Který koronární stent je nejvhodnější pro pacienty s vysokým rizikem krvácení?

Výběr optimálního koronárního stentu u pacientů s vysokým rizikem krvácení (HBR – High Bleeding Risk) představuje klinickou výzvu, zejména kvůli potřebě minimalizace délky duální antiagregační terapie (DAPT), aniž by došlo ke zvýšení rizika trombózy stentu nebo restenózy. V posledních letech však randomizované i observační studie poskytly důkazy o bezpečnosti a účinnosti druhé generace lékem potažených stentů (DES) v této specifické populaci, i při velmi krátkých režimech DAPT.

Studie LEADERS FREE prokázala, že polymer-free BioFreedom stent významně snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod oproti tradičním kovovým stentům (BMS), a to i při pouze jednoměsíční DAPT. Výsledky byly následně potvrzeny v nezávislé americko-kanadské kohortě LEADERS FREE II, stejně jako v registrační studii POEM, která testovala Synergy stent (s biodegradabilním polymerem) při 1měsíční DAPT u 443 HBR pacientů. Všechny tyto práce potvrdily, že moderní DES stenty mohou být bezpečně používány u HBR pacientů s výrazně zkrácenou DAPT.

Další důležitý důkaz přinesla studie Onyx ONE, která porovnávala polymer-free BioFreedom stent s durable-polymer zotarolimusem eluovaným Resolute Onyx stentem. Výsledky ukázaly ekvivalentní míru primárního endpointu (kardiální smrt, infarkt myokardu nebo trombóza stentu) po 12 měsících, přičemž všichni pacienti byli léčeni jedno- až tříměsíční DAPT. Stent Resolute Onyx, vyrobený z 81 μm silného kovového rámce s hydrofilním i hydrofobním polymerem (BioLinx), obdržel rozšířenou indikaci pro použití u HBR pacientů právě na základě těchto výsledků.

Z hlediska konstrukce stentu se ukazuje, že jak polymer-free, tak durable-polymer platformy dosahují obdobných výsledků u HBR pacientů. Studie Bioflow-DAPT porovnávala ultratenkostěnný bioresorbabilní Orsiro stent s durable-polymer Resolute Onyx stentem v 1948 pacientech. Po roce nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly v hlavním kompozitním endpointu (kardiální smrt, infarkt nebo trombóza stentu), čímž byla potvrzena non-inferiorita bioresorbabilního přístupu.

K ještě jemnějšímu rozlišení přispěla studie COMPARE 60/80 HBR, která srovnávala dva bioresorbabilní stenty s různou tloušťkou rámce – Supraflex Crux (60 μm) a

Jak se mění filozofie léčby koronárních onemocnění: éra léků uvolňujících balónků

Vývoj perkutánních koronárních intervencí za posledních čtyřicet let představuje fascinující cestu od mechanického rozšíření tepny ke komplexní biologické terapii, která se opírá o hluboké porozumění vaskulární patofyziologii. První éra angioplastiky byla poznamenána snahou zabránit akutnímu uzávěru cévy a následné restenóze. Kovové stenty přinesly zásadní průlom, nicméně s nimi přišla nová komplikace – hyperplastická odpověď cévní stěny, která vyžadovala další inovaci. Tak se zrodila éra lékově potažených stentů, která změnila léčbu koronární nemoci po celém světě.

Paclitaxel a sirolimus představují dva milníky této farmakologické revoluce. Zatímco paclitaxel působí cytostaticky, inhibuje migraci a proliferaci hladkých svalových buněk, sirolimus zasahuje do signální dráhy mTOR,

Jaký je potenciální přínos DCB oproti DES na dlouhodobém horizontu?

V posledních letech se stále více pozornosti věnuje účinnosti a bezpečnosti použití balonů potažených léčivem (DCB) v léčbě koronárních lézí, zejména v kontextu pacientů s vysokým rizikem krvácení (HBR). Studie jako BASKET-SMALL2 ukázaly, že DCB může být bezpečnou a efektivní alternativou k tradičním kovovým stentům, včetně těch s léky (DES), pro pacienty s de novo koronárními lézemi, a to jak u stabilních pacientů s chronickým koronárním onemocněním (CAD), tak u těch, kteří trpí akutním koronárním syndromem (ACS). Významným faktorem je schopnost DCB snížit výskyt majoritních krvácení, což je klíčové u pacientů s vysokým rizikem krvácení.

V rámci tohoto výzkumu se ukázalo, že použití DCB zůstává efektivní i po třech letech sledování, přičemž DCB v porovnání s DES vykazuje nižší výskyt krvácivých komplikací, což naznačuje jeho výhodu u pacientů s HBR. Tento trend je zvláště patrný u menších koronárních cév s průměrem do 3 mm, kde je riziko komplikací u použití stentů vyšší. I když DCB v těchto případech může snižovat riziko komplikací, je stále nutné provádět pečlivou přípravu lézí, aby bylo dosaženo co nejlepšího výsledku.

Dalším důležitým bodem je, že DCB léčba u pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) stále představuje kontroverzní téma. Při použití DCB v kombinaci s jinými metodami se ukázalo, že tato metoda není vždy schopná nahradit standardní použití kovových stentů. Přesto některé studie prokázaly, že použití DCB u pacientů s malými koronárními cévami (RVD < 3 mm) může vést k nižšímu výskytu reokluzí a zlepšení dlouhodobých výsledků léčby. V případě pacientů s většími cévami (RVD ≥ 3 mm) se však výsledky DCB léčby nejeví tak příznivě v porovnání s použitím DES, což naznačuje potřebu dalších výzkumů.

Pokud jde o histopatologické změny po léčbě DCB, studie ukazují, že účinek balonu potaženého léčivem vede k výraznému zpomalení neointimální hyperplazie. Po aplikaci DCB se objevuje menší ztráta hladké svaloviny v mediální vrstvě cévy, což může mít pozitivní dlouhodobý efekt na vaskulární zdraví. Zajímavým nálezem bylo, že i v případech, kdy došlo k disekcím bez omezení průtoku, bylo dosaženo uzávěru těchto lézí a minimalizace neointimální proliferace, což je důležitý faktor pro prevenci pozdní restenozy.

Kromě toho, je důležité brát v úvahu, že délka trvání dvojité antitrombotické terapie (DAPT) po použití DCB se stále vyvíjí a není dosud zcela definována. Evropské pokyny doporučují pokračování DAPT po implantaci kovového stentu po dobu 6 měsíců, avšak u pacientů s vysokým rizikem krvácení může být DAPT po použití DCB zkráceno na 1 až 3 měsíce. Tato zkrácená doba může snížit riziko krvácení při zachování efektivity léčby. U pacientů s ACS je však obvykle doporučováno pokračování v užívání DAPT po dobu 6 měsíců, což je nutné při použití jak kovového stentu, tak i DCB.

Endtext

Jaký je skutečný přínos hybridní koronární revaskularizace oproti tradičním metodám?

Hybridní koronární revaskularizace (HCR) představuje přechodový most mezi dvěma světy – klasickou kardiochirurgií a intervenční kardiologií. Její cíl je zřejmý: propojit přesnost a stabilitu arteriálního bypassu s méně invazivní, katétrovou technikou perkutánní koronární intervence (PCI). Otázkou však zůstává, zda tato kombinace skutečně přináší pacientům lepší výsledky než tradiční metody, nebo zda jde pouze o přechodnou fázi vývoje srdeční chirurgie.

V porovnání s operací bez použití mimotělního oběhu (OPCAB) přinesla HCR určité výhody. Studie prokázaly nižší potřebu krevních transfuzí, zkrácení doby umělé ventilace i kratší pobyt na jednotce intenzivní péče. Dále bylo zaznamenáno nižší uvolnění troponinu I, což naznačuje menší poškození myokardu během výkonu. Z dlouhodobého pohledu byla u pacientů podstupujících HCR pozorována i nižší mortalita než u těch, kteří byli léčeni čistě chirurgickou cestou bez pomoci mimotělního oběhu. To vše ukazuje na skutečný potenciál této hybridní strategie – menší fyziologickou zátěž a nižší riziko operačního traumatu.

Při přímém srovnání HCR s klasickou koronární bypassovou operací (CABG) a s PCI však výsledky nebyly jednoznačné. U pacientů s vysokým SYNTAX skóre se výhody hybridního přístupu ztrácely. Přestože HCR vykazovala kratší hospitalizaci a menší ztrátu krve, frekvence

Jaký je optimální čas trvání DAPT po koronární intervenci?

Po perkutánní koronární intervenci (PCI) je otázka trvání dvojité antitrombotické terapie (DAPT) zásadní pro optimalizaci klinických výsledků, zejména vzhledem k riziku ischemických a krvácivých komplikací. V posledních letech došlo k rozvoji různých strategií zaměřených na zkrácení trvání DAPT, což by mělo vést k nižšímu riziku krvácení, aniž by se významně zvýšilo riziko trombotických událostí. Nicméně, volba ideální doby trvání DAPT závisí na individuálních charakteristikách pacienta, konkrétně na jeho riziku krvácení a ischemických komplikacích.

Výzkumy ukazují, že u pacientů s vysokým rizikem krvácení může být vhodné zkrátit trvání DAPT na 3 až 6 měsíců, což přináší lepší poměr rizika a přínosů ve srovnání s delší terapií. Důkazem jsou výsledky studií jako MASTER-DAPT, která zahrnovala pacienty s vysokým rizikem krvácení (HBR). Tato studie ukázala, že zkrácení DAPT na 1 nebo 3 měsíce přineslo porovnatelné klinické výsledky s delší terapií (12 měsíců), přičemž u zkrácené léčby bylo dokonce nižší riziko větších krvácení.

Kromě délky trvání DAPT je také důležité zohlednit volbu konkrétního léku z třídy inhibitorů P2Y12. Klasická kombinace aspirinu s clopidogrelem nebo ticagrelorem je standardem, nicméně v některých případech je možné zvážit monoterapii s P2Y12 inhibitory. Například studie GLOBAL-LEADERS a STOPDAPT-3 ukázaly, že po 1 měsíci DAPT může následná monoterapie s ticagrelorem nebo prasugrelem přinést výhodu v podobě nižšího rizika krvácení, ale zároveň zvýšení rizika trombotických událostí, jako je infarkt myokardu.

Navzdory těmto možnostem, zkrácení trvání DAPT není vhodné pro všechny pacienty, zejména u těch, kteří mají vysoké riziko ischemických komplikací, například při akutních koronárních syndromech (ACS). Studie jako STOPDAPT-2 ACS ukázaly, že zkrácení DAPT na 1 měsíc nevedlo k neinferioritě v porovnání s tradičním 12měsíčním režimem a dokonce vedlo k vyššímu riziku ischemických událostí, včetně infarktu myokardu.

Dalším zásadním faktorem, který ovlivňuje rozhodování o délce DAPT, je riziko krvácení u pacienta. Pro pacienty s vysokým rizikem krvácení (HBR) je definováno několik kritérií, jako jsou těžká renální insuficience, anemie, historie spontánního krvácení nebo použití antikoagulační léčby. Pro takové pacienty je kladeno důraz na to, aby byla DAPT co nejvíce zkrácena nebo přehodnocena, a to na základě pečlivého vyhodnocení individuálního rizika.

V oblasti personalizované medicíny je výběr vhodného režimu DAPT stále předmětem intenzivního výzkumu. Jako doplněk ke standardnímu DAPT se stále častěji zvažují metody, jako je deeskalace léčby, kdy se v případě, že pacient vykazuje nižší riziko trombózy, přechází na monoterapii s P2Y12 inhibitory. Tato strategie může pomoci snížit počet vedlejších účinků, jako je krvácení, při zachování účinnosti prevence ischemických událostí.

Ve výsledku by rozhodnutí o délce DAPT mělo být vždy v rukou klinika, který musí vzít v úvahu nejen riziko krvácení a ischemických komplikací, ale také charakteristiku pacienta, jeho současný zdravotní stav a možná rizika spojená s předchozími kardiochirurgickými nebo jinými zásahy.