· при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка боли смещены в правый фланг и правую поясничную область. Симптомы раздражения брюшины не выражены.
· при подпеченочном расположении червеобразного отростка боли выявляются в правом подреберье, часто ноющего характера.
Постановку диагноза облегчают характерные симптомы острого аппендицита:
Симптом Филатова - локальная болезненность в правой подвздошной области.
Симптом Ровзинга - появление боли в правой подвздошной области при нанесении толчка в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки.
Раздольского - болезненность при перкуссии над очагом воспаления.
Образцова - при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги.
Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и появление симптома раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.
Пальцевое ректальное исследование является очень информативным при тазовом расположении червеобразного отростка. При этом определяется болезненность и нависание переднего свода прямой кишки.
Особенности течения острого аппендицита у детей раннего возраста.
У детей младшего возраста в клинической картине острого аппендицита преобладают общие симптомы над местными. Заболевание начинается часто с повышения температуры тела, болей в животе, рвоты, жидкого стула и общего беспокойства. Поэтому у детей раннего возраста определить местные симптомы острого аппендицита бывает сложно. В связи с этим необходимо осмотреть детей во время сна. При этом можно выявить «симптом отталкивания», т. е. при пальпации живота часто ребенок отталкивает руки врача или просыпается.
Детей раннего возраста с болями в животе подозрением острого аппендицита обезательно направляют в детские хирургические клиники, для наблюдения и обследования в условиях стационара во избежания диагностиких и лечебних ошибки.
Обязательные лабораторные исследования.
* общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ)
* общий анализ мочи
* общий анализ кала
* биохимический анализ крови(обш. белок, ферменты, мочевина)
Дополнительные методы исследования:
(УЗИ, рентгенологические исследования и т. д.) проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний(МКБ, инвагинация, опухоли брюшной полости и малого таза и т. д.). С целью исключения патологии других органов организуется консультация других специалистов(педиатр, ЛОР-врача, инфекциониста, гинеколога и т. д.) по показаниям.
Дифференциальный диагноз острого аппендицита у детей проводится:
Соматических заболеваний ( пневмония, сурункали гастрит, колит, гепатит и др) .
Гинекологических заболеваний (аднексит, салпингит, апоплекция яичника, киста яичников).
Урологических заболеваний (цистит, уретрит, пиелонефрит, камни мочевыводящих путей)..
Инфекционных заболеваний ( инфекционный гепатит, энтероколит, салмонеллёз, дизентерия, кор, коклюш, ОРВИ и др.).
Хирургических заболеваний ( Болезнь Крона, перитонит, копростаз, инвагинация мезаденит и др).
Торакоабдоминальный синдром - чаще всего проявляется при ОРВИ, правосторонних пневмониях обострении хронических тонзиллитов отитов среднего уха и т. д.
Лечение: Операция в экстренном порядке. Проводится операция-аппендэктомия.
Оценка эффективности лечения, постепенное выздоровление в послеоперационном периоде, снижение температуры тела, снижение лейкоцитоза, уменьшение СОЭ.
Тактика врача-педиатра: При установлении диагноза острого аппендицита больного необходимо направить в хирургический стационар для оперативного лечения.
Ведение детей с острым аппендицитом после выписки из стационара.
Дети оперированные по поводу острого аппендицита стоят на учете в течении 6 месяцев в зависимости от формы и осложнения.
В послеоперационном периоде возможно развитие ряда осложнений, которые врач общей практики должен знать. Эти осложнения следующие:
Нагноение оперативной раны, которая характеризуется отеком, гиперемией, болезненностью и выделением гнойного содержимого из раны.
Тактика: необходимо расширить рану и выпустить гной. Рану необходимо промыть раствором антисептиков (фурацилина, перикиси водорода) и дренировать резиновыми выпускниками, наложить гипертоническую повязку с 1% NaCl. Назначается антибиотикотерапия. Ежедневно проводится перевязка раны. УФО - раны. В инфицированной стадии, когда имеется гиперемия и отечность операционной раны проводится: УВЧ, назначение антибиотиков.
2. Лигатурный свищ - характеризуется небольшой припухлостью на месте нерассосавшего лигатуры, гиперемией кожи и выделением из раны серозной жидкости. Тактика: необходимо найти нерассосавшуюся лигатуру и удалить. Наложить на рану гипертоническую повязку с 1% NaCl. По показаниям назначаются антибиотики.
3. Спаечная болезнь - характеризуется в послеоперационном периоде (в первые 3-6 месяцев) периодическими болями в животе, рвотой, запорами, в тяжелых случаях клиникой кишечной непроходимости.
Тактика: при наличие клиники явной спаечной кишечной непроходимости больного необходимо направить в хирургический стационар для оперативного лечения.
Для профилактики спаечной болезни детям оперированным по поводу острого аппендицита проводится противоспаечная терапия:
Прозерин - 1,0 №10 в/м.
Электрофорез с лидазой в область операционной раны.
АЛОЭ, гипертонические клизмы.
внутрибрюшные осложнения:
* Межпетлевые абсцессы: характеризуется повышением температуры, болями в животе, рвотой, задержкой стула.
Тактика: необходимо провести УЗИ исследования живота, анализы крови и направить больного в хирургический стационар.
Дуглас абсцесс - характеризуется образованием гнойного очага между прямой кишкой и мочевым пузырем. Клинически проявляется повышением температуры, болями в низу живота, рвотой.
Тактика: необходимо осмотреть больного per reсtum - при этом отмечается болезненность и нависание переднего свода прямой кишки. Рекомендуется УЗИ исследование живота. При установке диагноза - больного направляют в хирургический стационар.
Профилактика острого аппендицита:
соблюдение правил личной гигиены
предупреждение запоров, ликвидация хронических очагов инфекции.
Во всех случаях при подозрении врача педиатра на возможность у больного диагноза острый аппендицит необходимо направит к детскому хирургу работающих в детский хирургический стационар.
Острая кишечная непроходимость(ОКН) представляет собой тяжёлыми течениями, трудности диагностики и неблагоприятными по исходам заболевания. Частота ОКН составляет 9% всех острых заболеваний органов брюшной полости. Летальность – до 25%.По данным института им. Склифасовского ОКН в 85-86,5% случаев болеют лица от 20 лет и старше, дети до 15 лет заболевают в 10-11%, подростки и юноши (15-19 лет) – в 3,5 - 4% случаев.
Классификация. 1. По происхождению - на врождённые и приобретённые;
2. По механизму возникновения - механические и динамические. Последнюю форму делят на паралитическую и спастическую.
3. По наличию или отсутствию сдавления сосудов брыжейки, питающих кишку - странгуляционные (со сдавлением сосудов брыжейки), обтурационные - (без сдавления) и сочетанные или смешанные, при которых выражены одновременно обтурация и странгуляция, как это бывает при инвагинации.
4. По клиническому течению - острая, хроническая, полная, частичная.
5. По уровню - высокая, низкая.
Инвагинация кишечника - наиболее чаще она встречается у детей грудного возраста (с 4 месяцев до 1 года)-80%, когда в рацион ребенка вводится прикормом. У более старших детей причиной инвагинации могут быть диспепсические явления колит полипы кишечника дивертикул Меккеля, опухоли и т. д. Инвагинация может возникнуть на любом уровне кишечного тракта на наиболее часто внедрение происходит в области илеоцекального угла (93,7%), так называемые слепо-ободочная и подвздошно-ободочная.
В классификации инвагинации клинически различают следующие виды:
- Тонкокишечная.
- Повздошно-ободочная, которая бывает простой (внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через баугиневую заслонку) и сложная – двойная (когда простая форма сопровождается вовлечением в дальнейшем слепой кишки и далее расположенные отделы толстого кишечника).
- Слепо - ободочная, она тоже относится к сложным т. к. вовлекается червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки.
- Толстокишечная.
- Редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградна инвагинация, множественная).
Клиника характеризуется острым началом на фоне полного здоровья. Ребенок как бы немного успокаивается это может продолжаться в течение 30-40 минут, а патом снова волна приступа такая же сильная или более сильная. «Светлый промежуток» между схватками делается более продолжительным, состояния у больного отмечается стул с кровью темного цвета типа «малиновое желе». Состояние ребенка становится тяжелым. К кожные покровы бледные, пульс частый до 130-140 ударов в минуту. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Но при внимательной пальпации в правой половине живота часто можно определить опухолевидное образование, мягкой эластической консистенции умеренно подвижной резко болезненное. В большинстве случаев из-за беспокойства ребенка осмотр лучше производить во время естественного медикаментозного сна.
Кроме того, во всех случаях при подозрении на инвагинацию необходимо произвести пальцевое исследование ампулы прямой кишки, при наличии данной патологии отмечают расслабление наружного сфинктера, отсутствие каловых масс, кровянистые выделение (кровь на пальце). Из инструментальных исследовании наиболее важное значение имеет рентгенологическое исследование, пневмоирригография в первые 12 часов от начала заболевания с помощью баллона Ричардсона.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
