Como a Ressonância Magnética Revoluciona o Diagnóstico das Patologias do Tornozelo e do Pé?

A ressonância magnética (RM) destaca-se como a técnica de eleição para a avaliação global dos tecidos moles superficiais e profundos do tornozelo e do pé, proporcionando informações detalhadas não apenas do sinal da medula óssea, mas também das estruturas intraarticulares. A qualidade diagnóstica da RM depende fundamentalmente do uso de aparelhos com alta intensidade de campo magnético, geralmente entre 1,5 e 3 Tesla, além da utilização de bobinas especiais adaptadas para a complexidade anatômica dessas regiões. A obtenção de imagens de alta resolução espacial e de contraste é essencial para detectar alterações sutis que possam influenciar diretamente o manejo clínico do paciente.

A artro-RM, que inclui a injeção intraarticular direta de contraste, embora invasiva e com riscos inerentes como infecção, oferece a vantagem da distensão articular, permitindo melhor visualização das estruturas intraarticulares e detalhamento das patologias ligamentares, síndromes de impacto, lesões condrais e doenças sinoviais. Entretanto, com o avanço dos aparelhos de 3 Tesla e bobinas especializadas, seu uso tornou-se menos frequente, já que a RM convencional alcança alta qualidade diagnóstica.

No campo da avaliação da cartilagem articular, avanços recentes permitiram o desenvolvimento de técnicas que detectam alterações bioquímicas precoces antes mesmo da manifestação visível das lesões artroscópicas. Mapas T2 permitem a análise da integridade do colágeno, enquanto métodos como o dGEMRIC avaliam a matriz de proteoglicanos, oferecendo prognóstico mais preciso sobre a evolução das lesões condrais, e a resposta a intervenções terapêuticas.

A ultrassonografia (US), apesar de ser um método dinâmico e de fácil acesso, exige profissional treinado para a execução dirigida, passiva e ativa, visando o diagnóstico acurado das patologias específicas, especialmente das estruturas superficiais. A realização ordenada e criteriosa dos exames de imagem é crucial para a obtenção de informações confiáveis e que subsidiem a decisão terapêutica adequada.

A ressonância magnética, apesar de seu valor, não deve ser vista como um substituto absoluto para outras modalidades de imagem, mas sim como uma ferramenta complementar dentro de uma abordagem multidisciplinar. A escolha da técnica adequada deve considerar não apenas a qualidade das imagens, mas também a condição clínica, as limitações do paciente e os recursos disponíveis.

Quais são os procedimentos cirúrgicos eficazes para tratar o pé plano pediátrico flexível e rígido?

O tratamento cirúrgico do pé plano pediátrico, particularmente nas formas flexível e rígida, é uma área de contínuo refinamento, envolvendo técnicas que buscam restaurar o alinhamento funcional do pé, ao mesmo tempo que minimizam complicações. Entre os procedimentos mais discutidos está a osteotomia de alongamento do calcâneo (CLO), bem como a osteotomia tripla em C (triple C), ambas indicadas para pacientes sintomáticos com pé plano flexível que não responderam ao tratamento conservador.

O estudo de Moraleda et al. demonstrou resultados clínicos e radiográficos satisfatórios para ambas as técnicas, com um acompanhamento médio de 2,7 anos no grupo triple C e 5,3 anos no grupo CLO. A CLO ofereceu melhor correção da subluxação talonavicular e do ângulo entre o tálus e o primeiro metatarso. Contudo, foi associada a uma taxa levemente superior de complicações, incluindo subluxação da articulação calcaneocuboide em mais de 50% dos casos. Ainda que tal subluxação seja observada intraoperatoriamente, estudos indicam que ela tende a melhorar com o tempo, sendo seu impacto clínico final ainda incerto.

As complicações relatadas na CLO também incluem não união óssea, neuropraxia do nervo ciático poplíteo, dor e rigidez na articulação subtalar e retardo na cicatrização da ferida operatória. Já no grupo triple C, destacaram-se complicações de ferida e união óssea retardada.

Procedimentos ósseos e de partes moles adicionais são frequentemente realizados em conjunto com CLO e triple C para remover forças deformantes e equilibrar a reconstrução do pé. A contratura do complexo gastro-sóleo, presente em muitos casos, deve ser avaliada intraoperatoriamente pelo teste de Silfverskiöld. Quando necessário, realiza-se o alongamento do tendão de Aquiles ou a recessão do gastrocnêmio.

Quando persiste uma supinação do antepé, realiza-se uma osteotomia de flexão plantar no osso cuneiforme medial, realinhando as cabeças metatarsianas e recriando o arco longitudinal através da flexão plantar do primeiro raio.

Uma técnica mais controversa é a artroerese, que consiste na inserção de um implante cônico no seio do tarso, com o objetivo de restringir a rotação externa da articulação subtalar, elevando o arco e melhorando a congruência talonavicular. Embora inicialmente promissora, sua popularidade diminuiu devido à dor associada ao implante, risco de mau posicionamento ou deslocamento, degeneração da articulação subtalar e correção incompleta ou recorrente da deformidade.

Em uma revisão crítica da literatura com 76 estudos, observou-se uma taxa de satisfação entre 79% e 100%, com melhora em diversos parâmetros radiográficos. No entanto, a taxa de complicações variou entre 5% e 19%, com necessidade de remoção não planejada em 7% a 19% dos casos. A evidência atual ainda é insuficiente para sustentar seu uso rotineiro em adolescentes com pé plano.

Estudos sugerem que a excisão apropriada da coalizão TC resulta em melhora significativa da dor e da função em cerca de 90% dos casos, mesmo quando a coalizão abrange mais de 50% da faceta média. A avaliação da adequação da excisão é crítica, sendo que o uso intraoperatório de tomografia computadorizada demonstrou melhorar a qualidade da ressecção e modificar condutas em mais de 20% dos casos, apesar de seu custo e exposição à radiação.

Nos casos em que a coalizão TC se associa à deformidade planovalga, é essencial determinar se a dor decorre da coalizão, da deformidade ou de ambos, pois a correção do alinhamento do pé é frequentemente necessária, independentemente da decisão de ressecar ou não a coalizão.

Quando a coalizão é ressecável, a cirurgia pode incluir, simultaneamente, as osteotomias e procedimentos de partes moles indicados para o pé plano flexível. Se a coalizão for irresecável, a artrodese subtalar com correção da deformidade torna-se o tratamento mais indicado.

É crucial compreender que a abordagem cirúrgica do pé plano pediátrico não se limita à técnica isolada, mas deve integrar uma avaliação biomecânica completa e individualizada. A diferenciação entre os componentes rígidos e flexíveis, a contribuição de estruturas moles e o papel das coalizões ósseas demandam do cirurgião um julgamento preciso e uma execução cirúrgica minuciosa. O sucesso do tratamento depende tanto da escolha adequada do procedimento quanto da sua aplicação rigorosa em um contexto anatômico específico.