Como lidar com a deformidade do pé torto não tratado ou recorrente em adolescentes: abordagens cirúrgicas e desafios

A deformidade do pé torto, quando não tratada adequadamente, pode se tornar um dos maiores desafios na ortopedia pediátrica. Sua correção exige uma abordagem multifacetada e adaptada à gravidade do caso, e sua evolução em adolescentes com deformidades severas pode resultar em complicações significativas, como rigidez articular, cicatrizes teciduais e até mesmo a perda de funcionalidade. A compreensão da complexidade dessa condição é essencial para uma gestão eficaz, especialmente quando lidamos com os casos mais difíceis.

Nos casos de deformidade do pé torto não tratado ou recidivado, o diagnóstico deve sempre levar em consideração a mobilidade do tornozelo e as condições das estruturas moles ao redor. O pé pode apresentar uma série de deformidades, incluindo o equino (a incapacidade de realizar dorsiflexão), varo (desvio para dentro do calcanhar), e o aduto (desvio para o interior do pé), além de uma condição cavus (pé cavo), que aumenta a rigidez. Para uma correção bem-sucedida, é fundamental abordar cada uma dessas deformidades separadamente, através de uma combinação de osteotomias, transferências tendinosas e, em alguns casos, artrodeses.

A decisão de realizar uma talectomia deve ser tomada com cautela, especialmente quando há deformidades bilaterais. Nesse caso, a redução no comprimento das pernas será simétrica, e a discrepância de comprimento de membros não se tornará um problema. Porém, é importante observar que após talectomia unilateral, a discrepância média de comprimento de perna é de 2,5 cm, e pode chegar a 3 cm com a realização de uma artrodesse tibiocalcânea. Portanto, talectomias devem ser uma última opção, realizadas apenas quando todas as outras opções de tratamento forem inviáveis ou ineficazes.

Nos casos de deformidades do pé torto recidivante com escoriações e adesões fibrosas no tendão de Aquiles, a liberação adicional de tecidos moles pode ser necessária. Isso pode incluir o uso de plástica em Z da pele, que visa aumentar a flexibilidade da pele ao redor da área afetada. Contudo, é importante entender que, mesmo após a correção dessas deformidades complexas, o movimento ativo do tornozelo raramente será restaurado. Muitas vezes, após a artrodesse ou outro procedimento corretivo, o pé permanecerá estático ou o equinovaro dinâmico persistirá.

Por fim, em casos onde a dorsiflexão não pode ser alcançada por meios convencionais, a osteotomia de cunha anterior distal da tíbia pode ser uma alternativa eficaz. Este procedimento, que envolve a remoção de uma cunha de osso da tíbia distal, pode ajudar a restaurar a dorsiflexão, principalmente em adolescentes mais velhos e adultos. No entanto, a cirurgia exige atenção cuidadosa para garantir que a tibia seja posicionada corretamente e que a movimentação do pé seja otimizada. A combinação de osteotomia e correção das articulações do tornozelo e pé tem mostrado bons resultados quando a deformidade é causada por deformidades no tálus ou rigidez do tendão de Aquiles.

Ademais, é importante lembrar que a funcionalidade do pé e do tornozelo pode ser restaurada em grande parte dos casos, mas a recuperação depende muito da colaboração entre diferentes abordagens terapêuticas. O tratamento eficaz de deformidades severas do pé torto em adolescentes requer uma combinação de habilidades técnicas, julgamento clínico e acompanhamento rigoroso. A chave para o sucesso está em compreender a natureza da deformidade, avaliar a mobilidade articular e escolher o tratamento mais adequado para cada paciente.

Como Abordar Fraturas Complexas no Pé: Tratamentos e Cuidados Pós-operatórios

No tratamento de fraturas no pé, em especial as que envolvem a coluna medial e lateral, o cuidado com a anatomia e a estabilização das articulações é essencial. O tratamento das fraturas do primeiro metatarso, quando o osso já apresenta sinais de cicatrização, é recomendado após a confirmação da união óssea através de tomografia computadorizada (TC). A remoção do fragmento, nesse caso, é muitas vezes indicada, já que o primeiro metatarso possui mobilidade própria, o que pode comprometer a estabilidade do pé se não tratado adequadamente.

Em casos mais complexos de fraturas do cuboide, a elevação dos fragmentos osteoarticulares e a fixação com pinos são fundamentais para a reconstrução anatômica da superfície articular. O preenchimento de defeitos ósseos com enxerto ósseo e a osteossíntese com placas premoldadas de 2,7 mm são frequentemente utilizados. No caso de fraturas com grande cominuição, onde a osteossíntese não é viável, uma placa pode ser colocada como ponte entre o calcâneo e a base do quarto ou quinto metatarso, garantindo a manutenção do comprimento adequado da coluna.

Ao abordar lesões na articulação de Chopart, a estimativa é de que mais de dois ossos estejam envolvidos em metade dos casos, o que exige cuidado redobrado ao planejar a abordagem cirúrgica, mantendo uma distância de 5 cm entre as áreas de abordagem para evitar a desvascularização da ponte cutânea. Em casos de grandes comprometimentos da cartilagem articular, a artrodesse primária das articulações envolvidas pode ser necessária. A fusão de uma articulação, como a talonavicular, afeta significativamente a mobilidade das articulações vizinhas, como a subtalar.

O cuidado pós-operatório é um fator crítico no sucesso do tratamento. Em casos de luxações, a osteossíntese com pinos de transfixação deve ser mantida por cerca de 6 semanas, protegendo a mobilidade do pé com botas de caminhada ou gesso. Após a remoção dos pinos, inicia-se a mobilização progressiva e o carregamento progressivo. Para fraturas ósseas, o tomógrafo pode ser uma ferramenta objetiva para indicar o momento certo para iniciar o suporte de peso, que deve ser iniciado quando houver cura de pelo menos 50% das fatias axiais na TC.

Entre as complicações possíveis, destacam-se as lesões nos tecidos moles, como as neuropatias e a perda de sensibilidade na região dorsal, especialmente em fraturas abertas. A artrose pós-traumática é mais comum nas fraturas deslocadas, devido ao maior movimento da articulação talonavicular, que suporta maiores pressões. Quando há necrose avascular do navicular, o paciente pode relatar dor persistente, que piora com a carga, sendo visível na radiografia convencional após 4-6 meses. O uso de ressonância magnética pode ajudar a diagnosticar a extensão da necrose.

A lesão e o colapso da coluna medial podem ser evitados com artrodesse talonavicular associada a enxerto ósseo, que aumenta a estabilidade da estrutura. A malformação ou pseudoartrose pode resultar em desvio da anatomia normal, levando a condições como pé aduzido, plano ou cavus, ou até a deformidades combinadas. A correção dessas deformidades pode exigir osteotomias corretivas ou artrodeses adicionais, dependendo da gravidade do quadro.

Além disso, a abordagem das lesões do complexo tarsometatarsal, particularmente a articulação de Lisfranc, exige grande atenção diagnóstica. Embora as lesões dessa articulação sejam raras, com uma prevalência de apenas 0,2% de todas as fraturas, seu diagnóstico muitas vezes passa despercebido, resultando em erros diagnósticos em até 20% dos casos. Em casos de dúvida diagnóstica, radiografias de carga ou radiografias de estresse podem ser extremamente úteis. A tomografia computadorizada é fundamental para diferenciar fraturas simples de cominutas e, no caso de fraturas graves, o tratamento pode envolver redução aberta e fixação interna, ou até artrodesse com ou sem enxerto ósseo, dependendo da gravidade da lesão.