Конференция по Перинатальной психологии в Санкт-Петербурге, 2004

Психологические проблемы при бесплодии

Репродуктивная сфера представляет собой систему физиологических и психических механизмов, объединенных для реализации задачи репродукции, в которую у человека входит: половое поведение, зачатие, вынашивание, рождение ребенка и его выращивание и воспитание. Особенностью репродуктивной сферы является то, что она направлена на реализацию не индивидных, а видовых потребностей. В результате возникает конфликт (на биологическом и психическом уровнях) между этими двумя типами потребностей. Разрешение этого конфликта осуществляется как формирование в онтогенезе установки на материнство, которая в соответствующей жизненной ситуации преобразуется в доминанту материнства и обеспечивает осуществление репродуктивной функции (разумеется, есть общее и различное в особенностях репродуктивной сферы мужчин и женщин; в данном случае речь идет о женской репродуктивной сфере).

Психологическая составляющая установки на материнство может быть охарактеризована как «психологическая готовность к материнству», одним из важнейших компонентов которой является мотивационная готовность. Последнюю можно коротко описать как принятие (на неосознаваемом и осознаваемом уровнях) задачи рождения ребенка, видение в этом жизненного смысла, адекватно и динамично встроенного в общую иерархию смысло-жизненных ориентаций, что обеспечивает своевременное формирование доминанты материнства и последующую сепарацию в диаде «мать-дитя».

В период осуществления репродуктивной функции мотивацию рождения ребенка можно образно определить следующим образом: «Я – средство для вынашивания, рождения и развития ребенка, и это – моя потребность». Важно, что «я – такое средство, которое нужно этому ребенку» (а не такое, «каким я хочу быть сама для реализации моих личных целей»).

При бесплодии наблюдается ряд особенностей мотивационно-потребностной сферы женщины, которая выглядит как альтернативная адекватной мотивационной готовности к материнству. Это выражается в стремлении к достижению или сохранению независимости, личностных и профессиональных достижений, удовлетворению индивидных потребностей и т. п. Источником таких особенностей является нарушение адекватных диадических отношений, незавершенная сепарация, недостигнутая возрастная и поло-ролевая идентичность, депривация базовых потребностей в заботе, защите, принятии, одобрении достижений, развитии и самореализации. В результате у женщин сочетаются такие личностные качества и особенности потребностно-мотивационной сферы, как инфантильность, потребность получать и сохранять ресурсы, искаженная женская идентичность и стремление к индивидуации, достижениям и самореализации на уровне «индивидуального Я».

Одной из составляющих женской идентичности является цикличность. Опираясь на представления о целостности личности на всех уровнях (в частности на концепцию интегральной индивидуальности , которая прекрасно подходит для объяснения и интерпретации феноменов репродуктивной сферы), следует ожидать проявление этого качества на психическом уровне, в том числе и личностном. Действительно, снижением этого качества отличаются женщины с бесплодием. Их скорее характеризует мужская линейная устремленность вперед, неудовлетворенность при вынужденных «застоях» в жизненной динамике, «потере времени» и т. п., что отражается и на восприятии менструаций (иногда проявляется даже в манипулировании физиологическим циклом). По данным психоаналитических исследований (обобщенных в работах Ф. Александера и других авторов) и нашим наблюдениям, у таких женщин меньше выражена реципрокно-удерживающая тенденция в прогестиновой фазе менструального цикла (а также в соответствующем периоде при подготовке к ЭКО), в целом меньше выражена динамика психического состояния в менструальном цикле. Это косвенно подтверждается особенностями психического и физического состояния у женщин с игнорирующим и отвергающим стилями переживания беременности: у них также наблюдаются отклонения от адекватной динамики по триместрам беременности (снижение, отсутствие или извращение этой динамики по данным , , и др.).

Подобная картина позволяет предположить, что у этих женщин в онтогенезе произошла своеобразная фиксация на стадии стремления к сепарации с одновременным альтернативным стремлением к сохранению зависимости и получению необходимых функций от объекта привязанности, что связано с искажением собственных диадических отношений. В результате доминирующей потребностью остается «получать себе» и использовать весь мир в качестве средства для себя, получения и сохранения ресурсов и реализации своих целей. Это препятствует переходу на позицию отдачи своих ресурсов ребенку (при чем без ориентации на обратное получении от него), потере своей индивидуальной целостности при переходе в диаду на позицию матери («Я – средство для ребенка»). В процессе онтогенеза закрепляется устойчивая иерархия потребностей, когда все расценивается с позиции «получать себе». Возникновение на уровне сознания цели «родить ребенка» по уже отлаженному механизму переводится в статус средства реализации индивидных потребностей, усиливает доминанту «получить себе и сохранить свои ресурсы» и автоматически блокирует физиологическую составляющую доминанты «отдать себя и свои ресурсы».

Охарактеризованные особенности мотивационно-потребностной сферы у женщин с проблемами бесплодия выражаются в соответствующем вербальном материале, обедненных и искаженных образах материнства и ребенка, «оттягивании» возраста рождения ребенка, наличии большого количества условий, необходимых для рождения ребенка, стремлении ограничить воздействия ребенка (и всего, что с ним связано) на себя и свою жизнь, ярко выраженной «условной» ценностью ребенка (по типу «ценность-средство»), центрацией на получении собственного ребенка (а не усыновлении), фиксацией на деятельности «получения ребенка», замещающей реальное материнство и т. п. Условиями формирования и реализации такой стратегии «защиты от перехода в собственное материнство» являются: онтогенетическая история (этиопатогенез взаимосвязанных физиологической и психической составляющих репродуктивной сферы); наличие психологических проблем, затрудняющих формирование адекватной доминанты материнства в нужный для зачатия и вынашивания период; семейная ситуация, препятствующая реализации материнства (в родительской или нуклеарной семье); возрастные особенности (естественное снижение репродуктивной функции после 30 лет) и т. п.

Можно выделить три основных варианта проявления психологических проблем у женщин с нарушением репродуктивной функции, которые условно можно обозначить как три основных стратегии «защиты от материнства»,:

1.  Стремление к независимости, самореализации, достижению и сохранению связанных с этим завоеваний. В этом случае ребенок является средством для реализации этих целей, что может проявляться по-разному: сохранить партнера, достичь желаемого социального, семейного, личностного, поло-ролевого статуса; получить ребенка – так это единственное, чего у меня еще нет, без этого я и моя жизнь «не полноценные». При этом мотивация выражается в категориях «что я получу себе, когда у меня будет ребенок». В этом случае конфликт возникает вследствие того, что на неосознаваемом и частично осознаваемом уровнях (часто с формированием защитных механизмов) ребенок расценивается как ограничивающий возможность реализации индивидных целей (то есть тех самых, которые женщина пытается реализовать за счет ребенка). В результате автоматически усиливается «защита от материнства», и борьба с бесплодием превращается в замкнутый круг взаимоусиливающихся альтернативных мотивов. Доминанта материнства в этом случае автоматически «проигрывает» как со стороны психологической, так и физиологической составляющей (последняя вследствие усиления уже имеющихся механизмов защиты от появления фактора, депривирующего индивидные потребности).

2.  Стремление к сохранению ресурсов и удовлетворению потребностей зависимости. В этом случае ребенок является средством обеспечения заботы о себе со стороны тех, кто занимает позицию объекта привязанности по отношению к женщине (полностью или частично выполняет эти функции). Это также может быть способом сохранения, а нередко и достижения, симбиотической зависимости от матери. Выражается в необходимости иметь постоянное и устойчивое «подключение к плаценте», как источнику ресурсов (психических, физических, материальных и т. п.). В это роли, помимо собственных родителей, могут оказаться муж, врачи, психолог, «духовный акушер» и т. п. При необходимости установить не достигнутую в раннем онтогенезе диадическую общность с матерью, нередки провокации, манипулирование своими проблемами, здоровьем (и даже жизнью), в результате чего мать начинает в той или иной мере выполнять свои диадические функции. Так же, как и в первом варианте, ребенок является в одно и тоже время средством и препятствием реализации этих целей. Стремление сохранить свои ресурсы и «обеспечить себя плацентой» альтернативно необходимости отдать свои ресурсы ребенку и стать «плацентой» (физически и психически) для него. Механизмы проявления защитных стратегий также будут сходны с предыдущими.

3.  Искажение поло-ролевых и возрастных позиций, сопровождающихся неосознаваемым запретом на рождение своих детей. Основной смысл этой стратегии состоит в том, что невозможно перейти на реальную материнскую позицию, так как она либо занята другим персонажем, либо уже реализована, но по отношению не к своему ребенку, а к другим объектам, занимающим это место в диаде. Здесь можно выделить три варианта, которые частично перекрываются между собой и в практике нередко дают смешанную картину:

3.1.  Искажение поло-ролевой индентичности. В процессе онтогенеза женщина идентифицируется по ролевой позиции не с матерью, а с отцом, занимает мужскую супружескую позицию по отношению к матери, а позднее - в своей нуклеарной семье (часто с сохранением этой позиции и в своей родительской семье). В результате изменен гендерный сценарий, психофизиологические проявления женственности подавляются и доминанта материнства оказывается альтернативной сформированному психофизиологическому типу (андрено-генитальный сидром часто встречается именно в этом варианте). Такие женщины (именно они чаще всего представляют современный вариант «бизнес-леди») занимают активную позицию в лечении своего бесплодия, муж более пассивен, нередко уже имеет детей от другого брака, мотивация рождения ребенка преимущественно связана с поддержкой жены. Возможно защитное неосознаваемое сопротивление мужа, так как он при появлении ребенка теряет свое устойчивое место в вложившейся семейной расстановке.

3.2.  Искажение возрастной идентичности и ролевой позиции в семье. В результате искаженной ролевой идентитчности (неконстркутивное прохождение эдиповой фазы) женщина занимает супружескую позицию по отношению к своему отцу, и они вместе – родительскую позицию по отношению к матери женщины (а возможно и ко всем остальным членам семьи). Отмечу, что «режиссером» такого семейного сценария нередко оказывается старшая прародительница (возможно как по мужской, так и по женской линии). По механизму психологического инцеста формируется запрет на рождение детей (или половые отношения в целом) от фигуры, занимающей место отца (на котором обычно оказывается идентифицированный с ним муж женщины). Осложняется ситуация конкуренцией за эту функцию с матерью, с которой к тому же обычно нарушено формирование адекватных диадических отношений. Таким образом, здесь так же, как и в предыдущих вариантах, последовательно подавляется как психологическая, так и физиологическая составляющие доминанты материнства, и их актуализация (при попытках забеременеть и родить ребенка) вступает к конфликт с постоянно напряженными защитными механизмами, формирующими альтернативную доминанту (в данном случае в прямом смысле «запрет быть женой и матерью детей моего отца»).

3.3.  Искажение возрастной идентичности и фаз онтогенеза материнской сферы. В этом случае женщина оказывается в материнской позиции (которую она достаточно полноценно осуществляет) по отношению к младшим сиблингам (иногда в сочетании с предыдущим вариантом – «Я и мой отец – родители всем остальным членам семьи»). Материнская роль уже выполнена, причем в сочетании с депривацией собственных потребностей зависимости и развития и нарушением диадических отношений с матерью. В перестановке диадических позиций происходит инверсия фаз: сначала женщина попадает на позицию матери, а потом пытается вернуться в позицию ребенка (объектом привязанности становится муж, который полностью или частично выполняет эту функцию).

В обоих последних вариантах общим является стремление занимать материнскую позицию к замещающим объектам (сиблингам, родителям, детям мужа, мужу, в профессиональной деятельности и т. п., иногда к животным). У женщин бывает выражена фемининность, стремление оказывать заботу, эмоциональное отношение к детям и т. п. Однако, общая картина характеризуется как бы выпадением этапа «зачатие, беременность, роды»: желание быть матерью непосредственно реализуется в выполнении материнской роли по отношению к уже имеющимся объектам. Это косвенно связано с защитой от полного «отдавания себя» ребенку, так как от материнской роли по отношению к замещающим объектам в критических жизненных ситуациях можно отказаться (сохранив себя), а по отношению к своему ребенку это уже невозможно (что угрожает сохранению себя).

Таким образом, все описанные варианты можно рассматривать как достаточно успешное совладание с угрожающей своему благополучию ситуацией (которой и является в данном случае материнство). Результатом является сохранение себя (как физической и психической целостности). Поэтому данную стратегию следует рассматривать как копинг-поведение, причем успешное, а не как дезадаптивную защитную стратегию. Женщины со сходными проблемами, имеющие нарушение течения беременности, но все же беременеющие и вынашивающие ребенка, могут быть отнесены к варианту проявления защитных механизмов, при котором фрустрирующую ситуацию (материнство) избежать не удается, что отражается в неадекватных стилях переживания беременности и материнского отношения к ребенку. Онтогенез репродуктивной сферы у этих женщин привел к формированию достаточно сильной (хотя, возможно, и конфликтной) доминанты материнства без подавленной физиологической составляющей. В результате у них адекватно выражена динамика в менструальном цикле, что позволяет физиологической составляющей доминанты материнства выйти на необходимый уровень, обеспечивающий зачатие. Имеющиеся проблемы в материнской сфере отразятся на переживании беременности (и, возможно, ее течении), но тем не менее реализация репродуктивной функции окажется возможной. В случаях резкого снижения психологической и сохранной физиологической составляющих доминанты материнства возможно формирование относительно успешных (в смысле сохранения своей целостности) совладающих стратегий, например, психологического (игнорирование, дистанцирование от своей материнской роли) или физического (отказ от ребенка) избегания материнства.

Сложность преодоления бесплодия связана также с тем, что это «успешная стратегия совладания» (успешный копинг), подтверждены длительным онтогенезом. Как уже отмечалось, цель рождения ребенка в описываемых случаях возникает достаточно поздно, после достижения ряда других жизненных целей, к психологу женщина обращается обычно после многолетнего безуспешного лечения, и обычно это возраст после 30 лет. Поэтому мы имеем дело с уже «отлаженным и подтвердившим свою эффективность» механизмом, который автоматически включает альтернативную доминанту, подавляющую материнскую: либо в случае, когда ребенок – средство реализации других целей, либо в том случае, когда он уже становится ценностью-целью, но сложность его «получения» создает внутреннее напряжение, которое также автоматически включает отлаженную защитную систему (ситуация стрессовая, ресурсов мало, защищаемся известным способом от привычной опасности – материнства).

Формирование стратегий «защиты от материнства» в форме бесплодия (причем разных типов, главное, что «ребенок не получается») происходит по общему механизму этиопатогенеза психосоматических соотношений, в котором сочетается классическая триада факторов, описанная в работах З. Фрейда, Ф. Александера и других классиков психосоматического подхода, в отечественной детской психосоматике в работах , и других исследователей:

ü  сочетание «слабости органа или системы» (генетической или приобретенной в онтогенезе)

ü  наличие дистресса, приводящего к депрессии в сензитивные периоды развития данной системы

ü  наличие повреждающего данную систему фактора в сензитивные периоды ее формирования.

Особенностями репродуктивной сферы по отношению к остальным психофизиологическим системам являются:

·  ее относительная физиологическая и психическая автономность в структуре индивидуальности

·  не включенность в обеспечение функций жизнедеятельности индивида

·  альтернативная задача по отношению к сохранению целостности индивида и его ресурсов

·  зависимость от социально-культурных и семейных установок

·  длительность онтогенеза и латентный характер реализации функций системы

Таким образом, бесплодие следует рассматривать как особую область психологии репродуктивной сферы и как особую область психосоматики, для которой необходима разработка специальных теоретических подходов и методов практической работы, сочетающих психосоматику, психодинамическое направление (в частности, диадический подход), интегративные (холистические) подходы, психологию телесности, перинатальную психологию и психотерапию и другие психологические направления.