Эхографически отмечалось увеличение просвета тонкой кишки: в группе сравнения - 4,18 ± 0,37 см, в исследуемой группе I - 4,27 ± 0,21 см, в исследуемой группе II – 4,13 ± 0,2 см; а также увеличение толщины стенки тонкой кишки: в группе сравнения – 0,64 ± 0,09 см, в исследуемой группе I – 0,68 ± 0,07 см, в исследуемой группе II – 0,62 ± 0,06 см.

В первые сутки послеоперационного периода объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных выполнялась с помощью объективной системы-шкалы оценки функциональных нарушений APACHE II и шкалы оценки степени органной недостаточности, связанной с сепсисом SOFA (табл. 3).

Таблица 3

Клиническая характеристика абдоминального сепсиса с помощью шкалы оценки функциональных нарушений APACHE II и шкалы оценки степени органной недостаточности, связанной с сепсисом SOFA*

*р>0,05

По результатам оценки состояния пациентов с абдоминальным сепсисом в группе сравнения и исследуемых группах, можно расценить состояние пациентов в первые сутки нахождения в ОРИТ как тяжелое с ожидаемым прогнозом летальности 34-35% ( 1998), 37-38% (, , 2000). Таким образом, по исходной тяжести эндогенной интоксикации, выраженности сепсиса, динамической кишечной непроходимости и полиорганной недостаточности статистически значимых различий между исследуемыми группами не выявлено.

Методы обследования

Все пациенты были обследованы по единой схеме с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов. Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями, позволяющими провести объективную интегральную и количественную оценку тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом, были использованы специальные методы, отражающие выраженность эндогенной интоксикации: парамецийный тест ( с соавт., 1980; с соавт., 2001), лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф–Калифа; микробиологические методы, позволяющие оценить выраженность и характер транслокации кишечной флоры в системный кровоток. Бактериологическое исследование проводилось в соответствии с приказом № 000 от 01.01.01 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных при абдоминальном сепсисе выполнялась с помощью объективной системы-шкалы оценки функциональных нарушений APACHE II и оценки степени органных нарушений SOFA.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики с помощью программы «Microsoft Statistic 6.0». Применяли параметрические (критерий t-Стьюдента с поправкой Бонферрони) и непараметрические (критерий х2 и Фишера) методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимы при вероятности безошибочного прогноза р = 95 % и более.

Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых групп мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины (, , 2000).

Основные результаты исследования

Динамика уровня эндогенной интоксикации в процессе лечения абдоминального сепсиса, осложненного полиорганной недостаточностью. При оценке степени выраженности эндогенной интоксикации в системном кровотоке при помощи парамецийного теста, при сопоставлении с группой сравнения, в группе пациентов, получавших внутрикавальное введение димефосфона, выявлено достоверное увеличение времени выживаемости парамеций при исследовании сыворотки крови взятой на 2-е (7,46±1,43 и 9,44±1,46 мин.), 5-е (12,17±1,53 и 14,41±1,56 мин.), 6-е (13,02±2,0 и 16,13±2,0 мин.) и 7-е (14,48±2,23 и 17,01±2,0 мин.) сутки соответственно. В группе пациентов, получавших внутрипортальное введение препарата, время выживаемости парамеций достоверно увеличилось на 3-е (8,57±1,54 и 14,57±1,48 мин.), 4-е (10,35±1,55 и 16,03±1,59 мин.), 5-е (12,17±1,53 и 16,51±2,0 мин.) и 6-е (13,02±2,0 и 18,11±2,04 мин.) сутки соответственно. Достоверных различий при сопоставлении времени выживаемости простейших в сыворотке крови, взятой из центральной вены, в группах с различными способами ведения препарата не выявлено.

Определение времени выживаемости простейших в сыворотке крови, взятой из портальной вены, при сопоставлении с группой сравнения, у больных исследуемой группы I, продемонстрировало достоверное увеличение данного параметра на 4-е (8,23±1,39 и 10,03±1,51 мин.), 5-е (9,44±1,25 и 11,18±1,31 мин.), 6-е (10,08±1,53 и 12,22±1,53 мин.) и 7-е (11,27±1,23 и 19,15±1,57 мин.) сутки соответственно, в то время, как достоверного увеличения времени выживаемости простейших в исследуемой группе II получено не было.

Определение и расчет лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ) в системном кровотоке, при сопоставлении с группой сравнения, у пациентов исследуемых групп демонстрирует достоверное снижение степени интоксикации на 2-е (7,5±1,47 и 5,9±0,93), 3-е (8,1±1,29 и 4,7±0,95) и 5-е (6,2±1,01 и 3,6±0,9) сутки у больных, получавших инфузию димефосфона в центральную вену; и на 3-е (8,1±1,29 и 4,2±0,84), 4-е (6,9±1,18 и 3,3±0,68), 5-е (6,2±1,01 и 2,8±0,7), 6-е (5,7±1,12 и 2,6±0,7) и 7-е (5,5±1,26 и 2,4±0,57) сутки, соответственно, у пациентов с внутрипортальным введением препарата.

В воротной вене, при сопоставлении с группой сравнения, достоверное снижение показателя ЛИИ происходит на 3-е (11,8±1,46 и 9,8±1,2), 4-е (11,3±1,34 и 9,1±1,11), 5-е (10,2±1,27 и 7,8±1,2), 6-е (9,5±1,45 и 7,5±1,05) и 7-е (8,9±1,47 и 7,1±1,01) сутки, соответственно, у пациентов I исследуемой группы, в то время как статистически значимых различий показателя ЛИИ у пациентов II исследуемой группы и при сопоставлении исследуемых групп не выявлено.

Определение системной бактериемии продемонстрировало отсутствие статистически значимых различий при сопоставлении группы сравнения и исследуемой группы I, в то время как в группе пациентов с абдоминальным сепсисом, получавших внутрипортальное введение димефосфона, определена достоверно более низкая частота выявления бактерий на 2-е,6%) и 2 (5,4%) случаев) и 3-е,7%) и 1 (2,9%) случаев) сутки соответственно.

Однако при определении бактериемии в воротной вене, при сопоставлении с группой сравнения, была выявлена достоверно более низкая частота проявления данного признака в группе пациентов с абдоминальным сепсисом, получавших димефосфон в центральную вену, на 4-е%) и 1 (3,2%) случаев) и 5-е,2%) и 0 случаев) сутки соответственно. При этом достоверные различия в определении частоты портальной бактериемии в исследуемой группе II и при сопоставлении исследуемых групп, получены не были.

Оценка органной дисфункции при различных способах введения димефосфона. При анализе динамики оценки органной недостаточности по шкале SOFA у больных с абдоминальным сепсисом выявлен более быстрый регресс органной недостаточности в исследуемых группах начиная со второго дня наблюдения с достоверной разницей показателей на 5-е (6,6±2,19 и 2,96±1,66), 6-е (4,39±2,03 и 1,3±1,39), 7-е (3,31±1,87 и 0,75±0,91) сутки в исследуемой группе I, и на 3-е (9,35±0,81 и 6,39±2,23), 4-е (8,56±1,39 и 3,92±2,12), 5-е (6,6±2,19 и 2,38±1,76), 6-е (4,39±2,03 и 1,21±1,26) и 7-е (3,31±1,87 и 0,73±0,81) сутки в исследуемой группе II (рис. 1).

*р<0,05

Рис. 1. Динамика оценки органной недостаточности по шкале SOFA у больных с абдоминальным сепсисом.

При динамической оценке степени гепатопатии при помощи шкалы SOFA, при сопоставлении с группой сравнения, в исследуемой группе I выявлен более быстрый регресс количества баллов, начиная с 4-х суток интенсивной терапии со статистически достоверной разницей на 6-е (1,39±0,83 и 0,31±0,47) и 7-е (1,27±0,53 и 0,07±0,26) сутки соответственно, а в исследуемой группе II со 2-х суток интенсивной терапии со статистически достоверной разницей на 4-е (1,88±0,66 и 0,82±0,58), 5-е (1,55±0,74 и 0,38±0,49), 6-е (1,39±0,83 и 0,06±0,24) и 7-е (1,27±0,53 и 0,03±0,18) сутки соответственно (рис. 2).

*р<0,05

Рис. 2. Динамика оценки дисфункции печени по шкале оценки органной недостаточности SOFA у больных с абдоминальным сепсисом.

При сравнении результатов динамической оценки дисфункции почек при помощи шкалы SOFA достоверные различия между группой сравнения и исследуемой группой I выявлены на 5-е (1,55±0,74 и 0,52±0,51) и 6-е (0,79±0,42 и 0,07±0,26) сутки, а исследуемой группой II выявлены на 4-е (1,88±0,66 и 1,06±0,24), 5-е (1,55±0,74 и 0,71±0,46) и 6-е (0,79±0,42 и 0,22±0,42) сутки (рис. 3) соответственно.

*р<0,05

Рис. 3. Динамика оценки дисфункции почек по шкале оценки органной недостаточности SOFA у больных с абдоминальным сепсисом.

Для определения частоты возникновения почечного канальциевого ацидоза проводилось исследование динамики анионной разницы и рН мочи. При этом обнаружена статистически значимая разница между группой сравнения и исследуемой группой I на 3-е сутки: у,5 %) и,4 %, р<0,05) по количеству пациентов, не имеющих почечный канальциевый ацидоз; и исследуемой группой II на 3-е сутки -,5 %) и,1 %, р<0,05), и 6-е сутки ,1 %) и 2(6,3 %, р<0,05) пациентов соответственно.

При определении характера течения патологического процесса при абдоминальном сепсисе достоверных различий в частоте развития тяжелого сепсиса из сепсиса между группой сравнения и исследуемой группой II не выявлено, в то время как частота развития септического шока из тяжелого сепсиса достоверно более низкая в группе пациентов, получавших внутрипортальное введение димефосфона (таб. 4).

Таблица 4

Динамика развития патологического процесса при абдоминальном сепсисе

(внутрипортальное введение димефосфона)

*р<0,05

При расчете такого клинически значимого явления как частота трансформации тяжелого сепсиса в септический шок выявлено клинически значимое снижение относительного риска неблагоприятного исхода во II исследуемой группе. Снижение относительного риска – 58%; снижение абсолютного риска – 25%; число больных, которым необходимо применять внутрипортальное введение димефосфона, чтобы получить эффект у одного дополнительного пациента, равно 4; 95% диапазон колебаний истинных значений лежит в пределах от 0,023 до 0,529.

Динамика изменений кислотно-основного равновесия крови в послеоперационном периоде. При интерпретации нарушений кислотно-основного равновесия на 3-е сутки достоверная разница по группам отмечена у пациентов, имеющих нормальные показатели рН: 2 (5,9%) пациента в группе сравнения и,4 %) (р<0,05) в группе пациентов, получавших инфузию димефосфона в центральную вену, а в группе больных, получавших внутрипортальные инфузии димефосфона, отмечено достоверное снижение числа пациентов со смешанным метаболическим и респираторным ацидозом до 5 (14,3%, р<0,05) человек и увеличение пациентов с нормальными показателями рН крови,1%, р<0,05) человек. Полученные результаты исследования кислотно-основного состояния у больных исследуемой группы II на 6-е сутки нахождения в ОРИТ свидетельствуют о достоверно более низкой частоте встречаемости метаболического ацидоза с респираторной компенсацией 2 (6,3 %, р < 0,05) и достоверно более высокой частоте показателей кислотно-основного состояния в пределах нормы,5 %, р < 0,05) при сопоставлении с группой сравнения 7(25 %) и,7 %) соответственно.

Течение динамической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде у больных с абдоминальным сепсисом, осложненным полиорганной недостаточностью. При анализе характера течения динамической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде у больных с абдоминальным сепсисом в группе пациентов, получавших внутрикавальное введение димефосфона, выявлен более быстрый регресс эхографических признаков кишечной непроходимости со вторых суток, со статистически достоверной разницей показателей - на 5-е, 6-е, 7-е сутки (табл. 5, 6).

В то время как в группе пациентов в внутрипортальным введением препарата признаки динамической кишечной непроходимости во всех отделах определялись достоверно с более низкой частотой на 6-е и 7-е (табл. 5) и 7-е (табл. 6) сутки соответственно.

Таблица 5

Динамика частоты эхографичекого выявления гиперпневматоза кишечника у больных с абдоминальным сепсисом

*р<0,05

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3