Vad orsakar metatarsalgi och hur kan den förstås i samband med gångcykeln?

Metatarsalgi är ett komplext tillstånd som bäst förstås genom att analysera dess relation till gångcykelns tre faser, eller "rockers". Varje fas innebär olika belastningar och rörelsemönster som kan leda till smärta och mekaniska problem under framfoten.

Under den första rockern är normalt sett hälen den enda kontaktytan mot marken, vilket innebär att belastningen på framfoten är minimal eller obefintlig. Dock kan vissa patienter, till exempel de med neurologiska skador, trauma eller patologisk equinus, ha en onormal gång där framfoten belastas redan i denna fas. Detta leder till ett ovanligt och problematiskt mekaniskt tryck på metatarsalhuvudena redan från början av steget.

Den tredje rockern är framdrivningsfasen där kroppsvikten förflyttas framåt och belastningen koncentreras under framfoten, särskilt under metatarsalhuvudenas distala och plantara områden. I denna fas är det inte bara belastningen på vävnader som leder till smärta och keratoser, utan även biomekaniska förändringar i stortån och metatarsalernas relativa längd spelar en avgörande roll. En minskad funktion eller deformitet i stortån, såsom hallux valgus eller ett "index minus" där första metatarsalen är kortare än andra, leder till att belastningen flyttas till de mindre metatarsalerna och ökar risken för metatarsalgi. Metatarsalarnas form och längdförhållande, beskriven i modellen av Maestro, påverkar i hög grad hur kraften fördelas i denna fas och kan därmed avgöra om en patient utvecklar symptom eller inte.

Diagnosen av metatarsalgi kräver en noggrann klinisk undersökning, där läsningen av fotens undersida och gångmönster är centralt. Plantara keratoser är inte bara en kosmetisk förändring utan en direkt indikator på var och hur belastningen är störst. Deras placering och utbredning kan visa vilken del av gångcykeln som är mest patologisk. Exempelvis är keratoser vid andra rockern strikt lokaliserade under ett enda metatarsalhuvud och tenderar inte att sammansmälta med intilliggande lesioner, vilket skiljer dem från keratoser i tredje rockern som är mer utspridda och kopplade till propulsionsfasens belastning.

Vid undersökning av patienten är också Silfverskiöld-testet viktigt för att bedöma om en gastrocnemiuskontraktur är orsaken till eventuellt equinusfenomen, vilket är en av de mekanismer som ökar trycket på metatarsalhuvudena under gång.

Utöver förståelsen av de mekaniska aspekterna är det viktigt att inse att metatarsalgi ofta har en multifaktoriell bakgrund där biomekaniska, anatomiska och ibland neurologiska faktorer samverkar. Smärtan är inte bara ett resultat av överbelastning utan också av vävnadsreaktioner såsom inflammation, mjukdelsskador och benanpassningar. I vissa fall kan patienten ha en blandad form där flera faser av gångcykeln påverkas samtidigt, vilket kräver en mer komplex behandlingsstrategi.

En djupare förståelse för hur olika gångfaser påverkar metatarsalgi underlättar både diagnos och val av behandling, och hjälper till att skräddarsy interventioner som tar hänsyn till patientens unika mekanik. Det är också viktigt att bedöma helheten i patientens gångmönster och fotens biomekanik snarare än att endast fokusera på isolerade fynd, eftersom kompensatoriska rörelser och sekundära förändringar kan maskera grundproblemet.

Hur tendonöverföringar används för att korrigera cavusfot: Tekniker och risker

Cavusfot är en komplex fotdeformitet som kräver en noggrant planerad och mångsidig behandlingsmetod för att uppnå bästa möjliga resultat. De flesta behandlingsstrategierna involverar både benkirurgi och mjukdelsingrepp för att korrigera de mekaniska obalanser som orsakar deformiteten. Tendonöverföringar spelar en central roll i denna process genom att korrigera den obalans som skapas av muskler och senor som drar foten i fel riktning. En viktig del av dessa överföringar är att flytta de muskler som orsakar deformationen, eller att använda starkare muskler för att förbättra fotens funktion och stabilitet.

För cavusfot är överföringen av peroneus longus till peroneus brevis en avgörande teknik. Denna överföring är särskilt viktig eftersom om man inte släpper på kraften från peroneus longus kan ett metatarsalens plantarflexion återuppstå, även om en midfoot- eller trippel-artrodesisoperation har utförts. Genom att överföra peroneus longus till peroneus brevis kan man öka eversionens styrka, vilket hjälper till att återställa fotens normala funktion och struktur. Denna metod fungerar bäst i yngre patienter eller i de fall där foten är mer flexibel.

Om peroneus brevis-senorna är skadade, sönderrivna eller saknas, kan peroneus longus fortfarande överföras till en stump i basen av brevis-tendonen vid femte metatarsalbenet. För att utföra denna överföring behöver kirurgen dra i peroneus longus distalt innan de suturerar de två senorna tillsammans och sedan skär longus för att uppnå rätt spänning. Om longus skärs innan suturering är det svårare att hitta rätt vilospänning för överföringen. Denna metod är särskilt viktig eftersom det ofta är den första tendonstransfern som utförs, och det är avgörande att den görs korrekt för att uppnå bästa möjliga resultat.

Förutom peroneus longus och brevis, finns det andra senor som kan övervägas för överföring vid cavusfot, såsom anterior tibial tendon och extensor hallucis longus. Trots att den anterior tibiala senan ofta domineras av peroneus longus, har den fortfarande viss kraft och kan bidra till deformiteten genom att skapa ett dorsal apex i midfotens struktur. Om denna sena inte frigörs och överförs, kan det vara svårt att rätta till fotens position tillräckligt för att åstadkomma en effektiv korrigering.

I vissa fall kan en posterior tibial tendonöverföring vara nödvändig för att skapa stabilitet i både foten och ankeln. Denna sena är ofta en primär faktor i cavusfotens utveckling och måste hanteras på rätt sätt för att förhindra återfall av deformitet. I fall där muskeln är svag men fortfarande har viss kraft, rekommenderas ofta en posterior tibial tendonöverföring för att motverka ytterligare förskjutningar av fotens struktur.

En viktig aspekt av tendonöverföringar är att de även kan användas för att ta bort deformeringens kraft. Det är alltid viktigt att identifiera den sena eller muskel som orsakar störningar i fotens funktion för att säkerställa att överföringen utförs på rätt sätt. Teknikerna för tendonöverföring vid cavusfot liknar de som används vid paralytiska deformiteter, men när calcaneus- och midfoot-osteotomier utförs samtidigt måste snittplaneringen vara särskilt noggrant genomtänkt för att säkerställa tillräcklig sikt och minimal risk för komplikationer.

Vid utförandet av dessa procedurer, särskilt vid midfoot-osteotomi och arthrodesis, är det viktigt att planera snitten noggrant. En dorsalt mittlinjesnitt gör det möjligt att få en god åtkomst till hela fotens struktur, men även här kan det vara nödvändigt att använda två snitt för att bättre visualisera och korrigera kuboidbenet. För att säkerställa bästa möjliga resultat är det också avgörande att noggrant överväga hur stor mängd benvävnad som ska tas bort för att korrigera fotens struktur, eftersom felaktig borttagning kan leda till otillräcklig korrigering eller ny deformitet.

För att sammanfatta kan man säga att tendonöverföringar spelar en avgörande roll vid behandling av cavusfot och att dessa överföringar måste göras med stor precision för att undvika komplikationer och återfall. Genom att använda en kombination av mjukdelsprocedurer, benkirurgi och noggrant planerade överföringar kan man uppnå effektiva och långvariga resultat som återställer fotens funktion och biomekanik.

Hur utförs och fixeras subtalarartrodos vid peritalar osteoartrit, och vilka komplikationer bör undvikas?

Vid större deformiteter eller behov av benblocksgrafting är öppen operation nödvändig. Benblock kan då tas från posterosuperiora apofysen på calcaneus via en longitudinell lateral para-Achilles incision (Gallie-metoden), eller via en bredare L-formad incision vid kalkaneusfraktursekveler. Den senare möjliggör även borttagning av lateral kalkanealvägg och ger god översikt över subtalarleden.

Fixationen av subtalarartrodosen är avgörande för lyckad läkning. Majoriteten använder minst 6,5 mm skruvar för intern fixering, där dubbel skruvfixation ger högre kompression, torsionsstyvhet och rotationsstabilitet än enkel skruv. Studier visar att vinklade skruvar ger bättre stabilitet än parallella, och att en tredje skruv kan läggas till för ökad stabilitet, särskilt vid ökad risk för icke-läkning, som hos diabetiker och rökare.

Korrekt korrigering av subtalarens alignment är avgörande innan fixationen genomförs, särskilt talo-calcaneal divergensen. Varusfixering leder till överbelastning av den laterala kolumnen och valgusfixering överbelastar det deltoida ligamentet, båda riskfaktorer för att behöva revidera artrodosen. Fluoroskopi är nödvändigt för att kontrollera implantatens position i sagittal och frontal plan. Fixationen sker vanligtvis med två 6,5 mm cancellösa skruvar, där en är delvis gängad för kompression och den andra helgängad för rotationskontroll.

Resultaten av subtalarartrodos är generellt goda med hög konsolideringsgrad och få komplikationer. Faktorer som rökning, högenergivåld och samtidiga frakturer på samma extremitet försämrar dock prognosen. Vid behandling av kalkaneusmalunion med höjdförlust kan benblocksgrafting utföras med ben från iliaca, tibia eller den posterosuperiora kalkaneusapofysen, vilket är ett smidigt alternativ då det ligger inom samma kirurgiska område.

Viktigt att förstå är att även om den arthroskopiska tekniken minskar mjukdelsingrepp, så måste kirurgens respekt för neurovaskulära strukturer vara absolut, och riskerna för nervskador kan inte förbises. Val av fixationsteknik måste anpassas efter patientens riskprofil och deformitetens svårighetsgrad för att optimera läkningsprocessen. Korrekt biomekanisk stabilitet och alignment är grundläggande för att undvika belastningskomplikationer som kan kräva reoperationer. Därmed bör varje kirurgiskt steg planeras med precision och kompletteras med bildstyrning för att säkerställa bästa möjliga resultat.

Hur ska septisk fotledartrit behandlas? En genomgång av metoder och behandlingar

Septisk artrit i fotleden är en allvarlig och potentiellt livshotande infektion som kräver snabb och effektiv behandling för att undvika långsiktiga komplikationer som leddeformiteter eller kroniska smärtor. Behandling av septisk artrit i fotleden innefattar flera olika terapeutiska metoder beroende på svårighetsgrad, patientens allmänna hälsotillstånd och de specifika omständigheterna kring infektionen.

Förutom antibiotikabehandling är dränering av leden en viktig behandlingsmetod. I de flesta fall rekommenderas kirurgisk dränering, antingen öppen eller artroskopisk, för att rensa ledvätskan och reducera infektionens omfattning. Men om patienten inte är i stånd att genomgå kirurgi på grund av sitt allmänna hälsotillstånd, kan en icke-invasiv metod som seriel ledaspiration utföras. Detta innebär att läkaren använder en nål för att tömma leden på vätska, vilket gör det möjligt att mäta kliniskt svar på antibiotikabehandlingen genom att analysera vita blodkroppar och bakteriekulturer i ledvätskan. Denna metod är enkel och relativt säker men kan vara begränsad av tekniska svårigheter som blockering av nålen av tjockt vävnadsavfall.

När den kirurgiska dräneringen inte ger tillräcklig lindring, eller om infektionen inte svarar på antibiotikabehandling, kan en öppnare kirurgisk dränering bli nödvändig. Detta kan också vara det enda alternativet om det saknas erfarenhet av artroskopiska ingrepp eller om teknisk utrustning inte är tillgänglig. Den öppna kirurgiska metoden erbjuder en fullständig åtkomst till leden, vilket gör det möjligt att genomföra en grundlig debridering och infektionens eliminering. Vid denna typ av operation används antingen en anteromedial eller en anterior approach, beroende på vilken typ av infektion och vävnadsskada som föreligger. Det är viktigt att kirurgteamet är uppmärksamt på risken för nerv- och kärlskador under operationen, eftersom fotleden har en komplex anatomi med många viktiga strukturer nära operationsområdet.

I mer avancerade och svårare fall, där det föreligger subkondrala erosioner eller cystor, kan det vara nödvändigt att överväga öppna operationer för att få bort lösa fragment och utföra ytterligare debridering. En MRI kan vara avgörande för att utesluta osteomyelit, som kan utvecklas som en komplikation vid septisk artrit, och påverka behandlingens inriktning.

Det är också viktigt att notera att patientens allmänna hälsa spelar en avgörande roll i prognosen. Personer med underliggande sjukdomar eller de som genomgår immunsuppressiv behandling har en högre risk för komplikationer, och detta måste beaktas vid både diagnos och behandling. Vid behandling av septisk fotledartrit är det därför avgörande att ett multidisciplinärt team, inklusive infektionsspecialister och ortopedkirurger, samarbetar för att optimera behandlingen.

Hur hanteras cavovarusfot icke-operativt och kirurgiskt?

Kirurgisk behandling är i princip alltid indicerad för cavovarusfoten med mål att skapa en plantigrad, rörlig och smärtfri fot, som kan förbättra funktion och förhindra utveckling av stelhet och degenerativa ledförändringar. Hos barn och ungdomar eftersträvas led- och tillväxtzonsparande ingrepp. Operationerna kombinerar ofta mjukdelsingrepp, senöverflyttningar och osteotomier beroende på deformitetens art och rörlighet. Mjukdelstekniker räcker för flexibla deformiteter medan styva missbildningar kräver benkirurgi.

Sekvensen av ingrepp är avgörande. Mjukdelsingrepp bör alltid utföras före osteotomier för att undvika överkorrektion av benstrukturer. Senöverflyttningar utförs först när deformiteten är justerad, för att undvika felaktig spänning i senorna. Osteotomier ska läggas så nära deformitetens kärnpunkt som möjligt för att undvika sekundära missbildningar. Vid allvarligt styva fötter kan en etappindelad operation vara nödvändig, där först mjukdelarna släpps och foten får läka i gips innan osteotomier och senöverflyttningar utförs, vilket möjliggör bättre korrigering.

Först måste man bedöma om framfotspronationen är flexibel eller styv. Vid flexibel deformitet är mjukdelsingrepp ofta tillräckligt, där exempelvis plantar fascia och delar av abductor hallucis släpps för att minska inåtroteringen av första metatarsalen och förhindra tarsaltunnelsyndrom. Senöverflyttning av tibialis longus till brevis kan förstärka peroneus brevis och motverka plantarflexion av framfoten. Vid styv framfotspronation krävs osteotomier i mellanfoten, ofta en öppningskil i mediala cuneiforme för att korrigera plantarflexion och adduktionskomponenten. Graftmaterial kan användas för att bibehålla korrektionen och fixation behövs endast vid instabilitet.

Hälens varus bedöms med kliniska tester såsom Coleman-blocktestet. Om hälen kan korrigeras till valgus anses deformiteten flexibel och behandlas med framfotskorrektion. Om hälen förblir i varus krävs ytterligare mjukdelsingrepp och en lateral förskjutningsosteotomi av calcaneus. Tibialis posterior kan behöva förlängas eller frisläppas, och kapselrelease i talonavikulära leden kan krävas vid styva deformiteter. Minimalt invasiva tekniker för calcaneusosteotomi har visat goda resultat med mindre postoperativ smärta och komplikationer.

Vid dynamisk supination som orsakas av obalans mellan tibialis anterior och peroneus brevis kan senöverflyttning vara indicerat för att balansera musklernas drag och förbättra fotens funktion. Varje fot är unik i sitt ursprung, rörlighet, svårighetsgrad och muskelobalans, vilket kräver en noggrann och individuell utvärdering för att välja rätt behandlingsstrategi. En universell metod fungerar inte, utan planen måste anpassas efter dessa faktorer.

Det är av vikt att förstå att kirurgi vid cavovarusfot inte endast syftar till kosmetisk förbättring utan framför allt till att återställa fotens biomekanik och minska risken för framtida artros och funktionsnedsättning. En grundlig preoperativ bedömning, inklusive klinisk och radiologisk utvärdering av deformitetens karaktär, är nödvändig för att uppnå ett framgångsrikt resultat. Postoperativ rehabilitering, inklusive kontroller och anpassning av ortopediska hjälpmedel, är också avgörande för långtidsframgång.