Административный регламент Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Предоставление единовременной выплаты супружеским парам, отмечающим 50-, 55-, 60-, 65-, 70- и 75-летие совместной жизни» (стр. 8 )

Приложение 2

к Административному регламенту Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Предоставление единовременной выплаты супружеским парам, отмечающим 50-, 55-, 60-, 65-, 70- и 75-летие совместной жизни»

В ________________________________________________________________

(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

Заявление

о предоставлении единовременной выплаты супружеским парам

1.  _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

__________________________________________________________________

номер телефона ______________________

документ, удостоверяющий личность:

2.  Сведения о представителе _________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

__________________________________________________________________

адрес места фактического проживания ________________________________

__________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

документ, подтверждающий полномочия представителя:

3.  Прошу предоставить единовременную выплату супружеским парам, отмечающим 50-, 55-, 60-, 65-, 70- и 75-летие совместной жизни.

4.  Единовременную выплату прошу (делается отметка в соответствующем квадрате)

Выплатить наличными через кассу территориального органа Минсоцполитики Удмуртской Республики

Перечислить на мой банковский вклад, открытый _____________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

номер счёта по вкладу

5.  В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года
«О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных в территориальном органе Минсоцполитики УР, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации _______________.

(подпись заявителя)

6.  Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупреждён(а) ___________________________________________________.

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________;

__________________________________________________________________;

__________________________________________________________________.

«___» ___________ _____ г. _____________________________

(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы зарегистрированы ______________________________

(дата приёма и регистрационный номер заявления)

_____________ ____________________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание: заявление заполняется синими или чёрными чернилами (пастой)

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приёме документов

Заявление гр._______________________________________________________

Номер телефона для получения информации ____________________________

_________________

Приложение 3

к Административному регламенту Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Предоставление единовременной выплаты супружеским парам, отмечающим 50-, 55-, 60-, 65-, 70- и 75-летие совместной жизни»

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8