A avaliação imagiológica adequada, especialmente através de tomografia computadorizada com carga, é essencial no planeamento cirúrgico das deformidades do retropé. Esta abordagem permite identificar achados críticos como o impacto do seio do tarso, impacto subfibular, aumento da inclinação valga da faceta posterior da articulação subtalar e subluxação subtalar nas facetas posterior e/ou média.

O tratamento conservador permanece uma alternativa válida e necessária, sobretudo em pacientes nos quais o risco cirúrgico supera os benefícios esperados. Embora as ortóteses e modificações de calçado possam oferecer alívio em deformidades flexíveis do retropé impulsionadas pelo antepé, sua eficácia é geralmente limitada frente a alterações posturais fixas ou deformidades mecânicas rígidas. Ainda assim, em pacientes idosos ou com comorbidades como diabetes mal controlada, doença vascular periférica avançada, patologias cardiovasculares ou respiratórias severas, o tratamento conservador não apenas é recomendável como frequentemente é a única opção viável.

Mesmo que este tratamento não corrija a causa biomecânica subjacente, pode ser eficaz em casos de varismo flexível do retropé. É necessário manter o tratamento conservador por no mínimo seis meses. Caso não haja resposta satisfatória ao protocolo não cirúrgico padronizado, considera-se a possibilidade de intervenção cirúrgica.

A fisioterapia desempenha um papel relevante ao melhorar a propriocepção, a pré-ativação dos músculos fibulares e a força de eversão, sendo especialmente benéfica em casos de instabilidade funcional associada ao varismo do retropé. Protocolos agressivos de alongamento visam o complexo gastrocnêmio-sóleo, reduzindo a tensão no tendão de Aquiles e, por conseguinte, o momento de inversão, favorecendo a estabilidade.

O uso de órteses também se mostra eficaz na redução da frequência e intensidade de entorses em casos de instabilidade crónica. Estudos apontam que as órteses com cordões são as mais eficientes. A aplicação de fitas pode contribuir para a estabilidade, embora seu efeito estabilizador mecânico se dissipe em até 50% após apenas dez minutos de exercício. No entanto, a propriocepção pode continuar beneficiada por mecanismos reflexos adicionais. Além disso, algumas órteses podem auxiliar no alongamento do complexo gastrocnêmio-sóleo.

As palmilhas e as modificações do calçado visam distribuir melhor a pressão e descarregar áreas dolorosas. A cunha lateral pode ser útil na correção parcial do varismo flexível do retropé, enquanto o suporte de arco medial pode ser indicado nos casos de valgo flexível. Dispositivos personalizados apresentam vantagens claras em comparação aos pré-fabricados, especialmente em deformidades rígidas. Alterações no calçado, como aumento da largura do calcanhar, podem acrescentar estabilidade. Em contextos de alterações degenerativas secundárias, solas do tipo rocker-bottom ajudam a reduzir a carga propulsiva na articulação do tornozelo. A OSSA-órtese, com sua rigidez específica, pode ser uma ferramenta útil para bloquear a rotação na articulação talonavicular, especialmente em pacientes com valgo do retropé impulsionado pelo antepé. Contudo, sua rigidez pode gerar dor, levando à interrupção do uso.

Quando as medidas conservadoras falham, especialmente nas deformidades posturais e anatomicamente rígidas, o tratamento cirúrgico torna-se indispensável. A escolha da intervenção depende da natureza da deformidade — seja ela de varo ou valgo do retropé impulsionada pelo antepé. O objetivo é restabelecer o equilíbrio entre antepé, mediopé e retropé, identificando a força deformante e restaurando a anatomia e biomecânica sempre que possível, preferencialmente preservando as articulações. Quando essa preservação não é viável, a artrodese torna-se a alternativa mais apropriada.

Nas deformidades em varo do retropé impulsionadas por um primeiro raio em flexão plantar, pode haver hiperatividade do músculo peroneal longo. Essa hiperatividade pode ser abordada com a transferência tendinosa do peroneal longo para o curto. A técnica envolve incisão lateral entre o túnel do cuboide e o tubérculo peroneal, abertura das bainhas tendíneas e tenodese lado a lado com o pé em posição neutra. Caso haja degeneração do peroneal curto, a tenodese pode ser estendida proximalmente. Após a fixação, o tendão do peroneal longo é seccionado na goteira do cuboide, e o os peroneum, se presente, removido. O tubérculo peroneal também pode ser excisado para evitar conflito tendíneo.

Em casos de flexão plantar rígida dos metatarsos, como na deformidade cavo-varo idiopática, a osteotomia em dorsiflexão do primeiro

Quais são as diferentes classificações e abordagens no tratamento de fraturas do tornozelo?

As fraturas do tornozelo podem ocorrer em diversos estágios e a gravidade da lesão depende tanto do tipo de fratura quanto da energia envolvida no trauma. A classificação Lauge-Hansen e a classificação AO-OTA ajudam a entender as diferentes formas de lesões, dividindo-as em padrões específicos que correspondem aos mecanismos de lesão e suas consequências.

As fraturas tipo 44-B ou trans-sindesmais, por exemplo, estão relacionadas com dois mecanismos principais. O mais comum ocorre por uma rotação externa supinada, que começa com a falha de tensão na sindesmose anterior (estágio I). Se o impacto continuar, gera-se uma fratura oblíqua transsindesmal da fíbula (estágio II), lesão da sindesmose posterior ou uma fratura por avulsão do maléolo posterolateral (estágio III), culminando com uma fratura transversa do maléolo medial ou lesão do ligamento deltoide (estágio IV). O outro mecanismo, menos frequente, envolve pronuação-abdução, onde primeiro ocorre a falha medial do maléolo interno ou do ligamento deltoide (estágio I), seguida de lesão das sindesmoses tibio-peroneal anterior e posterior (estágio II), e finalmente, no estágio III, uma fratura em flexão do maléolo lateral, com padrão transversal e fragmentação lateral.

As fraturas do tipo 44-C, ou suprasindesmais, geralmente estão associadas a mecanismos de trauma de alta energia com rotação externa e pronuação. O processo começa com a tensão do complexo medial, comprometendo o ligamento deltoide ou provocando uma fratura por avulsão do maléolo medial (estágio I). Em seguida, ocorre dano à cápsula anterior, à sindesmose (estágio II), passando pela membrana interóssea, e finalmente causando a fratura alta da fíbula, acima da sindesmose, que pode afetar até o terço proximal da fíbula (fratura de Maisonneuve) (estágio III). Este mecanismo também pode causar lesões na sindesmose posterior ou fraturas do maléolo posterolateral em muitos casos (80%) (estágio IV), além de, ocasionalmente, lesões osteocondrais do domo do talo ou fragmentação marginal lateral do plafond tibial.

O diagnóstico clínico de fraturas do tornozelo pode variar conforme a intensidade do trauma. Nos casos de lesões de baixo ou médio impacto, o quadro clínico tende a ser menos evidente, com dor, inchaço e hematoma perimaleolar, que podem ser de diferentes graus e localizações. As limitações de movimento ativo e passivo nas articulações do tornozelo ou subtalar são comuns. Este quadro, muitas vezes discreto, exige uma avaliação minuciosa de cada estrutura óssea e ligamentar envolvida. A palpação da fíbula lateral é essencial, uma vez que pode haver fratura da porção proximal da fíbula no caso de uma lesão de Maisonneuve. Na face medial, a presença de dor e hematoma sobre a prominência óssea do maléolo interno pode sugerir tanto uma fratura deste maléolo quanto uma lesão ligamentar medial.

Por outro lado, as fraturas de tornozelo de alta energia, que frequentemente ocorrem em acidentes de trânsito, geralmente estão associadas a um grande desarranjo das relações articulares, dada a gravidade da lesão capsulo-ligamentar. Estes casos costumam apresentar deformidades severas resultantes de luxações, luxações-fratura ou deslocamentos acentuados, o que pode comprometer a perfusão local da pele sobre as proeminências ósseas do maléolo ou até mesmo afetar a envolvência dos tecidos moles no caso de lesões expostas.

A metodologia diagnóstica inicial para fraturas do tornozelo deve incluir radiografia em projeções anteroposterior e lateral, além de uma radiografia oblíqua mortise com rotação interna de 15°, que constitui uma projeção verdadeira anteroposterior, paralela ao eixo intermaleolar empírico. A partir dessas imagens, podem ser realizadas várias medições para avaliar, entre outros parâmetros, o comprimento da fíbula e o ângulo talocrural. Este último é obtido através da tangente às linhas do plafond tibial e das extremidades dos maléolos medial e lateral, sendo o valor normal de 83° ± 4°. Outra importante medição é o ângulo bimalleolar, cuja linha tangente à cortical lateral da fíbula e à extremidade dos maléolos deve apresentar valor normal de 78° ± 6°.

A análise da relação distal tibio-fibular também deve ser feita por meio de dois marcadores radiológicos: o espaço tibio-fibular claro e o sobreposição tibio-fibular. O primeiro diz respeito à distância entre o tubérculo posterior da tíbia e a cortical medial da fíbula, com valor normal não superior a 6 mm. Já o segundo corresponde à área de sobreposição do tubérculo anterior da tíbia sobre a fíbula, e seu valor deve ser superior a 6 mm.

Além disso, a tomografia computadorizada tornou-se um estudo imprescindível no diagnóstico pré-operatório, oferecendo uma visão detalhada das lesões ósseas e ligamentares envolvidas, além de ajudar a planejar o tratamento adequado. Em alguns casos, os exames dinâmicos, com rotação externa manual ou sob estresse gravitacional e peso corporal, podem ser úteis para definir a abordagem terapêutica, seja conservadora ou cirúrgica, em casos de lesões isoladas do maléolo lateral.

Como a Ressecção Óssea Cuneiforme e a Reconstrução dos Ligamentos Intermetatarsais Contribuem para o Tratamento de Polidactilia e Macrodactilia

A polidactilia do pé, caracterizada pela presença de dedos adicionais, é uma deformidade frequente na região anterior do pé, podendo, em casos mais complexos, envolver outros síndromes. A abordagem terapêutica para essas condições exige um exame clínico rigoroso, no qual o diagnóstico é geralmente simples e pode ser confirmado por raios-X do pé. Entre as classificações utilizadas para polidactilia, a preaxial, central e postaxial são as mais comuns, com o desenvolvimento de sistemas como o SAM (Sistema de Análise Morfológica) oferecendo novas orientações para o planejamento cirúrgico.

O tratamento cirúrgico, em geral, consiste na excisão dos dedos adicionais, respeitando-se a anatomia funcional do pé. Nos casos de polidactilia preaxial (dedos extras localizados no lado medial do pé) ou postaxial (dedos extras no lado lateral), a tendência é remover os dedos mais laterais, preservando sempre o dedo dominante. Um aspecto relevante no tratamento da polidactilia preaxial é que ela apresenta mais complicações do que a postaxial, o que exige uma atenção redobrada na abordagem cirúrgica. A largura do pé também deve ser cuidadosamente considerada, especialmente em polidactilia central, onde a reconstrução dos ligamentos intermetatarsais e a excisão do osso cuneiforme são necessárias para garantir uma boa funcionalidade do pé.

Além da excisão dos dedos extras, é essencial manter o equilíbrio dos tecidos moles e garantir o alinhamento das articulações durante o procedimento cirúrgico. O objetivo final do tratamento é proporcionar um pé funcional, livre de dor, e com aparência estética aceitável. Para garantir esses resultados, os ortopedistas devem estar preparados para adotar uma abordagem integrada que contemple não apenas a remoção do dedo extra, mas também as implicações sobre a largura do pé e o equilíbrio dos ligamentos.

Por outro lado, a macrodactilia é uma condição rara que envolve o aumento anômalo de uma ou mais partes do dedo, podendo até afetar o metatarso. Essa condição pode resultar em diversos problemas, como dor, dificuldades com o uso de calçados, problemas psicológicos e cosméticos, além de interferir no desenvolvimento da marcha. A macrodactilia pode ser classificada em primária, quando é congênita e não relacionada a síndromes, e secundária, quando ocorre como parte de outras condições, como neurofibromatose ou síndrome de Klippel-Trenaunay.

O tratamento da macrodactilia, assim como na polidactilia, muitas vezes requer uma abordagem cirúrgica, com a principal meta sendo o desenvolvimento de um pé funcional que possa ser calçado. A correção estética é particularmente importante no caso de mulheres, o que exige um planejamento cuidadoso. As opções de tratamento incluem desde ressecções de tecidos moles até amputações, com técnicas que envolvem osteotomias, artrodeses e a remoção de partes ósseas. Nos casos mais graves, a amputação do dedo afetado pode ser necessária, mas técnicas como a epifisiodese (interrupção do crescimento ósseo) podem ser consideradas em casos mais leves.

O tratamento da macrodactilia deve ser adaptado ao grau de envolvimento ósseo e de tecidos moles. Quando a deformidade envolve apenas os tecidos moles, a abordagem pode ser mais conservadora, com a remoção de tecido subcutâneo, enquanto casos com envolvimento ósseo exigem técnicas mais invasivas, como osteotomias ou ressecções parciais dos ossos. Nos casos em que o crescimento do dedo é progressivo, o acompanhamento é essencial, pois pode ser necessária uma nova intervenção cirúrgica à medida que o paciente cresce. A ressecção do raio afetado é uma opção válida para diminuir a largura do pé, mas é fundamental acompanhar o desenvolvimento da estrutura óssea para evitar complicações futuras.

Por fim, é importante destacar que, embora as abordagens cirúrgicas para a polidactilia e macrodactilia sejam eficientes, o tratamento deve ser altamente personalizado, levando em consideração as especificidades de cada caso. Além disso, o acompanhamento pós-operatório é crucial para garantir a funcionalidade do pé e evitar a recorrência das deformidades. As expectativas do paciente, especialmente em termos de estética e funcionalidade, devem ser discutidas de forma clara durante o planejamento do tratamento, para que o resultado final seja o mais satisfatório possível.

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