Jak se vyvíjejí stenty a nové technologie v kardiochirurgii

V posledních letech došlo k významnému pokroku ve vývoji kardiovaskulárních stentů, což vedlo k novým možnostem v léčbě koronárních onemocnění. Stenty s uvolňováním léků (DES) přinesly revoluční změny v oblasti interveční kardiologie, ale i s nimi přišly nové výzvy, zejména v souvislosti s použitými polymerními nátěry. Tyto nátěry, které byly původně navrženy k regulaci uvolňování léků a ochraně stentu, se ukázaly být příčinou dlouhodobých selhání stentů, což vedlo k vývoji nových technologií.

Stenty s porézním kovovým povrchem sice přinesly určité zlepšení, přesto však nemohly nabídnout výrazně lepší klinické výsledky než stenty druhé generace DES. Navíc nedostatek kontroly nad uvolňováním léků vedl k vývoji dalších typů stentů, včetně bioresorbovatelných scaffoldů. Tyto stenty, které se postupně absorbují v těle, byly navrženy tak, aby poskytovaly lokální dodávku léků a mechanickou podporu podobně jako trvalé kovové stenty během prvních měsíců, ale poté se zcela vstřebávají během 24 až 36 měsíců. Tato absorpce eliminuje trvalé kovové platformy a umožňuje zlepšení dlouhodobých výsledků.

Jedním z největších pokroků v oblasti bioresorbovatelných stentů byl vývoj stentů, které jsou nejen bioresorbovatelné, ale také pokryté biodegradabilními polymery, jako je poly-DL-laktid-koglykolid. Tento přístup umožňuje, aby stent fungoval jako DES během počáteční fáze, kdy je lék uvolňován, a následně se stent chová jako klasický kovový stent po degradaci polymerní vrstvy. Tato technologie výrazně zlepšuje bezpečnost a účinnost stentů v prevenci restenozy, čímž redukuje potřebu dlouhodobé dvojité antiplateletní terapie.

Další inovativní technologií, která se vyvinula z bioresorbovatelných scaffoldů, je technologie balonů pokrytých léky (DCB), která umožňuje přímé dodávání antiproliferativních léků na stěnu cévy, aniž by zanechávala trvalou protézu nebo trvalý polymer. Tento přístup pomáhá v boji proti restenoze bez nutnosti implantace trvalých stentů a je obzvláště účinný u pacientů s restenosou v stentu nebo malými novými lézemi cév. Počáteční studie ukázaly, že technologie DCB je efektivní a bezpečná a její účinnost je srovnatelná s druhou generací DES.

Zajímavé je, že technologie DCB ukázala svou účinnost i u pacientů s vysokým rizikem krvácení (HBR), což znamená, že může být perspektivní alternativou pro tuto skupinu pacientů. Výsledky studií jako LEADERS FREE a DEBUT ukázaly, že DCB mají v těchto případech lepší výsledky než BMS (holé kovové stenty), s nižšími mírami revascularizace a snížením výskytu vážných kardiovaskulárních příhod.

Pokrok v těchto technologiích je neustálý a budoucnost přináší nové možnosti v léčbě kardiovaskulárních onemocnění, s cílem minimalizovat rizika, zlepšit dlouhodobé výsledky a přizpůsobit léčbu individuálním potřebám pacientů.

Jak úspěšně provést transseptální punkci a uzávěr levého ušního přívěsku (LAA)?

Pro úspěšné provedení transseptální punkce (TSP) a uzávěru levého ušního přívěsku (LAA) je klíčové zohlednit několik anatomických a technických aspektů. Začít je nutné pečlivým výběrem správné průvodní sheath (pláště) a správným zavedením do levé předsíně. V současnosti jsou nejběžněji používané sheathy Mullins a Swartz™ Braided Superior Left (SL), které jsou dostupné v různých velikostech (8–12 Fr) a křivkách. SL sheathy se preferují kvůli lepší schopnosti manipulace a torquability, což je výhodné zejména při navigaci v levé předsíni, protože mají křivku zaměřenou přímo na horní část septa levé předsíně. Mullins sheath je naopak ideální pro dosažení mitrální chlopně.

Nejdůležitější je však pochopení anatomie a variability různých typů levých ušních přívěsků (LAA), které mohou být směřovány různými směry (například anteriorně, laterálně, posteriorně nebo ve tvaru obráceného křidélka kuřete). To může ovlivnit výběr místa punkce, přičemž v případě atypického umístění LAA je vhodné místo punkce spíše v oblasti střední fossa ovalis než posteriorně.

Po dokončení TSP a zavedení pláště do levé předsíně (LA) by měl být plášť opatrně odvzdušněn a propláchnut. Doporučuje se rovněž podání heparinu před nebo během transseptálního přechodu, aby se zajistila adekvátní antikoagulace během celého zákroku. Standardní dávka heparinu by měla být 80–100 jednotek na kilogram tělesné hmotnosti, přičemž doporučený cíl aktivovaného doby koagulace (ACT) je vyšší než 250 sekund.

Pokud jde o samotný uzávěr LAA, klíčové je správné umístění zaváděcího pláště a výběr vhodného zařízení. Důležité je zohlednit morfologii LAA, orientaci ústí, přítomnost mitrální chlopně a riziko trombózy. V současnosti existují různé komerčně dostupné zařízení, která mohou být vybavena disky nebo jinými mechanismy pro zajištění uzávěru. U pacientů s onemocněním ledvin nebo jinými rizikovými faktory může být zákrok proveden pouze pomocí ultrazvukového sledování bez nutnosti použití fluoroskopie nebo kontrastních látek.

Celkově je nezbytné zohlednit nejenom fyzickou velikost a tvar LAA, ale i dynamické faktory, jako je orientace přívěsku vůči tělu, velikost Coumadin ridge a přítomnost dalších struktur, které mohou komplikovat postup. V některých případech může být vhodné použít zařízení s různými technologiemi, které umožňují lepší orientaci a stabilitu zařízení při uzávěru LAA.