Дифференциальная диагностика

Одним из важных элементов диагностической программы является дифференциальная диагностика. В основе ее лежат:

- выявление различий при семиотическом анализе результатов клинического обследования;

- оценка сочетаний абдоминального синдрома с общими симптомами в дифференцируемых группах заболеваний;

- выявление при клиническом обследовании нехарактерных для перитонита симптомов.

Легочно-плевральная патология - пневмония, плеврит, бактериальная деструкция легких, пиопневматоракс, туберкулез легких.

Заболевания желудочно-кишечного тракта, органов панкреато-билиарной системы - пищевая токсикоинфекция, гастроэнтерит, илеит (болезнь Крона), гепатит, холецистит и холецистопатии, острый панкреатит.

Патология мочевыделительной системы - гнойный паранефрит, карбункул почки, гломерулонефрит.

Врожденная экстрагенитальная аномалия у девочек пубертатного возраста - hymen inperforantus. Острые воспалительные заболевания органов мошонки у мальчиков.

Заболевания системы крови (лейкозы).

Эндокринопатии (сахарный диабет).

Инфекционные заболевания ( корь, скарлатина, коревая краснуха, инфекционный паротит.

Гнойно-воспалительные заболевания костей таза (остеомиелит, сакроилеит).

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать вероятность сочетания заболевания, осложненного перитонитом, с одним из заболеваний, протекающим с псевдохирургическим абдоминальным синдромом.

Кроме того, для успешной диагностической работы врачу необходимо знать особенности диагностики острой хирургической абдоминальной патологии у детей младшего возраста [14, 4, 41]. К особенностям выявления и оценки диагностических признаков относятся:

- трудность речевого и психоэмоционального контакта с ребенком при высокой вероятности повышенной внушаемости в возрасте старше полутора лет;

- необходимость использования субъективной, нередко недостаточной анамнестической информации при первичном обращении (со слов сопровождающего);

- неспособность детей младшего возраста локализовать боль;

- возможность выявления и оценки болевых признаков абдоминального синдрома лишь по их эмоциональным и двигательным эквивалентам;

- необходимость обследования живота у ребенка в состоянии медикаментозного сна (под наркозом - для выявления объемного образования) при беспокойном поведении.

Первичный гематогенный перитонит -это острые процессы брюшной полости, не являющиеся осложнением других воспалительных процессов (аппендицит, перфорация кишечника и т. д.) Чаще всего их называют гематогенными. Почти во всех случаях встречается у девочек в возрасте 6-8 лет. В клиническом плане протекает относительно тяжело. Характеризуется наличием на болей по всему животу, напряжением, мышц передней брюшной стенки. Рвота 1-2 раза, а так же повышение температуры до 38-39. Иногда при тщательном осмотре у девочек выявляется болезненность в области влагалища. Диагноза устанавливают только во время операции.

Дивертикул Меккеля - это необлитерированный участок проксимального отдела желточного протока. Более часто проявляется у мальчиков. Обычно от локализован в 20-60 см в обратном направлении от илеоцекалького угла на противоположной стороне брыжейки тонкого кишечника. Чаще всего он бывает операционной находкой, но он может быть причиной острых процессов органов брюшной полости - кишечной непроходимости заворот кишечника, инвагинация кишечника), кишечное кровотечение (пептические язвы) воспаления - дивертикулит.

Закрытые повреждения органов брюшной полости. Она являются одними из наиболее тяжелых видов травмы, т. к. почти во всех случаях непосредственно угрожают жизни ребенка. Причинами закрытых травм брюшной полости могут быть падения с большой высоты, автотравма сдавление и т. д. Характер и степень повреждения зависят от механизма силы и места ее приложения, а также анатомического расположения органов. В клиническом плане большинство детей поступают с явлениями травматического шока, симптомами острой кровопотери или перитонита, при этом следует отметить, что повреждение каждого органа в большинстве случаев сопровождается определенными признаками, которые способствуют во многих случаях поставить правильный диагноз. Наиболее часто, но могут, поражается и полости поражается паренхиматозные органы, но могут поражаться и полые органы. Из паренхиматозных органов на первом месте стоит повреждение селезенки (до50%), которые могут быть изолированные (одномоментные, двухмоментные) или сочетанные. Различают 4 вида разрыва селезенки: 1) поверхностное (надрыв капсулы), 2) подкапсульные гематомы, 3) разрывы капсулы и паренхимы, 4) отрыв селезенки от сосудистой ножки. Диагностика повреждения селезенки бывает в большинстве случаев затруднительной, но имеются некоторые клинические симптомы, на которых нужно обратить. Состояние детей при поступлении чаще бывает ближе к удовлетворительному или средней тяжести, но у всех отмечаются боли в животе чаще с локализацией в правом подреберья и эпигастральной области. Бледность кожных покровов. Живот умеренно вздут, имеется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Гемодинамические нарушения наступают более позже. В плане диагностики важное значение имеет УЗИ, перкуссия живота.

Повреждение печени - по своему течению бывает более тяжелым.

Различают три вида основных повреждении печени:

1.   Подкапсульные гематомы

2.   Разрывы печени (одиночные, множественные, линейные)

3.   Центральные разрывы печени

Состояние больных во всех случаях тяжелое, иногда с явлениями шока. Характерны постоянные боли в животе в правом подреберье и в правой половине живота, может быть иррадиация болей в правом плече, лопатке. Кожные покровы бледные. Характерен симптом «пупка», Кулемпкампфа. Большое место в плане постановки диагноза имеет УЗИ печени. Повреждение полых органов брюшной полости - их следует разделить на три группы: 1) ушибы, сопровождающиеся гематомой в стенке органа, 2) разрывы, проникающие в просвет органа, 3) отрыв того или другого органа. Наиболее ранним и постоянным признаком является боль в животе, состояние тяжелое, бледность заостренные черты лица. Отмечается рвота, пальпация живота характеризуется признаками перитонита. Большое значение в плане постановки диагноза имеет обзорная рентгенография брюшной полости, стоя-с целью выявления в брюшной полости свободного газа.

Ущемление паховой грыжи наиболее часто встречается у детей младшего возраста и объяснятся тем, что у них паховый относительно укорочен, широк и округлен недостаточно развитыми мышцами. В клиничеком аспекте наиболее постоянным признаком у детей является беспокойства из за болей и отмечается болезненная припухлость в паховой области, которая при попытки вправить ее в брюшную полость не вправляется. Отмечается рвота, перестает отходить стул и газы. При значительно длительном течении ущемления, у ребенка появляются признаки кишечной непроходимости с явлениями перитонита.

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями: напряженная киста семенного канатика, и яичка, паховый лимфаденит и т. д.

Инородный тела ЖКТ: У детей сравнительно часто в ЖКТ попадают различные и инородные тела, причем в большинстве случаев они беспрепятственно проходят и выходят вместе с каловыми массами. Однако в единичных случаях, могут вызвать серозное осложнение в виде перфорации, пролежни. Обычно состояние детей не страдает. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и рентгенологического исследования ЖКТ. В большинстве случаев дети с инородными телами ЖКТ могут наблюдаться в амбулаторно-поликлинических условиях, т. к. они не вызывают у них беспокойства и самостоятельно выходят через 2-3 суток. Но при этом необходимо продолжать щадящую, обволакивающую диету. Даже при нахождении в стационаре хирургическое вмешательство необходимо в исключительных случаях. Таким образом, общая выше изложенное, следует указать, что в тактическом отношении врач-педиатр должен по мере установления диагноза того или иного острого процесса брюшной полости немедленно направлять в специализированное детское хирургическое отделение или стационар.

Тактика врача-педиатра на догоспитальном этапе: у больных с острыми процессами органов брюшной полости:

1.   Острый аппендицит - следать общий анализ мочи, анализ крови на лейкоцитоз. При атипичной форме - печеночная локализация кровь на ферменты УЗИ печени: ретроцекальное обзорная рентгенография мочевыводящих путей, УЗИ: тазовое расположение пальцевое исследование ампулы кишки, обзорная рентгенография мочевыводящих путей.

2.   Инвагинация кишечника у детей - необходимо сделать пальцевое обследование ампулы прямой кишки. Противопоказано назначение обезболивающих и спазмолитков. Так же тактика при ущемленной паховой грыже.

3.   Спаечная кишечная непроходимость: 1) обзорная рентгенография брюшной полости (стоя), 2) постоянный зонд в желтухе для депомпрессии, 3) по показаниям обезболивающие и спазмолитические препараты.

4.   Инородное тело ЖКТ - необходима обзорная рентгенография брюшной полости (стоя) 2) щадящая обволакивающая диета, 3) контроль стула.

Литература:

1.   «Неотложная хирургия у детей» Л. 1973 г.

2.   «Хирургия печени и желчевыводящих путей» Л. 1970 г.

3.   Долецкий Ю. Ф. «Детская хирургия» 1970 г.

4.   с соавт. «Неотложная рентгенодиагностика у детей» М. 1990 г.

5.   Исаков С. Я. «Детская хирургия» М. 1978 г.

6.   , «Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей» М. 1981 г.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5