Hvordan håndtere anestesi ved operasjon for fjerning av hjertesvulster hos barn med rhamdomyom i LVOT?

Anestesiologens rolle ved kirurgiske inngrep som involverer fjerning av rhamdomyom fra venstre ventrikulært utløpstrakt (LVOT) er avgjørende for å sikre et stabilt hemodynamisk miljø, spesielt hos barn. Dette gjelder særlig når svulsten forårsaker hjertesymptomer og risiko for alvorlige hemodynamiske forstyrrelser, som kan lede til ventrikkelfeil eller blokkering av hjertekamrene.

I dette tilfellet ble en detaljert preoperativ vurdering utført for å identifisere plasseringen og størrelsen på svulsten, samt hvilken påvirkning den hadde på hjertets funksjon. Rhamdomyomene er som regel godartede svulster som stammer fra de tidlige embryonale hjertemuskelcellene, og de kan utvikle seg i forskjellige former, enten som isolerte eller multifokale lesjoner. Når svulsten forårsaker blokkering i LVOT, kan dette føre til redusert hjerteutgang, redusert venstre ventrikkelfylling og økt systolisk trykk, som igjen kan utløse hypertrofi og endre koronarsirkulasjonen.

Under operasjonen ble pasienten holdt under normotermisk hjerte-lunge-maskin (HLM) i 42 minutter. Aortakryssklamring ble brukt i 19 minutter for å muliggjøre kirurgisk tilgang til LVOT. Anestesiologisk administrasjon inkluderte en blanding av midazolam, etomidat, sufentanil og rocuronium for induksjon, og etter intubasjon ble ventilasjonen kontrollert ved hjelp av PCV-VG-modus med et FiO2 på 50 % og et volum på 120 mL per ventilasjon. Den postoperative vurderingen viste stabile vitaltegn etter at kirurgisk intervensjon var utført, og pasienten ble overført til intensivavdelingen.

Kritisk i denne typen operasjon er kontrollen av hemodynamikken. Overvåkning under og etter inngrepet omfattet kontinuerlig blodtrykksmåling, hjertefrekvens, sentral venetrykk (CVP) og oksygenmetning (SpO2). Dette er viktig for å oppdage eventuelle komplikasjoner som kan oppstå etter at svulsten er fjernet, for eksempel dysfunksjon i hjerteklaffene eller uventet blødning. I denne spesifikke pasientens tilfelle ble blodtapet estimert til 50 mL, og en total infusjon på 200 mL ble gitt for å opprettholde hemodynamisk stabilitet.

Rhamdomyomene, selv om de er godartede, kan ha stor innvirkning på hjertets funksjon dersom de forårsaker mekanisk hindring eller endrer elektrisk ledningsevne i hjertet. I noen tilfeller kan disse svulstene føre til alvorlige rytmeforstyrrelser. Derfor er kirurgisk fjerning nødvendig når svulstene forårsaker signifikante hemodynamiske endringer eller forhindrer normal blodstrøm i hjertekamrene. Prognosen for pasientene er variabel: Noen overlever uten kirurgi, mens andre krever tidlig inngrep for å unngå fatale komplikasjoner som hjertesvikt.

Det er viktig å merke seg at kirurgisk fjerning ikke nødvendigvis er indikert for alle pasienter. I tilfeller der svulsten er liten og asymptomatisk, kan man vurdere konservativ behandling og langvarig oppfølging. I tilfeller der svulstene er store eller flere, kan det være nødvendig å fjerne de mest kritiske lesjonene som skaper intrakavitar hindring eller påvirker ventrikulær funksjon, men kirurgisk fjerning av flere lesjoner i hjertemuskelen kan være teknisk utfordrende og ha dårlig langsiktig prognose.

I tillegg til den kirurgiske prosessen er det viktig å ha en grundig forståelse av den enkelte pasientens kliniske tilstand før inngrepet. Dette inkluderer en vurdering av hjertefunksjonen og eventuelle underliggende strukturelle problemer i hjertet, som kan påvirke valg av anestesimetode. En grundig preoperativ evaluering av medisinsk historie og laboratorieresultater er essensiell for å unngå komplikasjoner under operasjonen.

Hva er risikoen ved LVAD-applikasjon og hvordan påvirker det postoperativ behandling?

Når et venstre ventrikkels assistansesystem (LVAD) benyttes som en behandlingsmetode etter kirurgiske inngrep, kan det ha betydelige konsekvenser for både den kardiovaskulære funksjonen og den postoperative behandlingen. Det er viktig å forstå hvordan ulike faktorer kan påvirke effektiviteten til LVAD-applikasjon, og hvordan hemodynamiske parametere og fysiologiske endringer må håndteres.

I tilfeller der sentral venøs oksygenmetning reduseres og barnet har alvorlig pulmonal hypertensjon, med påfølgende lungeødem og høyt pulmonalt vaskulært motstand, kan blodstrømmen til lungene bli sterkt begrenset. Dette fører til en redusert mengde blod som går gjennom lungekretsløpet, noe som ytterligere hemmer høyre ventrikkels evne til å opprettholde tilstrekkelig blodtilførsel til det venstre ventrikkelen, spesielt når LVAD er i bruk. Dette kan resultere i utilstrekkelig sirkulasjon av blod og redusert perfusjon av vitale organer, som igjen kan føre til organsvikt.

En annen kritisk faktor er overvåkning av urinproduksjonen. Redusert urinproduksjon, spesielt når den er under 0,5 mL/(kg·h) over en periode på 4 timer, kan indikere oliguri, et tegn på nedsatt nyrefunksjon og videre forverring av kardiovaskulær status. Dette må håndteres nøye for å hindre ytterligere komplikasjoner. For eksempel, i tilfeller hvor det er patologiske Q-bølger på EKG, kan dette indikere myokardinfarkt, som kan komplisere behandlingen og påvirke det postoperative utfallet. Dette er et kritisk punkt for å vurdere graden av venstre ventrikkel dysfunksjon.

Videre er det viktig å vurdere blodlaktatverdiene. En økning i blodlaktatverdiene (>5 mmol/L) er ofte et tegn på vevsiskemi og anaerob metabolisme, noe som også indikerer at kroppen er i en tilstand av hypoperfusjon. Samtidig er en ejektjonsfraksjon på under 45 % et viktig tegn på at venstre ventrikkel ikke fungerer optimalt og at LVAD-applikasjonen kanskje ikke gir ønsket effekt. Disse parametrene, kombinert med økt dosering av inotropiske legemidler som dopamin og epinefrin, kan bidra til å forbedre høyre ventrikkels funksjon og dermed støtter venstre ventrikkels sirkulasjon.

De hemodynamiske parametrene som brukes til å vurdere lavt blodvolum etter operasjonen kan imidlertid være upålitelige. Bruken av bedside ekkokardiografi og kontinuerlig overvåkning av hjerteutgang er derfor viktig for å oppdage lavt blodvolum og suboptimal hjertefunksjon tidlig. Hvis høyre ventrikkels funksjon ikke er tilstrekkelig til å opprettholde venstre ventrikkels hjerteutgang, kan det være nødvendig med ECMO-assistanse, som gir ekstern sirkulasjonsstøtte og kan bidra til å stabilisere pasienten i den postoperative fasen.

En annen viktig faktor er doseringen av positive inotropiske legemidler. Når LVAD-støtten blir redusert, er det nødvendig å øke dosene av disse medisinene for å opprettholde tilstrekkelig perfusjon av organene. Samtidig er det viktig å overvåke ventrikulær funksjon nøye for å oppdage eventuelle tegn på arytmier eller ventrikulær fibrillering, som er vanlige komplikasjoner i denne perioden.

Endelig bør det understrekes at LVAD-applikasjonen, til tross for dens potensiale til å redde liv, ikke er en garanti for fullstendig bedring i alle tilfeller. Når det oppstår komplikasjoner som vevsskader på grunn av iskemi eller reperfusjon, må behandlingen tilpasses raskt for å håndtere disse utfordringene. Det er avgjørende at det medisinske teamet har en helhetlig tilnærming og vurderer både akutt og langsiktig behandling av pasienten for å redusere risikoen for svikt etter operasjonen.

Hvordan håndtere anestesi ved kirurgi for barn med koronararteriesykdom?

Anestesistyring ved koronar bypassoperasjoner (CABG) hos barn, spesielt de med Kawasaki sykdom (KD), krever en nøye tilnærming for å balansere oksygenforsyning til myokardiet og opprettholde hemodynamisk stabilitet. Behandlingen bør tilpasses pasientens individuelle behov, med fokus på å unngå kraftige hemodynamiske svingninger og sikre tilstrekkelig perfusjon av vitale organer.

En av de viktigste faktorene under kirurgi er myokardbeskyttelse. Kald blodkardioplegi, som vanligvis administreres gjennom kanulering ved aortaroten, spiller en avgjørende rolle i å beskytte hjertet mot iskemi under bypass. For pasienter med alvorlig koronararteriesykdom kan både antegrad og retrograd perfusjon benyttes via kanulering av aorta og koronarsinus, noe som ytterligere beskytter myokardiet mot skade. I tillegg bør perfusjonstrykket under CPB (cardiopulmonary bypass) holdes på et relativt høyt nivå, mellom 50 og 80 mm Hg, og SvO2 bør opprettholdes over 75 %.

Under CBP er hypotensjon et vanlig problem, spesielt i de tidlige fasene etter oppstart. Dette kan i de fleste tilfeller håndteres ved å øke blodstrømmen under CPB, men dersom blodtrykket forblir lavt, kan det være nødvendig å bruke α-agonister som fenylefrin (0,5–1,0 μg/kg) for å oppnå tilfredsstillende hemodynamisk respons. Når det gjelder hypertensjon, er det vanligvis tilstrekkelig å forsterke anestesien eller benytte vasodilatatorer for å oppnå ønsket blodtrykksnivå.

Når operasjonen nærmer seg slutten, er det viktig å begynne med post-CBP behandling. Bruken av positive inotrope medisiner som dobutamin eller milrinon kan hjelpe til med å opprettholde myokardkontraktiliteten. Disse medisinene bør imidlertid brukes med forsiktighet, da de øker oksygenforbruket i myokardiet, og derfor må doseringen justeres basert på pasientens spesifikke hemodynamiske tilstand. For barn med total arterialisering, hvor alle graftkarene som brukes i CABG er arterielle, er det viktig å bruke medisiner som ikke hemmer myokardial kontraktilitet.

Det er også viktig å merke seg at noen medikamenter, som nitroglyserin, kan brukes for å redusere myokardialt oksygenforbruk ved å utvide koronarkarene, mens andre medisiner som β-reseptorblokkere (for eksempel esmolol eller metoprolol) kan være nødvendige for å håndtere hjertefrekvensen. Imidlertid, på grunn av de negative inotrope effektene av β-blokkere, må dosen justeres basert på kontinuerlig overvåkning av pasientens hemodynamiske status. Når hjertefrekvensen faller dramatisk, bør β-blokkere umiddelbart seponeres.

Anestesistyring under kirurgiske inngrep på barn med koronararteriesykdom krever nøye overvåkning av flere vitale parametere, inkludert EKG (spesielt V5-lead for å oppdage tidlige tegn på iskemi), respiratoriske parametere som SpO2 og ETCO2, samt overvåkning av temperatur, blodtrykk og urinproduksjon. Det er også essensielt å vurdere mulig hypothermi som en beskyttende mekanisme under CPB, da dette reduserer metabolismen i vitale organer og dermed minimerer oksygenforbruket.

I tilfeller av alvorlig hjertesvikt, kan det være nødvendig å bruke ekstra medikamenter for å opprettholde hjertets pumpefunksjon og perfusjon. Det er viktig at anestesiteamet er forberedt på å håndtere komplikasjoner som kan oppstå under operasjonen, som arytmier eller svingninger i blodtrykk, og å være i stand til å iverksette behandling umiddelbart ved behov.

Spesielt ved yngre pasienter som er utsatt for risiko ved denne type kirurgi, er en grundig preoperativ vurdering og tilpasning av anestesiprotokollen essensielt for et vellykket utfall.

Hvordan Håndtere Anestesimessige Utfordringer Ved Nikaidoh Kirurgi for TGA i Barn

Nikaidoh-kirurgi er en kompleks prosedyre som benyttes for å korrigere transposisjon av de store arteriene (TGA) hos barn med samtidig ventrikulær septumdefekt (VSD) og venstre ventrikkels utløpshinder (LVOTO). Denne kirurgiske metoden skiller seg fra den mer vanlige Rastelli-operasjonen på flere måter, både teknisk og hemodynamisk. Selv om Nikaidoh-operasjonen generelt fører til færre langtidseffekter og komplikasjoner, kan den være mer krevende i både kirurgisk utførelse og i anestesimessig håndtering.

Et sentralt aspekt ved anestesihåndtering er å opprettholde riktig forhold mellom systemisk til pulmonal vaskulær motstand (SVR/PVR). Dette kan være utfordrende, ettersom barn med TGA ofte har en utpreget avhengighet av shunting via VSD for å oppnå oksygenert blodtilførsel. Derfor er det viktig å kontrollere hemodynamiske parametere kontinuerlig under operasjonen, inkludert blodtrykk, hjertets kontraktilitet og lungesirkulasjonen. Under kirurgiske inngrep som Nikaidoh, kan endringer i hemodynamiske forhold oppstå raskt, og det er derfor viktig å være beredt på å håndtere disse endringene med passende medikamentell støtte og mekaniske hjelpemidler om nødvendig.

Etter gjennomføring av CPB er den anestetiske forvaltningen fortsatt utfordrende, ettersom det er viktig å evaluere og behandle koronar perfusjon og ventrikkelfunksjon for å unngå komplikasjoner som lavt hjerteminuttvolum og dårlig perfusjon. Monitorering med invasive metoder som arterielt blodtrykk (ABP), sentralt venetrykk (CVP), og regional cerebral oksygenmetning (rSO2) er avgjørende for å oppdage tidlige tegn på utilstrekkelig sirkulasjon og hjertefunksjon.

Under operasjonens gang, spesielt ved kompliserte tilfeller som dette, kan det være nødvendig å bruke hjelpemidler som ECMO for å støtte sirkulasjonen til de organene som er utsatt for nedsatt blodtilførsel. Dette kan inkludere korreksjon av eventuelle obstruksjoner eller dysfunksjonelle områder, som hos enkelte pasienter kan innebære et behov for ytterligere operasjoner for å sikre god koronarperfusjon.

I tilfelle den postoperative perioden, er det nødvendig med kontinuerlig overvåkning av de hemodynamiske forholdene. Dette inkluderer både blodtrykk, hjertefrekvens og urinproduksjon, som alle kan gi viktige indikasjoner på hvordan pasientens hjerte og sirkulasjonssystem har respondert på inngrepet. Blant annet kan ultralydvurdering av hjertets fylling før lukking av brystkassen gi viktig informasjon om hvor mye blod og væske som bør administreres videre for å oppnå ønsket hemodynamisk stabilitet.

Et annet viktig aspekt ved anestesimessig forvaltning av TGA-pasienter, særlig de med VSD og LVOTO, er den omfattende preoperative evalueringen. Dette innebærer grundig vurdering av cyanosegraden, valg av den optimale ventilasjonsstrategien og vurdering av anestesimidler som vil gi best mulig respons på pasientens individuelle behov. Preoperativ vurdering bør også omfatte en grundig gjennomgang av pasientens kardiopulmonale status, inkludert eventuelle assosierte patologier som kan påvirke operasjonsrisikoen.

For å oppsummere, krever anestesimessig håndtering av Nikaidoh kirurgi hos barn med TGA en nøye overvåkning av hemodynamikk og koronar perfusjon, samt en grundig forståelse av pasientens kardiovaskulære anatomi. Denne komplekse prosedyren stiller store krav til anestesiteamet, som må være forberedt på å håndtere både akutte hemodynamiske forandringer og langvarige postoperative utfordringer.