Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: хронические запоры, острый аппендицит, инвагинация кишечника, холецистит и т. д.

Лечение обтурационной непроходимости кишечника в начале обычно консервативное (вазелиновое масло, очистительные и сифонные клизмы) или в отдельных случаях при неэффективности данного метода прибегают оперативному лечению - лапаротомия.

Перитонит - острое воспалительное брющины, возникающее при нарушении местных защитных функций брюшины вследствие патологического воздействия экзо - или эндогенных причинных факторов. При диагностики перитонита у детей необходимо проводить следующие методы исследования.

Опрос
1) Боли: а) их характер (острые, тупые, постоянные, схваткообразные, связанные с дыханием или усиливающиеся при глубоком вдохе), б) локализация, в) иррадиация (правая лопатка, правая половина грудной клетки, поясничная область, в половые органы, прямую кишку, бедро и т. д.).

2) Рвота (однократная, многократная), характер рвотных масс (пищей, желчью, тонкокишечным содержимым, "каловая" рвота), приносит или не приносит облегчение.

3) Тошнота (постоянная, непостоянная).

4) Расстройства стула (неотхождение газов, отсутствие стула, многократный жидкий стул с примесью слизи, крови, гноя), чувство давления на прямую кишку, тенезмы.

5)Затрудненное мочеиспускание, рези при мочеиспускании.

6) Повышение температуры с сопутствующими ознобами.

7) Давность заболевания и история его развития: а) клиническая картина перенесенного до появления острых симптомов заболевания (аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, брюшной тиф, дизентерия, непроходимость кишечника, холецистит, гинекологические заболевания у женщин) и его течение, б) время ухудшения состояния и появления предъявленных жалоб.

Объективное исследование.

1. Общее состояние больного: а) степень тяжести состояния (крайне тяжелое, очень тяжелое, тяжелое), б) поведение (спокойное, стонет от болей), в) типичный вид лица, "маска Гиппократа", вынужденное положение – на спине, полусидя, с приведенными к животу ногами, г) тип телосложения и степень упитанности, д) состояние кожных покровов (цвет, бледность, лихорадочный румянец), тургор (обычный, сниженный), влажность (холодный пот, сухие), е) температура тела (повышение, понижение – в градусах), ж) состояние сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия, шум трения перикарда) и легких (шум трения плевры, наличие выпота в плевральной полости, высокое стояние диафрагмы), з) язык (сухой, налет), и) состоянисознания.
2. Исследование органов брюшной полости:
Осмотр: форма, втянутость, вздутие, асиметричность, степень участия в акте дыхания (не участвует, участвует поверхностно, не участвует правая, левая или нижняя половина живота).
Пальпация: болезненность (локализация и степень выраженности), напряжение брюшных мышц (локализация, степень выраженности), симптомы раздражения брюшины – Щеткина-Блюмберга и Менделя (их локализация и степень выраженности), наличие и размеры пальпирующегося инфильтрата (очертить на коже границы), его локализация, характер поверхности, подвижность, пальпация печени и селезенки, их границы, поверхность, консистенция, край, болезненность.

Перкуссия: высокий тимпанит, притупление перкуторного звука над инфильтратом при ограниченном перитоните, притупление перкуторного звука в отлогих местах, размеры печени по Курлову (увеличение размеров печеночной тупости вверх).

Аускультация: перистальтические шумы, степень их выраженности, отсутствие перистальтики, "шум плеска" и "шум падающей капли".
3. Вагинальное или ректальное исследование – нависание заднего свода влагалища, выбухание в просвет передней стенки прямой кишки, бимануально определяющийся инфильтрат, его размеры, подвижность, болезненность, наличие флюктуации, взаимоотношение с органами малого таза.

Дополнительные исследования
1. Лабораторные а) общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации – ЛИИ; б) биохимический – глюкоза, амилаза, билирубин, трансаминазы, остаточный азот, мочевина, креатинин крови, молочная кислота, молекулы средней массы, коагулограмма, белок и его фракции, КЩС), в) общий анализ мочи, суточный диурез.

2. Рентгенологическое: а) высокое стояние диафрагмы, ограничение подвижности ее, б) чаши Клойбера.

3. Инструментальное исследование: а) лапароцентез с бактериологическим исследованием выпота и на наличие ферментов поджелудочной железы, б) лапароскопия.

4. Бактериологическое исследование выпота из брюшной полости с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз
Проводится с острым панкреатитом, непроходимостью кишечника, холециститом, печеночной коликой, почечной коликой, забрюшинной гематомой, гинекологическими заболеваниями, начальной стадией пневмонии.

Клинический диагноз
В нем должны быть отражены: а)диагноз заболевания, приведшего к перитониту, б) вид перитонита, распространенность, в) характер выпота (гнойный, геморрагический и т. д.), г) стадия течения.

Классификация. Предложенные авторами нескольких классификации перитонита, содержащая соподчиненные группы классифицируемого понятия, каждая из которых может быть расширена в соответствии с задачами исследователя, содержащая основания для унификации хирургической тактики и программ интенсивной терапии при использовании ясной терминологии и систематизации накопленных научно-практических данных. В настоящее время наибольшую распространенность имеют классификации перитонита, предложенные и (1970, 1973), (1980), (1983).

По механизму возникновения различают:

- первичный перитонит, возникающий при гематогенном либо лимфогенном пути инфицирования брюшины, а также при не установленном причинном органе.

- вторичный перитонит - следствие деструктивного, прогрессирующего воспалительного процесса в органе, стенке брюшной полости, забрюшинном пространстве и распространения на париетальную брюшину. Вторичный перитонит возникает на фоне реактивности организма, измененной предшествующим деструктивным процессом в брюшной полости как осложнение основного заболевания либо интраабдоминального оперативного вмешательства (послеоперационный перитонит).

Поэтому рекомендуются следующая классификационная схема "Перитонит"

По этиологии различают асептический и инфекционный (гнойный) перитонит. Асептический перитонит в процессе своего развития достаточно быстро приобретает характер гнойного. Введение в классификацию оправдано задачами дифференциальной диагностики, так как ферментативный перитонит при панкреатите, серозный ( при системных заболеваниях, специфических инфекциях у детей не всегда требует хирургического лечения. При гнойном перитоните бактериологическими исследованиями чаще всего обнаруживают в качестве возбудителя кишечную палочку, неклостридиальные анаэробы (бактероиды, энтерококки), реже - пневмококки, стафилококки, протей, синегнойную палочку, микробные ассоциации.

Местный перитонит как стадия распространенного устанавливается при воспалении брюшины в одной анатомической области, соответствующей расположению причинного органа. Разлитой перитонит характеризуют те же изменения, но обнаруживаемые в областях брюшной полости, смежных с расположением причинного органа. Клинические проявления фаз имеют различную выраженность и продолжительность в зависимости от возраста ребенка, клинической формы, стадии перитонита. Совокупность симптомов и синдромов терминальной фазы перитонита может быть определена как синдром полиорганной недостаточности.

При отграниченном перитоните общее состояние удовлетворительное либо средней тяжести. Выявляются симптомы инфекционно-воспалительного синдрома, выраженность которых зависит от стадии отграниченного перитонита - инфильтрат или абсцесс. Развитие рыхлого инфильтрата (прикрытой перфорации) сопровождается улучшением самочувствия больного. Подобное течение формирующегося инфильтрата, типичное для 2-3-х суток заболевания, не является достаточным основанием для введения в классификацию "фазы мнимого благополучия".

При распространенном перитоните отмечается бледность кожи, иногда с сероватым оттенком, акроцианозом и периоральным цианозом. Бледность ногтевых пластинок и симптом "белого пятна" - замедление капиллярного пульса (более 3 сек - положительная проба Гведела) - признаки централизации кровообращения. В токсической и терминальной фазах выявляется снижение тургора и мышечного тонуса. Сухость слизистой оболочки полости рта, жажда выявляются уже в течение первых суток возникновения перитонита. Чаще обнаруживается тахикардия, но возможно замедление пульса в первые часы при перфорации стенки желудка, 12-перстной кишки (симптом Грекова). Отмечается тахипноэ, одышка с преобладанием инспираторной. При этом возможно выявление извращенного торакоабдоминального ритма дыхания (симптом Бейли), когда брюшная стенка втягивается одновременно с подъемом стенки грудной клетки на вдохе - при перфорации стенки желудка. В токсической фазе перитонита появляются, и еще более выражены в терминальной, признаки функциональных нарушений сердца - глухость и расщепление тонов, нарушение ритма, появление шума, расширение границ относительной сердечной тупости. В легких - жесткое дыхание, возможно появление проводных и влажных хрипов, тахипноэ, одышка с преобладанием инспираторного типа. Следует помнить, что при повышении частоты дыхания на 50% и более от возрастной нормы снижается эффективная альвеолярная вентиляция. Выявление указанных признаков свидетельствует о возникновении миокардиальной недостаточности кровообращения, острой дыхательной недостаточности, а возможно, и респираторного дистресс-синдрома. В терминальной фазе (реже - в токсической) возможно выявление гепатомегалии и анемии как проявлений гепато - медуллярного синдрома (при нарушении функций печени угнетается гемопоэтическая функция костного мозга), правожелудочковой сердечной недостаточности и (или) синдрома портальной гипертензии вследствие легочной гипертензии, повышения внутрибрюшного давления. Появление желтухи при перитоните обусловлено как нарушением конъюгации и обмена билирубина в стенке тонкого кишечника, так и структурными изменениями печени вследствие токсико-гипоксических повреждений гепатоцитов. В токсической фазе возможно появление признаков гипокоагуляционных нарушений в виде геморрагической петехиальной сыпи на коже, кровоточивости из точек инъекций, послеоперационной раны, рвоты и стула с кровью (ДВС - синдром). В токсической и терминальной фазах появляются признаки токсико-гипоксической энцефалопатии - психомоторное возбуждение или заторможенность, судороги, кома.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5