Como deve ser conduzida a profilaxia pós-exposição e o tratamento de infecções bacterianas graves em pediatria?

A profilaxia pós-exposição (PEP) para a Neisseria meningitidis é essencial em situações de contato direto com secreções respiratórias, como na intubação endotraqueal. Em surtos causados por sorotipos presentes na vacina (A, C, Y e W-135), a imunização das populações expostas é recomendada pelas autoridades sanitárias. A profilaxia medicamentosa varia conforme a idade: lactentes com menos de um mês recebem rifampina em dose menor, enquanto crianças maiores e adultos podem receber ceftriaxona ou ciprofloxacino, de acordo com protocolos específicos. Esta abordagem visa interromper a transmissão e prevenir o desenvolvimento da doença meningocócica, potencialmente fatal.

A celulite é uma infecção bacteriana localizada da pele e tecido subcutâneo, majoritariamente causada por estafilococos e estreptococos. Observa-se uma crescente incidência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina comunitária (CA-MRSA), o que tem levado a uma mudança na escolha empírica dos antibióticos. A infecção pode surgir após traumas menores, e o tratamento inicial deve cobrir ambos os grupos bacterianos. Em casos suspeitos de infecção anaeróbia mista, o uso de ampicilina-sulbactam ou clindamicina é recomendado para ampliar a cobertura antimicrobiana. Pacientes pediátricos com celulite leve a moderada podem ser tratados oralmente, com opções que incluem dicloxacilina, cefalexina, clindamicina ou trimetoprima-sulfametoxazol, dependendo da prevalência local de CA-MRSA. Casos graves, purulentos, ou com sinais sistêmicos importantes exigem internação e antibióticos parenterais.

A celulite periorbital, frequentemente secundária a trauma ou disseminação de sinusite, manifesta-se com edema e vermelhidão intensa da pálpebra, além de febre em cerca de 75% dos pacientes. A introdução da vacina contra Haemophilus influenzae reduziu significativamente sua incidência, tornando os estafilococos e estreptococos os principais agentes atuais. O tratamento inclui antibióticos β-lactâmicos, combinados com agentes contra CA-MRSA, administrados preferencialmente por via oral, a menos que haja suspeita de envolvimento retrobulbar, situação que exige hospitalização e terapia intravenosa. A celulite orbital representa complicação grave da sinusite, caracterizada por proptose, oftalmoplegia, dor ocular e diminuição da acuidade visual, demandando internação e administração de ceftriaxona ou cefotaxima associadas à vancomicina, com possível adição de metronidazol se houver suspeita de anaeróbios.

A fasceíte necrosante (FN) é uma infecção devastadora da pele e tecidos subcutâneos causada, em sua forma mais comum, pelo Streptococcus pyogenes (GABHS). A liberação de superantígenos promove uma resposta inflamatória exagerada, gerando destruição tecidual extensa e choque. A mortalidade infantil, embora inferior à dos adultos, ainda é relevante. O principal fator de risco para FN em crianças é a varicela concomitante. O tratamento combina desbridamento cirúrgico precoce e antibioticoterapia intravenosa com penicilina e clindamicina. A clindamicina é valorizada por seu efeito inibitório sobre a síntese proteica bacteriana e a produção de exotoxinas, podendo melhorar o prognóstico. Entretanto, não deve ser usada isoladamente devido à sua ação bacteriostática e ao risco de resistência. Em infecções por agentes não GABHS, combinações com cefalosporinas de terceira geração ou ampicilina, gentamicina e metronidazol são indicadas.

A pneumonia adquirida na comunidade é comum em crianças menores de cinco anos, apresentando sintomas como febre e dificuldade respiratória aguda, geralmente acompanhada por infiltrados em radiografias. A etiologia bacteriana varia com a idade, influenciando a escolha do tratamento empírico. A vacinação pneumocócica conjugada resultou em redução significativa dos casos de pneumonia por Streptococcus pneumoniae. Microrganismos atípicos, como Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae, são mais frequentes em crianças a partir de quatro meses, especialmente após os quatro anos. Infecções mistas bacterianas e virais ocorrem em até 25% dos casos. Pneumonias necrosantes graves exigem cobertura para Staphylococcus aureus, com vancomicina indicada em situações de risco para MRSA. Aspectos clínicos como presença de sibilos sugerem origem viral, enquanto dor torácica aponta para pneumonia bacteriana. Em pneumonia associada à influenza, a adição de oseltamivir é recomendada.

O tratamento empírico da pneumonia infantil envolve penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos e, em alguns casos, doxiciclina, adaptando-se às características do paciente e aos padrões locais de resistência.

É importante compreender que, apesar das orientações e protocolos, o manejo dessas infecções deve considerar fatores epidemiológicos locais, resistência bacteriana e condição clínica do paciente. A prevenção por meio da vacinação é um pilar fundamental para reduzir a incidência de infecções graves, assim como o reconhecimento precoce e tratamento adequado são decisivos para o prognóstico. A interdisciplinaridade entre pediatras, infectologistas, cirurgiões e oftalmologistas pode ser determinante em casos complicados, garantindo cuidados abrangentes e personalizados.

Como a Terapia com Insulina Evoluiu: Análises e Perspectivas Contemporâneas

A síntese de macromoléculas baseada em rDNA possibilitou a produção de análogos de insulina estruturalmente otimizados, capazes de oferecer uma farmacologia superior, com a produção de insulina humana totalmente sintética nos anos 1980. O processo inicial envolvia a produção separada das cadeias α e β de Escherichia coli, com a combinação bioquímica dessas duas cadeias para gerar a molécula intacta. Em 1986, a insulina humana poderia ser produzida completamente a partir de pró-insulina sintética. Esse método inclui a inserção de uma pró-insulina sintética no genoma da levedura de padeiro, seguida de uma reação enzimática que resultava em insulina humana e peptídeo C. Essa técnica permitiu o dobramento pós-traducional natural do peptídeo, garantindo a estrutura tridimensional adequada da molécula.

As insulinas humanas começaram a ser comercializadas como regulares (de ação curta), NPH e lente (de ação intermediária), e ultralente (de ação longa), com formulações idênticas às de insulina animal em relação ao conteúdo de substâncias auxiliares. Elas apresentam uma potência biológica muito semelhante à da insulina animal quando administradas por via intravenosa. No entanto, a administração subcutânea de insulina humana de ação intermediária ou longa apresenta um perfil de tempo de ação mais curto do que a insulina animal, e as insulinas lente e ultralente deixaram de ser utilizadas na prática clínica.

Os regimens contemporâneos de tratamento com insulina são baseados na substituição exógena de insulina, que envolve insulina basal e bolus. A insulina bolus é essencial para o controle prandial e para doses corretivas suplementares que diminuem os níveis elevados de glicose no sangue, buscando alcançar uma faixa-alvo. As doses bolus prandiais tentam imitar a secreção endógena de insulina pelas células β em resposta à ingestão de alimentos, ocorrendo em uma fase inicial rápida, seguida por uma fase sustentada com liberação prolongada de insulina para a circulação portal. Já as doses corretivas podem ser administradas antes das refeições ou entre elas para normalizar a glicemia.

A insulina basal, por sua vez, controla a produção hepática de glicose e a lipólise. O regime inicial comum de insulina após o diagnóstico é a aplicação duas vezes ao dia de insulina de ação intermediária (NPH) ou longa (detemir, glargina), além de doses de insulina de ação curta (insulina regular) ou de ação rápida (insulina lispro, insulina aspart, insulina glulisina). De forma geral, quando pacientes estão em regime de insulina NPH ou detemir com insulina rápida, dois terços da dose total são administrados antes do café da manhã e o restante antes do jantar. As doses antes do café da manhã e do jantar são compostas por dois terços de insulina de ação intermediária e um terço de insulina de ação rápida, sendo aplicadas como uma única injeção (mista). A insulina glargina é considerada uma insulina de 24 horas, com algumas exceções; por isso, pacientes recebem uma injeção diária de glargina, juntamente com uma injeção de insulina rápida para cada refeição.

Durante o período de "lua de mel", quando a secreção endógena de insulina ainda contribui significativamente para as necessidades basais noturnas, um regime de duas injeções diárias pode ser suficiente para manter os valores normais de glicose no sangue em jejum. No entanto, com a perda progressiva da função das células β, níveis mais elevados de glicose antes do café da manhã indicam a necessidade de uma terceira injeção. Para controlar os níveis elevados de glicose pela manhã, a dose antes do jantar pode ser separada em uma injeção de insulina de ação rápida antes do jantar e uma de insulina de ação longa antes de dormir, o que permite que o pico de ação ocorra durante a madrugada.

Apesar de teoricamente eficaz, o desafio continua sendo alcançar a normoglicemia pela manhã, evitando hipoglicemia noturna. O fenômeno da "dawn" (aumento de hormônios contra-regulatórios como o hormônio do crescimento e o cortisol nas primeiras horas da manhã) é a principal causa da hiperglicemia matinal, sendo necessário diferenciá-lo da hiperglicemia de rebote (efeito Somogyi), que ocorre devido à resposta dos hormônios contra-reguladores após hipoglicemia noturna. Muitos profissionais de saúde em diabetes não hesitam em adaptar esquemas de três injeções para tentar combinar as diferentes fases de pico da insulina com o estilo de vida do paciente.

A introdução de dispositivos de caneta descartáveis, pré-preenchidos com uma única insulina, facilitou a aceitação de regimes de doses divididas, com injeções extras antes do almoço ou de um lanche da tarde. Embora jet injectors, que utilizam pressão transcutânea, sejam indicados para crianças com fobia de agulhas, seu uso ainda é limitado devido à sua complexidade e desconforto, além de não terem se consolidado no mercado pediátrico. Já as canetas descartáveis com agulhas ultrafinas são, de longe, a alternativa mais popular para a administração única de insulina.

Com o advento da insulina glargina, que possui um perfil de ação mais prolongado e suave, surgiram novos paradigmas para o controle da diabetes. Esta insulina imita mais de perto a atividade basal da insulina do pâncreas e não deve ser misturada com outros tipos de insulina, exigindo uma injeção separada. A insulina glargina não necessita de resuspensão, ao contrário de outras insulinas de longa ação, o que diminui a possibilidade de erros de dosagem. No entanto, sua aparência clara pode causar confusão com as insulinas de ação rápida, mais propensas a erros técnicos.

Além disso, a insulina premisturada, composta por insulina NPH e insulina de ação curta, também está disponível. Embora seja rígida em sua composição e pouco flexível para ajustes finos no controle glicêmico, ela é uma boa opção para pacientes que precisam de um regime mais simples, especialmente para evitar erros de dosagem graves, como a cetoacidose diabética (DKA).

Ao ajustar doses de insulina, vários fatores devem ser levados em consideração. A técnica de administração e a adesão ao tratamento são cruciais. No aspecto psicossocial, crianças e adolescentes frequentemente escondem a falta de injeções, o que pode comprometer o controle glicêmico. Além disso, é fundamental observar a técnica de aplicação, como a necessidade de resuspensão de insulinas como a NPH para manter a constância de concentração. O local da aplicação também desempenha papel importante na absorção, sendo que a insulina é absorvida mais rapidamente da região abdominal, enquanto a absorção é mais lenta das pernas.

A infusão contínua subcutânea de insulina (CSII) surgiu como uma alternativa revolucionária à terapia tradicional de múltiplas injeções diárias (MDI), oferecendo uma abordagem mais precisa e flexível para o manejo da diabetes.