Jaké jsou možnosti léčby hemofilie A získané inhibitorovým titrem a jak volit optimální terapii?

Pacienti s vysokým titrem inhibitorů (>5 BU/ml) nebo s těžkým deficitem faktoru VIII (<1 %) vykazují delší dobu do remise a vyžadují individualizovaný přístup k léčbě. U těchto nemocných, stejně jako u pacientů podstupujících invazivní zákroky nebo s dobře známým rizikem krvácení, je vhodnější využití bypassujících látek nebo rekombinantního prasečího faktoru VIII. Výběr první linie hemostatické léčby však ovlivňuje celá řada dalších faktorů, mezi které patří dostupnost a finanční krytí léčiv, stav žilního přístupu, komorbidity či předpokládaná délka života.

Rekombinantní aktivovaný faktor VII funguje tak, že vyvolává „výbuch“ tvorby trombinu nezávisle na faktoru VIII. Krátký poločas jeho účinku vyžaduje časté dávkování, které je však možné modifikovat podle klinické situace. Tento přípravek je široce dostupný, protože se používá i mimo oficiální indikace v traumatologii a urgentní medicíně jako potentní hemostatikum.

Aktivované koncentráty protrombinu obsahují směs aktivovaných koagulačních faktorů a jejich mechanismus je podobný jako u rhFVIIa. Mají rovněž vysokou účinnost, avšak je třeba dbát na riziko rozvoje spotřební koagulopatie, zejména u pacientů s dalšími rizikovými faktory, jako je aktivní malignita, infekce či vyšší věk. Proto je nutné pečlivé monitorování krevních parametrů, jako jsou trombocyty, fibrinogen, D-dimery a antitrombin.

Nahrazení faktoru VIII koncentráty má oproti bypassujícím látkám omezenou efektivitu, pouze v přibližně 68 % případů dochází ke kontrole krvácení, jelikož inhibitory neutralizují infundovaný faktor. U nízkých titrů inhibitorů může být úspěšné podávání vysokých dávek faktoru VIII. Plasma-derived koncentráty se využívají kvůli nižším nákladům, avšak vyžadují pravidelné sledování hladiny faktoru VIII a časté infuze s cílem udržet dostatečné hladiny (>50 %). Na rozdíl od kongenitální hemofilie nehrozí u AHA anamnestic response, tedy zvýšení titru inhibitorů po podání faktoru VIII, protože imunitní systém již faktor VIII zná.

Rekombinantní prasečí faktor VIII (Obizur®) představuje specifickou terapii vyvinutou pro pacienty s AHA, protože auto protilátky často nereagují na prasečí protein, což umožňuje obnovení aktivity faktoru VIII a úspěšné zvládnutí krvácení u více než 85 % pacientů. Přestože je podávání nákladné a vyžaduje časté intravenózní infuze, představuje významnou alternativu zejména u pacientů, u nichž jsou inhibitory vysoce reaktivní vůči lidskému faktoru VIII.

Celkově volba hemostatické terapie u AHA musí být přizpůsobena individuálním klinickým podmínkám a možnostem, včetně dostupnosti léčiv a zdravotního stavu pacienta. Je důležité rozpoznat, že monitorování účinku bypassujících látek je limitované a závisí na klinickém stavu. Užití rekombinantního prasečího faktoru VIII nabízí možnost laboratorního sledování aktivity faktoru, což může být velkou výhodou. Pacienti s vysokým titrem inhibitorů, závažným krvácením či plánovanými invazivními zákroky vyžadují speciální přístup a často kombinaci několika terapeutických strategií.

Důležité je rovněž mít na paměti, že kromě samotné hemostatické terapie je nezbytná imunomodulační léčba k eradikaci inhibitorů a že rozhodování o léčbě je vždy komplexní proces vyžadující multidisciplinární spolupráci.

Jak řídit krvácení u pacientů užívajících antitrombocytární terapii?

V současnosti neexistují obecně akceptované pokyny pro řízení významného krvácení u pacientů, kteří užívají antitrombocytární terapii. Různé přístupy se zaměřují na přerušení antitrombocytární léčby, chirurgické zákroky, intenzivní monitorování pacientů, krevní transfúze a podpůrnou léčbu. V případech těžkého krvácení mohou některé intervence pomoci obnovit funkci trombocytů, což může vést k zastavení nebo zpomalení krvácení.

Především je třeba mít na paměti, že rozhodnutí o tom, jak postupovat při léčbě krvácení u pacientů na antitrombocytární terapii, musí být vždy přizpůsobeno konkrétnímu pacientovi. Například transfúze trombocytů, i když jsou účinné při obraně proti účinkům antitrombocytární terapie, ne vždy poskytují okamžitou nápravu. A to z důvodu, že inhibitory trombocytů, jako jsou aspirin nebo ticagrelor, mohou ovlivnit nově podané trombocyty a zabránit jejich správné funkci.

Když je potřeba urgentně zvrátit účinky antitrombocytárních léků, je doporučeno transfuzovat trombocyty v dávkách mezi 0,5 až 1,5 jednotkami na každých 10 kg tělesné hmotnosti, přičemž tato dávka může být vyšší u pacientů užívajících inhibitory P2Y12, jako je klopidogrel nebo prasugrel. U pacientů léčených ticagrelorem, jehož účinky přetrvávají déle, mohou být transfúze méně účinné a může být potřeba až šest jednotek trombocytů získaných aferézou, aby se obnovila dostatečná funkce trombocytů.

Jedním z důležitých léčebných přístupů při krvácení je použití tranexamové kyseliny. Tento lék působí jako inhibitor fibrinolýzy a tím přispívá k zastavení krvácení. Tranexamová kyselina se používá zejména u pacientů, kteří podstupují chirurgické zákroky, ale její účinnost u pacientů užívajících antitrombocytární léky není dostatečně potvrzena. Několik studií naznačilo, že tranexamová kyselina může být užitečná při částečném zlepšení funkce trombocytů ex-vivo, což ukazuje její potenciál ve zvládání krvácení u pacientů na DAPT (dual antiplatelet therapy). Dávkování tranexamové kyseliny obvykle začíná intravenózní injekcí 1 g při dávkování ne vyšším než 100 mg/min, přičemž je třeba se vyhnout jejímu podávání u pacientů se zraněními močového traktu, protože zde je kontraindikována.

Tyto přístupy ukazují na to, jak komplexní může být situace při řízení krvácení u pacientů na antitrombocytární terapii. Je nutné mít na paměti, že neexistuje univerzální řešení, a proto každé rozhodnutí vyžaduje individuální posouzení konkrétního případu. V některých případech může být nezbytné přistoupit k rychlým chirurgickým zásahům nebo použití pokročilých terapií, jako je ex-vivo zpracování trombocytů nebo použití specifických antidot.

Je rovněž důležité poznamenat, že efektivní monitorování pacientů na antitrombocytární terapii je klíčové pro optimalizaci času chirurgických zásahů, což může vést k lepší celkové prognóze pacientů a minimalizaci rizika přetrvávajícího krvácení. Studie ukazují, že laboratorní monitorování reaktivity trombocytů může značně zkrátit dobu potřebnou k rozhodnutí o provedení operace, aniž by došlo k vyššímu výskytu krvácení. Tato metoda se doporučuje především u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, kde rychlé a efektivní zajištění léčby může zlepšit výsledky operací.

Jaké jsou současné přístupy k diagnostice a léčbě získané hemofilie A?

Získaná hemofilie A (AHA) je vzácná porucha krvácení, která je způsobena protilátkami inhibujícími funkci koagulačního faktoru VIII. Onemocnění se vyznačuje spontánním nebo vyvolaným krvácením u pacientů, kteří nemají žádnou předchozí rodinnou či osobní anamnézu krvácivých poruch. Na rozdíl od vrozené hemofilie A, získaná hemofilie A obvykle vzniká až v pozdějším věku u mužů i žen, kteří neměli dříve žádný problém s koagulací, a její krvácivý projev se značně liší. V mnoha případech vede krvácení k dalším diagnostickým vyšetřením, při nichž je tato porucha poprvé rozpoznána.

Pochopení patofyziologie získané hemofilie A a její diagnostické metody je klíčové pro efektivní léčbu a prevenci komplikací. K tomu, abychom dokázali správně identifikovat tuto poruchu, musíme se zaměřit na specifické charakteristiky krvácivého fenotypu a používat moderní diagnostické nástroje. Mezi hlavní diagnostické přístupy patří měření hladiny faktoru VIII, detekce přítomnosti inhibitorů tohoto faktoru, stejně jako testy na aktivitu dalších koagulačních faktorů. Inhibitory faktoru VIII mohou mít širokou variabilitu v titru, což je faktor, který významně ovlivňuje závažnost klinických příznaků a průběh onemocnění.

Pokud jde o léčbu, léčebný režim se často liší podle závažnosti onemocnění a odpovědi pacienta na terapii. Mezi hlavní terapeutické přístupy patří podávání koncentrátů faktoru VIII, imunomodulační léčba (například kortikosteroidy nebo imunoglobuliny), a v některých případech se používají také biologické léčby zaměřené na potlačení produkce inhibitorů. U pacientů s těžkou formou získané hemofilie A může být nezbytné kombinovat různé metody léčby, aby bylo možné stabilizovat pacientovo zdravotní stav a snížit riziko krvácení.

V některých případech je nutné léčbu přizpůsobit individuálně na základě specifických potřeb pacienta. To zahrnuje nejen zohlednění titru inhibitorů, ale také faktory jako věk pacienta, přítomnost dalších komorbidit a celkový zdravotní stav. V současnosti existují mezinárodní pokyny pro léčbu tohoto onemocnění, které poskytují rámec pro správný terapeutický postup a optimalizaci péče o pacienty s AHA.

Důležité je také sledovat a správně interpretovat různé laboratorní testy, které mohou ukázat na pokročilost onemocnění a na úroveň fibrinolytické aktivity v těle pacienta. Vzhledem k tomu, že získaná hemofilie A je spojena s abnormalitami v koagulačním systému, je zásadní mít pod kontrolou jak koagulační, tak fibrinolytické mechanismy, které ovlivňují tvorbu a rozpad fibrinového síťového frameworku. Narušení této rovnováhy může vést k neúplné tvorbě krevní sraženiny nebo k předčasné fibrinolýze, což má přímý vliv na výsledný klinický obraz.

Tento přístup k získané hemofilii A ukazuje na důležitost multidisciplinární péče, kde spolupracují hematologové, imunologové, specialisté na koagulaci a další odborníci. Kromě správného diagnostického postupu je nezbytné poskytovat pacientům i edukaci, aby mohli aktivně spolupracovat na své léčbě a byli si vědomi možných rizik.