Hvordan håndtere anestesi ved kirurgi på barn med medfødte hjertefeil?

Medfødte hjertefeil (CHD) er en av de hyppigste årsakene til dødsfall blant barn under fem år, og utgjør en betydelig medisinsk utfordring. Etter hvert som teknologiene innen kirurgi, ekstrakorporeal sirkulasjon, anestesi og intensivbehandling har utviklet seg, har store barnehjerte-sentre vært i stand til å utføre kirurgiske inngrep for å korrigere disse medfødte hjertefeilene. I denne prosessen spiller anestesiledelse en avgjørende rolle for å sikre at korrigeringen skjer på en trygg måte, redusere negative hendelser og forbedre pasientens prognose.

I 2018 tok professorene Jijian Zheng, Mazhong Zhang og Jie Bai initiativet til å oversette og publisere "The Pediatric Cardiac Anesthesia Handbook" fra Boston Children's Hospital. Denne håndboken har hatt stor betydning for å fremme anestesihåndtering ved medfødte hjertefeil i Kina, og den introduserer de nyeste prinsippene og konsepter innen anestesistyring. Selv om denne håndboken gir en god oversikt over håndteringen av barn med medfødte hjertefeil, har den ikke alltid vært tilstrekkelig for å dekke alle aspektene ved klinisk praksis.

For å møte dette behovet, har de tre professorene sammen med sitt team valgt ut 80 kliniske tilfeller for å gi en grundig gjennomgang av anestesiledelse ved operasjoner for korrigering av medfødte hjertefeil. I tillegg analyseres eksisterende mangler, og det blir gjort diskusjoner basert på de nyeste ledelsesprinsippene. Denne boken gir ikke bare innsikt i anestesi ved hjertekirurgi, men også anestesi ved ikke-kardial kirurgi og sedering utenfor operasjonsrommet for barn med medfødte hjertefeil.

En viktig forståelse som leseren må ha, er at anestesistyring ved medfødte hjertefeil ikke kun handler om å følge et sett med standardiserte prosedyrer. Tvert imot krever det en kontinuerlig vurdering av barnets spesifikke fysiologiske tilstand, samt justering av anestesimidlene i tråd med endringer i barnets hjertefunksjon og andre organers status. Dette gjelder spesielt i tilfeller der barnet er i en kritisk tilstand, og der ekstreme tiltak som ekstrakorporeal sirkulasjon kan være nødvendig.

Det er også viktig å være klar over at barn med medfødte hjertefeil kan ha ulike anatomiske og fysiologiske avvik som gjør anestesi mer utfordrende. For eksempel kan et barn med en kompleks hjertefeil ha betydelige problemer med blodgjennomstrømningen, noe som kan kreve spesialtilpassede anestesi-strategier. I tillegg er de medisinske teamene som er involvert i behandlingen ofte tverrfaglige, og det kreves en koordinert innsats fra anestesileger, kardiochirurger og intensivsykepleiere for å sikre pasientens sikkerhet gjennom hele perioperative forløpet.

Boken gir grundige, casestyrte analyser som er svært nyttige for å veilede anestesileger i deres daglige arbeid, og den kombinerer både praktiske erfaringer og de nyeste forskningsresultatene. Dette gir en enkel og lettfattelig fremstilling, samtidig som den gir dypere innsikt i de mer utfordrende aspektene ved anestesi for barn med medfødte hjertefeil.

For fagpersoner som jobber med disse pasientene, er det essensielt å forstå at kirurgisk behandling av medfødte hjertefeil ikke kun handler om å operere på et organ, men at helhetlig pasientbehandling er avgjørende. I tillegg til anestesiledelse er oppfølging av pasienten i intensivavdelingen, samt pågående overvåkning etter operasjonen, uhyre viktig. Det er også nødvendig å være oppmerksom på potensielle langsiktige konsekvenser etter kirurgiske inngrep på barn med medfødte hjertefeil, for å kunne gi best mulig helsehjelp også på lang sikt.

Hva er viktig i anestesihåndtering under Potts shunt kirurgi hos barn med idiopatisk pulmonal hypertensjon?

Barn med idiopatisk pulmonal arteriehypertensjon (IPAH) representerer en kompleks utfordring i kirurgisk behandling, spesielt når de gjennomgår Potts shunt kirurgi, som er et kirurgisk inngrep for å redusere trykket i lungearteriene ved å koble den venstre lungearterien til den synkende aorta. Denne operasjonen har blitt en ny tilnærming i behandlingen av IPAH, der målsettingen er å forbedre pasientens lungehemodynamikk og redusere komplikasjoner som følge av pulmonal hypertensjon.

Det er viktig å merke seg at IPAH kan føre til alvorlige komplikasjoner som pulmonal hypertensjonskriser (PHC), som ofte utløses av infeksjoner, kirurgiske inngrep eller anstrengelser som påvirker det kardiovaskulære systemet. Slike kriser kan forårsake en dramatisk reduksjon i oksygenmetning og føre til systemisk hypoksi, som igjen påvirker vekst og utvikling hos barn. En grundig forståelse av hvordan man håndterer anestesien i disse tilfellene er avgjørende for å redusere risiko og forbedre operasjonsutfallet.

Et barn som ble behandlet for IPAH og som fikk Potts shunt kirurgi, ble først behandlet med medikamenter som sildenafil og bosentan for å redusere trykket i lungearteriene. Selv om disse behandlingene førte til viss forbedring, forble trykket i lungearterien (PAP) høyt, og barnet opplevde fortsatt episoder med pulmonal hypertensjonskriser. Anestesihåndteringen for barn med IPAH krever en tett oppfølging av hemodynamiske parametere, spesielt lungearteretrykk, blodtrykk og oksygenmetning.

I preoperativ fase ble pasienten stabilisert ved hjelp av medikamenter som treprostinil og milrinon, som ble infundert kontinuerlig for å redusere pulmonal hypertensjon. Cardiac catheterization, et viktig diagnostisk verktøy i slike tilfeller, ble utført under generell anestesi for å overvåke hjertets funksjon og lungearterietrykk. En av de kritiske faktorene i dette tilfellet var å sikre stabilisering av pasientens vitale funksjoner, særlig ved å håndtere eventuelle nedgang i hjertefrekvens og blodtrykk som kan oppstå ved anestesientri.

Under operasjonen ble det gjennomført intensiv overvåkning av flere vitale parametere: elektrokardiogram (EKG), arterielt blodtrykk (ABP), hjertefrekvens (HR), oksygenmetning (SpO2) og pulmonal arterietrykk. Innledende anestesi ble administrert gjennom intravenøs injeksjon av etomidat, sufentanil og rokuronium. Ventilasjon ble styrt med trykk-kontrollert ventilasjon og overvåking av blodgassanalyse for å justere ventilasjonsinnstillinger, spesielt for å opprettholde riktig CO2-nivå i pasientens blod.

I den postoperative fasen ble pasienten fortsatt intensivt overvåket på hjerteintensivavdelingen (CICU). Et viktig tiltak var bruk av norepinefrin for å opprettholde blodtrykket etter at anestesi hadde medført et raskt blodtrykksfall. I tillegg ble det gitt nødvendige væsker og blodprodukter for å kompensere for tapet under operasjonen. Postoperativt ble pasienten stabilisert med kontrollert ventilasjon, og alle vitale funksjoner ble nøye overvåket for tidlige tegn på komplikasjoner.

I slike tilfeller er ikke bare anestesiens tekniske håndtering viktig, men også samarbeid mellom flere spesialister. Multidisiplinær rådgivning, inkludert intensivister, kardiologer og anestesilege, er avgjørende for å optimalisere behandlingen og sikre best mulige resultater for pasienten. Det er også viktig å følge pasientens hemodynamiske status tett etter inngrepet for å sikre tidlig identifikasjon av eventuelle komplikasjoner, som kan være livstruende dersom de ikke håndteres raskt.

I tillegg til den kirurgiske og anestesimessige behandlingen er det viktig å forstå de langsiktige konsekvensene av IPAH på barns utvikling. Systemisk hypoksi, som kan oppstå på grunn av utilstrekkelig blodtilførsel til lungene, påvirker ikke bare hjertefunksjonen, men kan også hemme generell fysisk og mental vekst. Behandlingsmålene bør derfor inkludere både umiddelbare kirurgiske resultater og langsiktig vurdering av pasientens utvikling, spesielt med tanke på videre behandling og rehabilitering etter operasjonen.

Hvordan håndtere arytmi under kateterlukking av ventrikulær septumdefekt (VSD)

Ved utførelsen av kateterlukking for ventrikulær septumdefekt (VSD), kan uforutsette hendelser som arytmier forekomme, og det er avgjørende å håndtere disse raskt og effektivt for å sikre pasientens sikkerhet. Dette er spesielt viktig i tilfeller hvor pasienten har en perimembranøs VSD, en type VSD som ligger nært His-Purkinje-systemet og kan føre til utfordringer under inngrepet. Arytmier, som supraventrikulær takykardi og ventrikulære rytmeforstyrrelser, kan forekomme under denne prosedyren, og det er derfor nødvendig med konstant overvåkning og umiddelbar respons.

I det kliniske eksempelet som ble beskrevet, begynte pasienten å vise tegn på supraventrikulær takykardi med en hjertefrekvens på opptil 200 slag per minutt, SpO2 på 91%, og blodtrykk på 80/40 mm Hg, som ble målt umiddelbart etter starten av inngrepet. Den kardiologiske vurderingen avbrøt prosedyren, og FiO2 ble økt til 100%. Etter en kort observasjon avtok den supraventrikulære takykardien, og rytmen stabiliserte seg til sinusrytme. Hjertefrekvensen gikk ned til 118 slag per minutt, SpO2 stabiliserte seg til 99%, og blodtrykket økte til 90/40 mm Hg. Slike endringer i hemodynamikk krever raskt tiltak for å opprettholde stabiliteten.

Videre, i tilfeller der arytmien vedvarer eller forverres, som i tilfelle med denne pasienten der hjertefrekvensen steg til 195 slag per minutt, med SpO2 på 90% og blodtrykk på 82/36 mm Hg, ble prosedyren umiddelbart stoppet. Pasienten fikk intravenøs administrasjon av 5 mg dexametason og 2,0 mg/kg propafenon. Den raske responsen førte til at hjertefrekvensen ble stabilisert til rundt 110 slag per minutt og blodtrykket til 92/50 mm Hg, og videre kateterlukking kunne gjennomføres uten ytterligere episoder av takykardi.

Anestesihåndteringen under prosedyren inkluderte nøye overvåkning av vitale tegn som EKG, SpO2 og blodtrykk. Pasientens anestesi ble indusert med bolusinntak av midazolam, propofol og sufentanil, og ventilasjonen ble kontrollert med en Ambu® AuraFlex™ disposisjonslaryngemaskin. Ved å bruke trykkontrollert ventilasjon (PCV) ble ventilasjonsparametrene justert for å opprettholde stabil oksygenering og eliminering av karbondioksid.

Arytmi under kateterlukking av VSD kan være en alvorlig komplikasjon, spesielt i pasienter med perimembranøs VSD. Disse kan være mer utsatt for komplikasjoner på grunn av den anatomiske nærheten til His-Purkinje-systemet, og arrhythmia kan forårsake alvorlige hemodynamiske forstyrrelser som krever øyeblikkelig intervensjon. For å forhindre slike episoder er det viktig å overvåke pasientens vitale tegn kontinuerlig og iverksette behandlingsprosedyrer som dexametason eller antiarrhythmiske midler dersom nødvendige.

Det er avgjørende at anestesipersonell er godt opplært i å håndtere slike episoder og har umiddelbar tilgang til nødvendige legemidler og utstyr for å stabilisere pasienten raskt. Det er også viktig at behandlingsprosedyrene, som administrering av oksygen, justering av FiO2, og overvåkning av hemodynamikk, utføres i tråd med anbefalingene for denne type inngrep.

I tilfelle vedvarende eller alvorlig arytmi er det viktig å huske på at tidlig gjenkjenning og behandling er avgjørende. Dette understreker nødvendigheten av grundig preoperativ vurdering og nøye overvåkning gjennom hele prosedyren for å kunne gripe inn tidlig og effektivt.

Hvordan utviklingen av hjertet og blodkarene kan påvirke medfødte hjertefeil

Forståelsen av hjerte- og blodåreutvikling i fosterperioden er avgjørende for å belyse årsakene til medfødte hjertefeil. De siste årene har sammenlignende studier av hjerteutviklingsmodeller i fugler og mus gitt viktige innsikter som kan bidra til en bedre forståelse av menneskelig hjerteutvikling. Denne kunnskapen kan igjen kaste lys over etiologien til medfødte hjertefeil og de mekanismene som driver strukturell morfogenese.

Disse utviklingsprosessene skjer i et presist og tett regulert mønster, hvor enhver forstyrrelse kan føre til medfødte hjertefeil. Hjertecellenes opprinnelse kan spores tilbake til umodne forløperceller som migrerer til den kardiogene regionen. Her begynner hjertecellene å differensiere og danne de grunnleggende strukturene som utgjør hjertets vev og funksjonelle systemer.

Etter gastrulasjon går de umodne kardiogene cellene inn i primitivstrømmen, hvor de deretter møtes ved den laterale plater mesodermen. Denne prosessen resulterer i dannelsen av et hjerterør som danner et hesteskoformet strukturelt mønster, som kjent som den primære kardiogene regionen.

Etter dannelsen av hjerterøret, starter hjertefrekvensen og blodcirkulasjonen – noe som gjør hjertet til det første organet som fungerer fullt ut i embryoet, rundt 20 dager etter befruktning i mennesker.

Det er også viktig å merke seg at segmenteringen og differensieringen av hjerterøret ikke bare er nødvendige for at hjertet skal få sin form, men også for at hjertet skal få sine karakteristiske kontraksjonsegenskaper som sikrer effektiv blodstrøm. For eksempel har atriet den raskeste spontane kontraksjonsfrekvensen i hjerterøret, og denne frekvensen er nødvendig for at hjertet skal kunne pumpe blodet effektivt gjennom kroppen.

Utviklingen av hjerte- og blodårer er derfor en kompleks og nøye regulert prosess. Enhver forstyrrelse i denne utviklingen, enten gjennom genetiske mutasjoner, miljøpåvirkninger eller andre faktorer, kan føre til alvorlige medfødte hjertefeil. Forståelsen av disse prosessene er viktig for å utvikle bedre diagnostiske metoder og behandlingsstrategier for barn som lider av slike feil.

Det er også viktig å merke seg at medfødte hjertefeil kan variere betydelig i alvorlighetsgrad. Noen barn kan fødes med relativt enkle hjertefeil som kan korrigeres gjennom kirurgi, mens andre kan ha mer komplekse misdannelser som krever livslang behandling. Den tidlige diagnosen og forståelsen av de mekanismene som driver disse feilene kan derfor være avgjørende for å forbedre livskvaliteten og overlevelsesraten for barn med medfødte hjertefeil.

Hvordan håndtere anestesi og kateterisering ved ekstremt lav fødselsvekt hos nyfødte under PDA-ligering og andre kirurgiske inngrep

Venøs kateterisering under ultralydveiledning hos nyfødte kan være en utfordrende prosedyre som krever høy presisjon, spesielt når det gjelder ekstremt lav fødselsvekt (ELBW). Studien viser at tidsrammen for kateterisering hos nyfødte kan være så lang som 6–32 timer, sammenlignet med 2–3 timer hos voksne og barn. Den lange prosedyretiden reflekterer ikke bare barnets fysiologiske tilstand, men også nødvendigheten av kontinuerlig overvåkning for å sikre korrekt kateterplassering. Den vellykkede kateteriseringen øker suksessraten for operasjonen og reduserer risikoen for komplikasjoner, som er avgjørende for nyfødte og premature barn.

Når det gjelder anestetisk induksjon og vedlikehold under operasjoner som PDA-ligering, har umodne nyfødte en mer krevende fysiologi sammenlignet med voksne pasienter. Hjertefunksjonen hos fosteret er annerledes, da det inneholder mer bindevev og mindre kontraktilt vev, noe som gjør det mer avhengig av ekstracellulære kalsiumkonsentrasjoner. Fostersirkulasjonen er preget av dårligere compliance og et flatere Frank–Starling-kurve, noe som gjør at den er mindre følsom for katekolaminer. Derfor er det vanlig å bruke store doser opioider, som fentanil eller sufentanil, for å sikre tilstrekkelig hjertefrekvens og minimere myokardial undertrykkelse. Atrakurium anbefales som muskelavslappende middel.

Under operasjoner som PDA-ligering er det også viktig å ha nøye kontroll på blodtrykket, særlig hos ekstremt lav fødselsvekt-nyfødte. Disse pasientene trenger sjelden antihypertensive legemidler for å oppnå kontrollert hypotensjon, og det er viktig å opprettholde en stabil systolisk blodtrykk på 40–50 mm Hg. Dette kan variere avhengig av pasientens vekt og tilstand. Blodvolumet i disse pasientene er svært lavt, omtrent 140 ml for en pasient på 1,4 kg, og selv små mengder blodtap kan utgjøre en stor prosentandel av det totale blodvolumet.

Ventilasjon og overvåkning av end-tidal karbondioksid (ETCO2) er også avgjørende under operasjonen, ettersom alvorlig hypoksi og hyperkapnia kan oppstå. Spesielt hos barn med rask respiratorisk hastighet og små tidalvolumer, kan det være fordelaktig å bruke perkutane karbondioksid-monitorer for å få en mer nøyaktig måling enn side-strøms ETCO2-monitorering, som kan være mindre presis. Det er også viktig å kontrollere inhalasjonsoksygennivået for å redusere venstre-til-høyre shunt og kontrollere lungeblodstrømmen.

Etter operasjonen er det nødvendig med kontinuerlig overvåkning og tilpasning av både anestesi og ventilasjon for å forhindre komplikasjoner. Dette kan omfatte vurdering av hjertefunksjon og blodgassnivåer, og hos pasienter med lavt blodvolum er det ofte ikke anbefalt å ta hyppige blodprøver for gassanalyse, da dette kan føre til ytterligere hemodynamiske utfordringer.

Det er også avgjørende at kommunikasjonen mellom anestesileger, kirurger og neonatale spesialister er godt koordinert. Dette inkluderer tidlig planlegging av eventuelle nødvendige blodoverføringer og tilpasning av anestesimetoder basert på barnets fysiologiske tilstand. I tilfeller der barnet er svært ustabilt, som ved arteriovenøs ductus aneurisme (DAA), kan nødoperasjoner være nødvendige, og risikoen knyttet til anestesi og overføring til operasjonsstuen er svært høy. Her kreves en nøye vurdering av hvert trinn for å minimere komplikasjoner.

Endelig må man erkjenne at kirurgiske inngrep på ekstremt lav fødselsvekt-nyfødte alltid innebærer høy risiko. Dette krever ikke bare teknisk dyktighet fra både kirurgisk og anestesiologisk team, men også kontinuerlig overvåkning og rask tilpasning av behandlingen for å håndtere de utfordringene som oppstår i løpet av prosedyren. Operasjonsteamet må være godt koordinert for å sikre optimal behandling og unngå komplikasjoner som kan føre til alvorlige konsekvenser for pasienten.