Методическое пособие к проведению практических занятий по клинической лабораторной диагностике (стр. 1 )

ФГАОУ ВПО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ М. К.АММОСОВА

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Методическое пособие

к проведению практических занятий

по клинической лабораторной диагностике

Якутск 2011

Составители: д. м.н. проф. МИ СВФУ

к. м.н. доц. МИ СВФУ

к. м.н. доц. МИ СВФУ

к. м.н. доц. МИ СВФУ

Северо-Восточный федеральный университет, 2011

КУРС ПРОПЕДЕВТИКИ (III курс)

Занятая №1

1) Тема: Общий анализ крови.

1. Взятие крови для общего анализа, реактивы (пальцевой метод).

а) Исследование гемоглобина по Сали. Клиническое значе­ние (гемоглобинопатия и родственные им заболевания).

б) Морфология эритроцитов. Изменение величины эритроци­тов, формы грушевидные, звездчатые и т. д. Включения в эритроци­тах (тельца Долли, кольцо Кебота, тельца Гейнца-Эрлиха, базофильная зернистость). Определение СОЭ, клиническое значение. Подсчет эритроцитов в счетной камере Горяева. Устройство камеры Горяева. Источники ошибок при подсчете. Клиническое значение (увеличение, уменьшение количества эритроцитов).

в) Морфология лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, монотоциты, их клиническое значение). Подсчет лейкоцитов в счетной камере. Лейкоцитарная формула.

г) Определение цветового показателя. Клиническое значе­ние.

Приборы и оборудование;

1. Иглы. 4. Микроскоп.

2. Камера Горяева. 5. Покровные, предметные стекла.

3. Гемометр Сали. 6. Реактива: нитрат натрия, краси­тели, физ. раствор.

Практическая работа студентов:

1. Забор крови.

2. Приготовление мазков крови.

3. Подсчет в камере Горяева эритроцитов и лейкоцитов.

4. Определение гемоглобина, СОЭ.

2) Тема: Анализ мокроты.

1. Сбор и обеззараживание материала.

2. Исследование мокроты. Физические свойства (количество, характер, цвет, консистенция, запах).

3. Микроскопическое исследование: лейкоциты, эозинофилы, эритроциты, клетки плоского эпителия, цилиндрические мерцательные эпителии, эластические волокна спирали Куршмана, кристаллы холестерина, пробки Дитриха, друзы актиномицетов.

4. Исследование на микробактерии и туберкулез, др.

Приборы: 1. Микроскоп. 2. Реактивы.

Тема: Анализ плевральной жидкости.

1.  Сбор материала, экссудаты и транссудаты.

а) Физические свойства: характер (транссудат, серозный экссудат, серозно-гнойный экссудат, гнойный экссудат, геморрагический экссудат), цвет, прозрачность, удельный вес.

б) Химические исследования (белок).

в) Микроскопическое исследование (эритроциты, лейкоциты, жировые капли, слизь, друзы).

Приборы: 1. Микроскоп. 2. Готовые препараты. 3. Реактивы.

Практическая работа студентов:

I. Изучение готовых препаратов под микроскопом, таблиц.

Занятие №2

I) Тема: Общий анализ мочи.

I. Физические свойства (количество, цвет, прозрачность, реакция мочи).

а) Удельный вес, клиническое значение.

б) Проба по Зимницкому, клинические значения (Нечипоренко, Реберга).

2. Химическое исследование мочи:

а) определение белка в моче.

б) определение сахара в моча,

в) определение ацетоновых тел, билирубина, желчных кислот, уробилина,

3. Определение крови и кровяных пигментов,

4. Микроскопическое исследование осадка мочи (соли, лейкоциты, слизь, клетки из плоского эпителия, переходного и канальцев; цилиндры: геалиновые, зернистые, восковидные и др.). Клиническое значение.

5. Мочевые камни,

6. Диастаза мочи. Клиническое значение.

Приборы:

1. Урометр. 3. ФЭК.

2. Микроскоп. 4. Реактивы.

Практическая работа студентов:

1. Определение удельного веса мочи.

2. Определение физических свойств мочи.

5. Химическое исследование мочи (определение белка).

4. Микроскопическое исследование. Изучение готовых препаратов и таблиц.

Тема: Копрологическое исследование.

1.  Подготовка больного.

2.  Физические свойства (количество, форма, цвет, слизь, кровь, гельминты).

3.  Микроскопическое исследование: (мышечные волокна, растительная клетчатка, крахмал, жир, клетки злокачественных опухолей, кристаллы холестерина, билирубина, нерастворимые лекарственные препараты).

4.  Копрограмма (я/гл).

Приборы и оборудование:

1.  Микроскоп. 2. Стекла предметные. 3. Готовые препараты.

Практическая работа студентов:

1.  Изучение готовых препаратов под микроскопом, таблиц.

2) Тема: Дуоденальное зондирование.

1. Подготовка больного.

2. Техника введения зонда.

3. Фазы выделения желчи.

4. Исследование дуоденального содержимого.

а) Физические свойства: цвет, прозрачность, консистенция, количество, удельный вес.

б) Химическое исследование: белок, билирубин, желчные кислоты, холестерин, кровь, липидный комплекс.

5. Микроскопическое исследование (эритроциты, лейкоциты, кристаллы холестерина, жирных кислот, простейшие гельминты, лямблии).

6. Клиническое значение исследования дуоденального содержимого.

Приборы:

1.  Зондирование с оливой. 4. Реактивы.

2.  ФЭК. 5. Пробирки – 3.

3.  Микроскоп.

Практическая работа студентов:

1.  Знакомство с методом введения дуоденального зонда.

2.  Методы химического исследования.

3.  Микроскопическое исследование готовых препаратов (лямблии).

Тема: Анализ желудочного сока.

1.  Методы желудочного зондирования.

2.  Возбудители желудочной секреции (капустный отвар, мясной бульон, гистамин и т. д.).

3.  Исследование желудочного содержимого.

а) Физические свойства (количество, цвет, запах, слизь).

б) Химическое исследование (количественные определения свободной соляной

кислоты, связанная, общая соляная кислота, определение, клиническое значение).

4. Клиническая оценка исследования желудочного содержимого.

Практическая работа студентов:

1.  Знакомство с методом введения желудочного зонда.

2.  Фракционное зондирование.

3.  Титрование желудочного сока (определение свободной с/кисл.).

ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Исследование крови - один из важнейших диагностических методов. Широко применяемое в клинике морфологическое исследование крови носит название общего клинического. Этот анализ включает изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови: определенна количества эрит­роцитов и содержания в них гемоглобина, цветового показателя и спорости оседания эритроцитов, определение общего числа лейко­цитов и соотношения отдельных форм среди них (лейкоцитарная формула), определение количества тромбоцитов, подсчет ретикулоцитов и некоторых других показателей.

В лабораторной практике исследуют чаща капиллярную кровь, которую получают путем укола иглой-скарификатором в мякоть IV пальца левой руки или мочки уха.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИЙ ГЕМОГЛОБИНА

Структура: гемоглобин относится к группе хромопротеидов. Состоит из гема - металлопорфирина - комплекса железа и протопорфирина и глобина - серосодаржащего белка из группы гистонов.

Полагает, что связующим звеном между глобином и гамом яв­ляется аминокислота гистидин. Молекула глобина состоит из двух пар полипептидных цепей. В зависимости от аминокислотного сос­тава различает α, β, γ и δ - цепи, именно они опре­деляют "полипептидную формулу" гемоглобина. К физиологический видам гемоглобина относятся НвА1 и НвА2 (структурная формула НвА1, α2, β2, составляет 96-99% взрослой пассы гемогло­бина взрослого человека), а также НвF - фатальный гемоглобин, составляющий основную массу гемоглобина плода и исчезающий поч­ти полностью ко второму году жизни ребенка.

Патологические формы гемоглобина возникают в результате изменения первичной структуры полипептидных цепей глобина к является основой развития гемоглобинопатий - тяжелых анемия гемолитического типа, которые относятся к "молекулярным болез­ням".

Функция: гемоглобин транспортирует кислород к органам и тканям, а углекислый газ от тканей к дыхательным органам.

В эритроцитах циркулирующей крови гемоглобин находится в состоянии беспрерывной обратимой реакции, то присоединяя моле­кулу кислорода (в легочных капиллярах), то отдавая ее (в ткане­вых капиллярах).

Клиническое значение:

ОЛИГОХРОМИЯ: Понижение концентрации гемоглобина в крови. Анемии различной этиология: в результате кровопотерь, дефицита железа, витамина В12 и фолиевой кислота, повышенного гемолиза эритроцитов и др.

НОРМОХРОМИЯ: для женщин: 12-14 г% или 120-140 г/л;

для мужчин: 13-16г% или 130-160 г/л.

ГИПРЕХРОМИЯ: Повышение концентрации гемоглобина. Встреча­ется при эритремии, легочно-сердечной недостаточности, некото­рых врожденных пороков сердца и сочетается с увеличением коли­чества эритроцитов.

ВОПРОСЫ:

1. Что представляет собой гем и меняется ли его структура в различных видах гемоглобина?

2. Что представляет собой глобин и меняется ли его струк­тура в различных видах гемоглобина?

3. Некие разновидности физиологических гемоглобинов из­вестна?

4. Какие основные функции гемоглобина?

5. Каким термином: нормохромия, олигохромия, гиперхромия обозначают следующие показатели гемоглобина: 20 г%, 15г%, 12г%, 10г%, 7г%?

6. Какой из имеющихся способов определения гемоглобина является наиболее простым, удобным и общедоступным?

7. Какой из колориметрических методов наиболее точный?

ЭРИТРОЦИТЫ

Морфология клеток эритроидного ряда.

Родоначальной клеткой эритроидного рада является эритробласт, который образуется из клетки - предшественницы миелоноэза. Эритробласт достигает 20-25 мкм в диаметре. Ядро его име­ет почти геометрически округлую форму, окрашивается в красно-фиолетовый цвет. В ядре находится два-четыре ядрышка и более. Цитоплазма клетки ярко базофильная, с фиолетовым оттенком. Вок­руг ядра наблюдают просветление, иногда с розовым оттенком.

Пронормобласт подобно эритробласту характеризуется четко очерченным круглым ядром и резко базофильной цитоплазмой. От­личить пронормобласт от эритробласта можно по более грубой структуре ядра и отсутствию в нем ядрышек.

Нормобласт. Размеры нормобласта приближаются к размерах зрелых безъядерных эритроцитов (8-12 мкм) с отклонениями в ту или другую сторону (микро - и макронормобласта).

В зависимости от степени насыщения гемоглобином нормобласты делят на базофильные, полихроматофильные и оксифильные (ортохромные).

Полихроматофильный нормобласт - последняя клетка красного ряда, которая еще способна к делению. В дальнейшем хроматин ядра уплотняется, утрачивая колесовидную структуру, становится грубопикнотичным, клетка лишается ядра и превращается в эрит­роцит. В нормальных условиях в кровяное русло из костного мозга поступают зрелые эритроциты. В условиях патологии, связанной с дефицитом гемопоэтического фактора или фолиевой кислоты, в костном мозге появляются мегалобластические формы эритрокариоцитов.

Промегабласт - наиболее молодая форма мегалобластического ряда, имеет большой диаметр 25-55 мкм, структура его ядра от­личается четкостью рисунка хроматиновой сети с границей хрома­тина и парахроматина. Цитоплазма обычно более широкая, чем у пронормобласта, ядро часто располагается эксцентрически. Мож­но обратить внимание на неравномерную ("нитчатую") окраску ин­тенсивно базофильной цитоплазмы.

Мегалобласт. У мегалобласта ядро сохраняет нежную сетчатость, мелкую зернистость хромативных глыбок, располагается в центре или эксцектрически, ядрышек нет. Большая насыщенность цитоплазмы гемаглобином является вторым важным признаком, от­личающим мегалобласт от нормобласта.

В процессе инволюции ядро мегалобласта приобретает всевоз­можные формы. Это ведет к образованию мегалобластов с самыми различными, причудливыми формами ядер и их остатков, телец Жолли, колец Кебота, ядерных пылинок Вейденрейха.

Мегалоциты. Освободившись от ядра, мегалобласт превращается в мегалоцит, отличающийса от нормоцита (эритроцита) размерами (10-14 мкм и больше), а также насыщенностью гемоглобином. Он преимущественно овальной формы, без просветления в центре.

Эритроциты (нормоциты) составляют основную массу форменных элементов крови. В нормальных условиях в крови содержится от 4,5 до 5 т/л эритроцитов. Массу эритроцитов, циркулирующих в крови, определяют по гематокритной величине (т. е. по соотношению эритроциты) плазмы, умноженной на массу циркулирующей кро­ви. Эритроцит имеет цитолемму и строму. Цитолемма эритроцитов избирательно проницаема для ряда веществ, главным образом для газов, кроме того, в ней находятся различные антигена. В строме также есть антигены крови и они имеют значение в определении групповой принадлежности. В стропе эритроцитов находится дыхательный пигмент гемоглобин, значение которого сводится к фикса­ции кислорода и доставке его к тканям. Это осуществляется благодаря способности гемоглобина образовывать с кислородом непрочное соединение оксигемоглобин, от которого кислород легко от­щепляется, диффундируя в ткань, а оксигемоглобин вновь превращается в восстановленный гемоглобин.

Эритроциты активно участвуют в регуляции кислотно-щелочно­го равновесия организма, адсорбции токсинов и антител, а также в ряде ферментативных процессов, что свидетельствует о большей функциональной активности эритроцитов. Свежие, нефиксированные эритроциты имеют вид двояковогнутых дисков, правильно круглых или слегка овальных, окрашивающихся по Романовскому в розовый цвет. Двояковогнутая поверхность способствует тону, что в об­мене кислорода участвует большая поверхность, чем в том слу­чае, если бы эритроцит был шаровидной формы. Вследствие вогнутости эритроцита в середине под микроскопом его периферическая часть кажется более темно окрашенной, чем центральная.

При суправитальной окраске в эритроцитах, вновь образованных и поступивших из костного мозга в кровяное русло, выявляет­ся гранулоретикулофиламентозная субстанция (ретикулум). Эритро­циты, с такой субстанцией называют ретикулоцитами.

В нормальной крови содержится от 0,1 до 1 % ретикудоцитов. В настоящее время считают, что все молодые эритроциты проходят стадию ретикулоцита, а трансформация ретинулоцита в эритроцит происходит, в короткий (29 часов по Finch) срок. За это время они окончательно теряют ретикулум и превращаются в эритроциты.

Значение периферического ретикулоцитоза как показателя функционального состояния костного мозга обусловлено тем, что повышенное поступление молодых эритроцитов в периферическую кровь (усиление физиологической регенерации эритроцитов) соче­тается с повышенной кроветворной деятельностью костного мозга. Таким образом, по количеству ретикулоцнтов можно судить об эффективности эритроцитопоэза. В некоторых случаях повышенное со­держание ретикулоцитов имеет диагностическое значение, указывая источник раздражения костного мозга. Например: ретикулоцитарная реакция при желтухе свидетельствует о гемолитическом характера заболевания; повышенный ретикулоцитоз помогает обнаружить оккуль­тное кровотечение. По количеству ретикулоцитов можно судить и об эффективности лечения (при кровотечениях, гемолитической ане­мии и др.). Средний диаметр нормоцита около 7,2 мкм, объем -88 мкм3, толщина - 2 мкм, показатель сферичности - 3,6.

При патологических состояниях отклонения от нормы могут от­носиться к величине, форме и окраске эритроцитов.

Изменения в величине эритроцитов -_анизоцитоз.

Эритроциты диаметром менее 6,5 мкм называют микроцитами, а состояние, когда они преобладают - микроцитозом (наблюдается при дефиците железа). Эритроциты диаметром более 8 мкм называет макроцитами, а состояние с их преобладанием - макроцитозом (развивается у новорожденных как физиологическое явление, ис­чезающее к двухмесячному возрасту, а как патологическое - при расстройстве гемопоэтической функции печени, анемии Бирмера, анемии беременных, раке, поливах желудка и др.).

Эритроциты диаметром более 12 мкм называют мегалоцитами. Обнаруживает их при недостатке в организме цианокобалемина или фолиевой кислота. В отдельных случаях наблюдают совсем мелкие оторванные частички красных кровяных телец величиной 2-3 мкм - шизоциты (при тяжелых анемиях). Анизоцитоз - ранний признак анемии - изолированно, без других морфологических изменений в эритроцитах развивается при легких формах анемии.

Изменения формы эритроцита - пойкилоцитоз.

При тяжелых анемиях эритроциты становятся вытянутыми, грушевидными, с заостренными краями.

Пойкилоцитоз - важнейший признак патологического изменения эритроцитов. В отличие от анизоцитоза он развивается при сильно выраженных анемиях и является более неблагоприятным признаком.

Окрашиваемость эритроцитов. В зависимости от насыщенности гемоглобином эритроциты могут быть гиперхромными, нормохромными, гипохромными.

Эритроциты с нормальной интенсивностью окраски называют нормохромными, менее интенсивно окрашенные - гипохромными, бо­лее интенсивно - гиперхронными. При выраженном различии в ок­раске принято говорить об анизохромии.

Элемента патологической регенерации.

К элементам патологической регенерации относят: мегалобласты, мегалоциты, тельца Жолли, кольца Кебота, базофильную зернистость эритроцитов.

Тельца Жолли - мелкие круглые фиолетово-красные включения размером 1-2 мкм, встречаются по 2-5 в одном эритроците. Они представляют собой остатки ядра мегалобласта, задерживающиеся в эритроците в связи с нарушением процесса освобождения мегалобласта от ядре в костном мозга. В нормальных условиях эти тель­ца можно обнаруживать только у эмбриона и в крови новорожденных. В более позднем периоде тельца Жолли в периферической крови по­являются при некоторых анемиях, при отравлениях гемолитическими ядами, а также после спленоэктомии.

Кольца Кебота - представляет собой, по-видимому, остатки ядерной оболочки. Они имеют вид колечка, восьмерки или скрипич­ного ключа, окрашиваются в красный цвет. Встречаются только в условиях патологии, главным образом при В12 - фолиево-дефицитных анемиях.

Базофильную зернистость - эритроцитов наблюдают при тяже­лых анемиях и токсических состояниях (например; свинцовом отрав­лении), при окраске по Романовскому эритроциты с базофильной зернистостью окрашиваются в синий цвет. Они указывает на ток­сическое повреждение костного мозга и поэтому имеют неблагопри­ятное прогностическое значение.

Иногда в эритроцитах можно обнаружить шюффнеровскую зер­нистость или пятнистость Маурера (при малярии), тельца Гейнца-Эрлиха (считается первым признаком наступавшего гемолиза и ток­сического поражения крови).

Таблица 1

ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Таблица 2

Основные критерии, позволяющие отличить эритремию от симптоматических эритроцитозов

ТРОМБОЦИТЫ

(Кровяные пластинки)

Тромбоциты - или кровяные пластинка, представляют собой наряду с эритроцитами и лейкоцитами третий форменный элемент крови, являясь цитоплазматическими осколками гигантских клеток костного мозга - мегакариоцитов. Они обладают сложной морфоло­гической структурой, связанной с их специфической функцией в гемостазе. Их физиологическая активность связана с содержанием больного количества ферментов, наличием в мембране рецепторов для коллагена, АДФ, серотинина, эпинефрина, тромбина, фактора Виллебранда. Описан ряд пластиночных факторов, определяющих фибрино-, тромбопластическое, антигепариновое, адгезивное, ретрактильное, сосудосуживающее и другие свойства тромбоцитов, благодаря которым они занимают важную роль в свертывающей сис­теме крови. Тромбоциты максимально живут 10-12 дней, средняя продолжительность жизни составляет 6,9 ± 0,3 суток.

Определение количества тромбоцитов в 1 мкм крови.

Метод подсчета в мазке крови. В мазке крови подсчитывают количество тромбоцитов по отношению к 1000 эритроцитов. Количес­тво тромбоцитов в 1 мкл крови вычисляют, зная абсолютное число эритроцитов в 1 мкл.

Метод подсчета тромбоцитов в камере. Кровь разводят в 5-7% растворе трилона Б, заполняют камеру и подсчитывают по обычно­му правилу.

Электронно-автоматический метод. Тромбоцита можно подсчи­тывать в принципе на любом счетчике типа "Культер" и "Целлоскоп". Существует, кроме того, аппарат "Культе”, специально раз­работанный для подсчета тромбоцитов.

Клиническое значение

Число тромбоцитов у здорового взрослого человека в сред­нем составляет 2,5 х 105 (1,8 х 105 – 3,2 х 105) в 1 мкл крови. Колебания, отмечаемые у одного и того же человека, зависят от состояния вегетативной нервной системы и сосудистого тонуса.

Тромбоцитов - увеличение числа тромбоцитов выше, чем 4,0 х 105 в 1 мкл крови.

Первичные – результат первичной пролиферации мегакриоцитов, редко изолированной, а чаще как часть миелоидной метапла­зии костного мозга.

Вторичные - возникают на фоне какого-либо заболевания, обычно не столь выражены как первичные.

"Аспленический" тромбоцитоз бывает максимальным между 2-й и 3-й неделями после спленэктомии и держится сравнительно недолго. Его возникновение связывают с удалением органа, где происходит секвестрация и разрушения тромбоцитов, а также, по-видимому, синтез антитромбоцитарных антител и выработка гумо­рального фактора оказывающего тормозящее влияние на костный мозг.

Таблица 3

Тромбоцитозы

Тромбоцитопения - уменьшение числа тромбоцитов в крови мо­жет быть значительной (1,0 • ,0 • 104 в 1 мкл крови) или умеренной (6,0 х ,0 х 105 в 1 мкл крови), однако клинические проявления геморрагического синдрома редко возникают при количестве тромбоцитов более 6,0 • 104 в 1 мкл крови.

Тромбоцитопеническая пурпура может быть первичной (идиопатическая аутоиммунная форма) или вторичной, связанной с каким-либо этиологическим моментом и является результатом пониженной продукции тромбоцитов, повышенной их деструкции, комби­нацией обеих причин или секвестрации и потребления.

Тромбоцитопении возникают иногда после гемотрансфузий, при гиперчувствительности к определенным лекарствам и объясняются выработкой антител против гаптена (лекарства), фиксированного на поверхности тромбоцитов. Тромбоцитопении могут возникать под влиянием вирусной инфекции, при алкоголизме, при протези­ровании клапанов, при болезни Маркиафы-Микели.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7