativ för att återfå dorsalflexion. Detta ingrepp utförs oftast på äldre ungdomar eller vuxna och kräver en kombination av skruv- och plattfixering. Det är av största vikt att noggrant planera och utföra kirurgin för att säkerställa att fotens position efter operationen blir biomekaniskt korrekt.

För de svåraste fallen av deformitet, där inget aktivt dorsalflexionskapacitet finns kvar och där ingen muskel fungerar effektivt, kan tenodesis vara ett alternativ. Detta innebär att man använder en av extensorerna, vanligtvis extensor digitorum longus, för att skapa en statisk eller dynamisk dorsalflexionseffekt. Men det är viktigt att förstå att denna typ av procedur kräver en noggrann bedömning av fotens muskelstatus, vilket ofta är svårt att göra preoperativt på grund av de kontrakturer som finns i vävnaderna.

Det är också värt att notera att efter en operation som en triple steloperation eller tibiotalocalcaneal steloperation, kan vissa delar av foten fortfarande vara dynamiskt deformerade, särskilt i förfoten. Därför kan det vara nödvändigt att använda en senöverföring för att korrigera detta, även om de grundläggande problemen med fotens form har korrigerats kirurgiskt. Denna muskelbalansering måste också tillämpas för att rätta till de deformiteter som kan finnas i mellanfoten, vilket kräver en detaljerad preoperativ bedömning.

Hur diagnosticeras och behandlas stressfrakturer i fotens ben?

Stressfrakturer i fotens ben är ofta svåra att upptäcka tidigt, eftersom radiografiska förändringar vanligtvis inte syns förrän efter flera veckor. I de första tre veckorna är röntgen underskattad då det krävs en förändring i bentäthet på cirka 50 % för att lesioner i spongiöst ben ska bli synliga. Av de olika röntgenbilderna är en lateralkamera av hälbenet (calcaneus) ofta mest informativ när skadan väl är synlig. Ultraljud kan visa periostit som en oregelbunden, hypoechoisk bandformad förtjockning av cortex på 1–3 mm, men det är främst magnetisk resonanstomografi (MRI) som har blivit förstahandsvalet vid diagnostik, tack vare sin förmåga att visa både ben- och mjukdelsstrukturer med hög precision. MRI-tekniken visualiserar benödem som hypersignal i T2- och STIR-sekvenser, vilket är en indikator på pågående stressreaktion i benet.

Behandlingen är i regel konservativ med vila som främsta åtgärd, där smärtlindring kan kompletteras med antiinflammatoriska läkemedel vid behov. Kortvarig användning av kryckor kan underlätta, men immobiliserande stövlar med styva sulor rekommenderas ofta eftersom de hjälper till att fördela belastningen jämnare över foten och påminner patienten om att vila. Symtomen förbättras vanligtvis från och med den andra veckan, och behandlingen varar ofta i cirka sex veckor. Kirurgi kan bli aktuell om symtomen kvarstår efter tre månader, särskilt vid marginalfrakturer som de i den främre delen av calcaneus.

Initialt bör röntgenbilder i viktbärande läge tas, men ofta syns inte frakturen tidigt på grund av dess sagittala, ofullständiga karaktär. Här har tre-fas ben-scintigrafi 100 % sensitivitet, även om den inte visar frakturens exakta mönster. MRI är känslig och visar benödem, men datortomografi (CT) är överlägset för att tydliggöra frakturlinjer och därmed styra behandlingen. En tomografisk klassifikation delar in frakturer i typer baserade på frakturlinjens omfattning i naviculare. Typ 0,5 betecknar en stressreaktion utan synlig fraktur på CT, medan typerna 1 till 3 indikerar gradvis större engagemang av benets olika delar, med prognostiskt sämre utfall vid cystor, skleros och avaskulär nekros.

Stressfrakturer i kuboideum är mycket ovanliga och relaterade till dess biomekaniska roll som stöd för den långa fibulartendonen, särskilt vid instabilitet i mellanfoten, till exempel vid valgusdeformiteter. Smärtbilden är liknande calcaneusfrakturer, men kan vara mindre tydlig på grund av närheten till sinus tarsi och fibulartendoner. Diagnostik inleds med röntgen i viktbärande projektioner, där frakturlinjer ofta syns som sklerotiska linjer vinkelrätt mot benets trabekler. Ben-scintigrafi och MRI kompletterar och förtydligar diagnosen, särskilt med avseende på prognos och aktivitetsåtergång. Behandlingen är nästan uteslutande konservativ, eftersom förskjutna frakturer kräver kirurgi mycket sällan.

Förståelsen av stressfrakturers natur, diagnosticeringssvårigheter och behandlingens grundprinciper är central för att undvika försenad diagnos och komplikationer som förlängd sjukdomstid eller behov av kirurgi. Det är också viktigt att inse att biomekaniska faktorer och fotens anatomi spelar en avgörande roll för utveckling och prognos av dessa skador, vilket understryker vikten av en holistisk bedömning av patienten inklusive fotens funktion och belastningsmönster.

Hur olika kirurgiska tekniker och behandlingar påverkar metatarsalfrakturer

I klinisk forskning har det genomförts flertalet jämförelser mellan olika fixationsmetoder vid behandling av metatarsalfrakturer, utan att någon teknik visat sig vara överlägsen alla andra i alla aspekter. Sides [52] utförde en jämförelse mellan fasta och kanulerade skruvar och fann inga signifikanta skillnader mellan de två. Shah [53] genomförde en studie där 4,5 mm kanulerade skruvar jämfördes med 5,5 mm skruvar, och även här visades ingen betydande skillnad i böjningsegenskaper. I en studie av Porter [45] som fokuserade på idrottare rapporterades en incidens av böjda skruvar på 12,5 % för de 4,5 mm skruvarna, medan de 5,5 mm skruvarna inte uppvisade några problem.

Vidare, i jämförelser mellan olika stabiliseringstekniker, visade Duplantier [54] att lateroplantar låsplattor gav större motstånd mot fel än skruvar, medan Huh [55] rapporterade att skruvar hade bättre motstånd mot böjning, medan plattor var mer resistenta mot rotation vid frakturstället. Ismat [56] beskrev goda resultat vid fixering av frakturer med Ulna-hook plattor, vilket visar på mångfalden av tekniker som kan tillämpas beroende på de specifika förhållandena i varje fall.

För idrottare med frakturer i zoner 2 och 3, Torg I, samt för patienter med frakturer i zoner 2 och 3, Torg II, rekommenderas kirurgisk behandling.

Vid kirurgi under sedering och regional blockad av fotleden genomförs en procedur där frakturen fixeras med en kanulerad delvis gängad skruv, vanligtvis på 4,5 eller 5,0 mm, som fyller den intramedullära kanalen och passerar över frakturstället. Inträdespunkten bör vara "hög och inåt" vid metatarsalbasis för att korrekt justera den till metatarsalens diafys. Efter kirurgi tillåts progressiv belastning med en gångboot under 4-6 veckor. Vid icke-läkning eller refraktur rekommenderas byte av skruv till en större diameter. Vidare kan bentransplantat och/eller demineraliserad benmatris användas för att främja läkning. I fall med bakfotsvarus kan en lateral slidande calcaneal osteotomi utföras. Om det finns en första metatarsal osteotomi kan den rekommenderas beroende på flexibiliteten hos varusdeformiteten, vilket utvärderas med Coleman-testet.

Vid frakturer i Torg III rekommenderas kirurgisk behandling som innefattar omfattande rimning av den medullära kanalen, autologt bentransplantat (beroende på defekten kan ben tas från calcaneus eller iliakaspetsen), demineraliserad benmatris och fixering med en lateral platta eller intramedullär skruv. Efter kirurgi föreskrivs en period utan belastning under 2 veckor, följt av belastning i den takt som tolereras i en boot under ytterligare 6 veckor.

Det är avgörande att förstå att valet av behandling vid metatarsalfrakturer inte bara påverkas av frakturens typ och läge, utan också av patientens ålder, aktivitetsnivå och eventuella underliggande sjukdomar. Konservativa åtgärder kan vara tillräckliga i många fall, men i mer komplexa eller allvarliga frakturer kan kirurgisk intervention vara nödvändig för att säkerställa en optimal läkning och funktionalitet. Patientens rehabilitering och uppföljning efter behandlingen spelar en avgörande roll för långsiktiga resultat.

Hur man behandlar och förstår tådeformiteter hos barn och vuxna

Curly toe, eller krullig tå, är en medfödd deformitet där en eller flera tår är böjda på ett onormalt sätt. Vanligtvis påverkas det fjärde tån, men även den tredje tån kan vara inblandad. Forskning har visat att upp till 80% av fallen är bilaterala, det vill säga att båda fötterna påverkas, men med varierande svårighetsgrad. Detta tillstånd uppstår vid födseln och kan förbli oupptäckt om det inte är måttligt till allvarligt. Det är vanligt att föräldrar söker vård när barnet börjar stå eller gå, och då märker de ofta att en tå är böjd eller att en intilliggande tå verkar stå på ett onormalt sätt.

Diagnosen av curly toe görs enkelt genom att observera den böjda tån vid stående och genom att kontrollera om tån kan sträckas ut passivt. Om tån kan sträckas fullt ut trots att den ser böjd ut, klassificeras detta som en dynamisk eller positionell curly toe, vilket oftast går i regress eller svarar på behandling med stretching och taping. I andra fall, där tån inte kan sträckas ut, är det fråga om en mer fast deformation orsakad av förkortning eller kontraktur av flexormusklernas senor.

Graderingen av deformiteten varierar beroende på svårighetsgrad, där grad 0 innebär ingen deformation, grad 1 innebär mild krökning utan rotation eller överlappning, och grad 3 innebär en allvarligare deformation där tån är så böjd att tånageln inte syns när man tittar på foten uppifrån.

Behandlingen av curly toe kan vara konservativ, med observation och stretching som de första åtgärderna, särskilt när barnet är under ett år. Om deformationen kvarstår eller om barnet börjar gå, kan strapping eller taping hjälpa. Behandling med dessa metoder har visat sig vara effektiv i upp till 94% av fallen, men det finns också fall där förbättringen förloras när behandlingen tas bort. Strapping och taping bör påbörjas tidigt i livet för att vara mest effektiva.

För äldre patienter, till exempel ungdomar, kan en enkel flexor-tenotomi vara otillräcklig för att korrigera de rotationsproblem som orsakas av curly toe. I sådana fall kan en Butler-procedur vara ett bättre alternativ, där mer omfattande kirurgi krävs för att justera både senor och de vävnader som påverkas.

Utöver de fysiska aspekterna av curly toe är det viktigt att förstå de långsiktiga effekterna av tillståndet. Hos vuxna kan obehandlade eller delvis behandlade curly toes orsaka symtom som smärta när man går eller känner att man "steg på tån". Dessutom kan uppbyggnad av förhårdnader vid interfalangialleden och sår på den böjda tån förekomma, särskilt i tonåren. Även om dessa problem är relativt vanliga, kan de ofta åtgärdas genom korrekt behandling och kirurgi om så krävs.

Sammanfattningsvis kräver curly toe och andra mindre tådeformiteter noggrant övervägande, särskilt i ung ålder. Med rätt behandling, från observation och stretching till kirurgiska ingrepp, kan barn och vuxna återfå normal funktion och undvika långsiktiga komplikationer. När det gäller kirurgi är noggrant planering och anpassning till varje individs behov avgörande för att uppnå bästa resultat. Det är viktigt att föräldrar och patienter är medvetna om de potentiella problemen som kan uppstå i vuxen ålder om deformiteten inte åtgärdas på ett effektivt sätt under de tidiga åren.