Hvordan håndtere infeksjoner ved bruk av syntetiske nett i kirurgiske inngrep

Abdominale vegghernier er blant de vanligste tilstandene som behandles av generell kirurgi, og reparasjon med bruk av syntetiske nett er blitt standard teknikk på grunn av lavere tilbakefallstall sammenlignet med primær vevsreparasjon. Imidlertid medfører implantasjon av nett sin egen sett med potensielle komplikasjoner, hvor infeksjon er en av de mest fryktede. Behandling av infiserte nett krever både tid og tålmodighet fra både pasient og kirurg. Dette kapitlet tar for seg ulike behandlingsstrategier for infeksjoner knyttet til nett, og teknikker for å redde nett som har blitt infisert, for å redusere pasientens lidelser og forbedre behandlingsresultatene.

Meshinfeksjon etter åpen operasjon varierer fra 6–10 % til 0–3,6 % etter laparoskopisk inngrep. Det er anslått at 0,1–5 % av alle nett vil bli delvis eller helt fjernet på et senere tidspunkt etter operasjonen. Infeksjon i nett øker risikoen for en ond sirkel med nett-fjerning, tilbakevendende hernia, reparasjon og gjentatte infeksjoner. Det er derfor avgjørende å forstå hvordan slike infeksjoner kan forebygges og behandles effektivt.

Det finnes ingen universell algoritme for behandling av infiserte nett, men det finnes flere tilnærminger som kan anvendes, fra minst invasive til mer inngripende intervensjoner. Når et syntetisk nett er plassert i et rent-kontaminert eller kontaminert felt, øker pasientens sykehusopphold betraktelig – fra 7 dager i rent-kontaminerte tilfeller til 15 dager i kontaminerte. En ny studie viste at median sykehusutgifter nær doblet seg for fjerning av infisert nett ($23,841) sammenlignet med opprinnelig ventral hernia-reparasjon ($13,394).

Når det gjelder valg av nettmateriale, har biomaterialdesign utviklet seg betydelig siden 1960-tallet. Nettmaterialets egenskaper, som porestørrelse, hydrofilitet og filamentkonstruksjon, kan enten fremme eller hemme bakteriell kolonisering. De vanligste bakteriene som forårsaker nettinfeksjoner er gram-positive hudfloraer som Staphylococcus, inkludert meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA), samt Streptococcus. Gram-negative bakterier som Escherichia coli kan også kolonisere nett.

I tillegg til de vanlige bakteriologiske utfordringene, er det også andre faktorer som kan påvirke utviklingen av infeksjoner ved bruk av syntetiske nett. For eksempel kan pasientens ernæringsstatus spille en betydelig rolle. Det er godt dokumentert at ernæringsmessige mangler kan forverre sårets helbredelse og immunrespons. Arginin, en aminosyre som er viktig for sårheling, har fått oppmerksomhet for sin rolle i forbedring av både sårheling og immunsystemets respons. Arginins rolle i å forbedre helingsprosessen i sår relatert til kirurgisk inngrep som hernia-reparasjon er godt dokumentert, og studier har vist at tilskudd av arginin kan fremme vevsreparasjon og redusere infeksjoner.

Videre er det også viktig å merke seg at pasientens underliggende helseproblemer kan påvirke risikoen for infeksjon. Personer med kroniske sykdommer som diabetes eller immunforsvarssykdommer kan ha økt risiko for å utvikle infeksjoner etter kirurgiske inngrep, inkludert inngrep med syntetiske nett. Derfor er det avgjørende at kirurgiske prosedyrer hos slike pasienter gjennomføres med nøye vurdering av infeksjonsrisikoen, samt at postoperative tiltak, som antibiotikabehandling og tilskudd av nødvendige næringsstoffer, iverksettes tidlig.

Det er også viktig å merke seg at pasientens rehabilitering og oppfølging etter operasjonen spiller en viktig rolle i å sikre vellykket behandling. Aktiviteten som pasienten utfører etter operasjonen kan påvirke helingsprosessen, og det er avgjørende at pasientene får riktig informasjon om restitusjonsprosessen. Pasienter bør oppmuntres til å følge medisinske råd om fysisk aktivitet, sårpleie og oppfølging for å maksimere sjansene for en vellykket utvinning.

Hvordan forstå og klassifisere anatomiske plan i kirurgisk behandling av bukhernier

I det moderne kirurgiske landskapet, spesielt innenfor ventrale og inguinale hernier, har det i mange år vært en betydelig utfordring å oppnå en klar og presis beskrivelse av anatomiske planene som er involvert i reparasjonene. Dette er avgjørende for å forstå de forskjellige teknikkene som benyttes og deres resultater. Analysering av bukens fasciale lag og de ulike planene som kan anvendes for plassering av nett eller andre rekonstruktive materialer har vært sentralt i utviklingen av hernierteknikker, men fortsatt er det usikkerheter og mangler i den anatomiske forståelsen. Et nøkkeltema er transversalis fascia, et fascialag som befinner seg mellom transversus abdominis-muskelen og ekstra-peritonealt fett. Denne strukturen er avgjørende for valg av kirurgisk tilgang og valg av implantatplassering.

En av de sentrale utfordringene er begrepsbruken i den kirurgiske litteraturen. Hernia-akademikere har lenge etterlyst et felles språk for å beskrive bukhernienes morfologi, spesielt med hensyn til de ulike planene hvor nett kan plasseres. Over tid har forskjellige klassifikasjoner blitt foreslått, men ingen har oppnådd universell enighet. Den ICAP-nomenklatur som ble introdusert i 2019 forsøker å løse disse utfordringene ved å definere klare begreper for anatomiske planer som tidligere ikke har vært anerkjent. Dette systemet er spesielt nyttig når man skal forstå hvordan nye rekonstruktive teknikker kan forbedre kirurgiske resultater.

Ved gjennomføring av kirurgi er det avgjørende at kirurgen presist dokumenterer hvilke planer som er blitt brukt og om primær fascial lukking er oppnådd. Feilaktig dokumentasjon kan føre til betydelig forverrede postoperative resultater, for eksempel i tilfelle hernia-recidiv eller komplikasjoner med nett. Det er også viktig at kirurger er oppmerksomme på muligheten for å bruke flere planer samtidig i komplekse herniene, en praksis som er blitt mer vanlig i ny forskning og i klinisk praksis. For eksempel, i noen operasjoner for stor bukhernia, kan kirurgen bruke retro-muskulært plan på den ene siden og retrorektus-plan på den andre siden.

Som et resultat av mangelen på konsensus om en felles terminologi for disse planene, er det klart at fremtidig forskning og utvikling må fokusere på å lage en mer detaljert og nøyaktig anatomi av disse strukturene. De ulike planene må beskrives mer presist, og kirurgiske teknikker bør tilpasses for å optimalisere pasientresultater. Et mer grundig arbeid med disse anatomiske beskrivelsene vil bidra til å forbedre kommunikasjonen mellom kirurgene og andre spesialister som er involvert i behandling av hernier, som radiologer og anestesileger.

Fremtidige fremskritt i feltet vil også innebære bedre forståelse av de forskjellige typene rekonstruktiv kirurgi som kan benyttes i disse planene. Når det gjelder valg av bioprostetiske materialer, vil det sannsynligvis være nødvendig å gjøre flere justeringer basert på hvilke anatomiske planer som er enklest tilgjengelig og som gir de beste resultatene. Vi kan forvente at nye materialer vil forbedre prosedyrene som brukes, men den anatomiske kunnskapen om de ulike lagene og planene må utvikles parallelt med teknologiske fremskritt.

Til tross for de fremskrittene som har blitt gjort i forståelsen av disse anatomiske planene, er det fortsatt et stort behov for standardisering av terminologi og presis dokumentasjon av kirurgiske teknikker. Dette er essensielt for å sikre sammenlignbarhet på tvers av kliniske studier og for å forbedre behandlingsresultatene globalt. Det er en pågående prosess å integrere denne nye forståelsen i praksis, og det er viktig at både kirurger og andre helsepersonell er forberedt på å tilpasse seg disse endringene i metodikk og terminologi.

Hvordan utføres og forbedres posterior komponentseparasjon ved store midtlinjehernier?

Ved behandling av store midtlinjeincisjonelle hernier er posterior komponentseparasjon (PCS) en teknikk som tillater rekonstruksjon av bukveggen ved hjelp av et permanent nett som dekker hele dissekerte området. Når vevsdefekter større enn 0,5 cm oppstår under disseksjonen, lukkes disse for å sikre stabilitet, mens mindre rifter ofte får stå åpne. Overskytende nett på periferien av disseksjonen brettes inn mot kantene for å hindre uønsket bevegelse eller eksponering.

Dersom den bakre fascielaget ikke kan lukkes, finnes alternative løsninger som bruk av omentum, et fritt stykke peritoneum eller et absorberbart nett for å tette peritoneum, avhengig av pasientens situasjon. Preferansen for permanente nett inkluderer makroporøse, middels tette polypropylen- eller polyvinylidendifluorid-nett, som gir både styrke og biologisk kompatibilitet. For å dekke hele området, tilpasses nettets størrelse og form individuelt, ofte som et diamant- eller rombeformet stykke, som dekker hele den dissekerte plassen og utvides over et bioabsorberbart underlag.

For å minimere risikoen for nerve- og intraabdominale skader under sutureringen kreves nøye håndverk. Absorberbare nett lagt over peritoneum gir et ekstra sikkerhetslag ved disse prosedyrene. Ved større defekter i anterior bukvegg, som ved bilaterale subkostale incisjonelle hernier, brukes ofte en bilateral PCS gjennom samme arr, og en retromuskulær preperitoneal disseksjon gjennomføres. Reimplantasjon av TA- og interne skråmuskler kan være avgjørende i tilfeller hvor defektene ikke lar seg lukke fullstendig.

Ved komplikasjoner som peritoneale rifter, utføres ofte en reversert PCS ved å lage et snitt i den laterale kanten av den bakre rectusskjedens lag, samtidig som integriteten til linea alba bevares. Dette er også nyttig ved rekonstruksjoner etter fjerning av desmoid- eller metastatiske svulster, samt ved store infeksjonsrelaterte eller inflammatoriske skader. I tilfeller hvor full lukking ikke er mulig, utføres en broplastikk der kantene på den fremre rectusskjeden festes til det permanente nettet, og det gjenværende peritoneum brukes til å isolere nettet fra subkutant vev.

Kirurgisk drenasje legges strategisk for å redusere væskeansamling mellom mesh og muskellag, med bruk av lavsugende Blake-drener. Subkutane drener benyttes kun ved omfattende disseksjon mellom hud og arrvev. Ved større hudoverskudd kan det være nødvendig å utføre en panikulæktomi med eller uten navle-rekonstruksjon.

PCS, og spesielt Madrid-modifikasjonen, er krevende teknikker som krever grundig opplæring og erfaring, inkludert bruk av kadaverlaboratorier og veiledning. Feil utført PCS kan ha alvorlige konsekvenser for pasientens livskvalitet.

Foruten det kirurgiske aspektet, er det viktig å forstå at optimal nettvalg, pasientens muskulære anatomi og postoperativ rehabilitering spiller en avgjørende rolle for varig suksess. Muskelreimplantasjon bidrar ikke bare til mekanisk styrke, men også til gjenoppretting av bukveggens dynamiske funksjon, som er essensiell for fysisk aktive eller yngre pasienter. Kirurgen må derfor nøye vurdere individuell anatomisk variasjon og behov for å skreddersy inngrepet.

Det anbefales også å være oppmerksom på at komplikasjoner som enterokutane fistler, tidligere nettimplantater eller kroniske infeksjoner krever særlig forsiktighet og ofte modifiserte tilnærminger. En grundig preoperativ evaluering og tverrfaglig planlegging kan bidra til å forutsi slike utfordringer og øke sjansen for vellykket rekonstruksjon.

Hvordan innovasjoner i operasjonsteknikker forbedrer behandlingen av bukveggsbrokk

En av de mest bemerkelsesverdige innovasjonene er E/MILOS (Endoscopic Mini or Less Open Sublay), som er et hybridprosedyre som kombinerer tradisjonelle åpne teknikker med endoskopiske verktøy. E/MILOS-teknikken tillater at et stort standard nett kan settes inn via et lite snitt, samtidig som det gir muligheten for en anatomisk rekonstruksjon av bukveggen. Dette bidrar til å unngå direkte kontakt mellom nettet og de indre organene, noe som kan redusere risikoen for adhesjonsdannelse. Ved å bruke små snitt og endoskopiske metoder, reduseres også både infeksjonsrisikoen og smertenivået som er vanlig etter mer tradisjonelle inngrep.

Selv om E/MILOS gir fordeler som mindre snitt og redusert infeksjonsrate, er det fortsatt noen bekymringer. Implantasjon av et fremmedlegeme, som et syntetisk nett, kan føre til komplikasjoner som adhesioner mellom nettet og tarmene eller andre viscerale organer. Dette er et risikoelement som kirurgene må vurdere nøye. Videre kan mekanisk festing av nettet til bukveggen med stifter, klips og tacks forårsake traumer i det smertefulle peritoneum, som igjen kan føre til kronisk smerte etter operasjonen.

En annen viktig utvikling er tilnærmingen som kalles posterior komponent separasjon (PCS) og transversus abdominis muskelutløsning (TAR). Denne teknikken innebærer at kirurgen skiller musklene i bukveggen for å tillate bedre plass til å sette inn et stort mesh og rekonstruere bukveggen. Forskning har vist at kombinasjonen av anterior og posterior komponent separasjon kan være svært nyttig i ekstreme tilfeller av komplekse bukveggsbrokk. Denne metoden tillater en omfattende rekonstruksjon uten å måtte ofre livskvaliteten for pasienten. Det er imidlertid viktig å merke seg at en av de store utfordringene med denne tilnærmingen er risikoen for nevrologiske skader eller problemer med blodtilførselen til vevet.

I tillegg er langtidsresultatene og livskvalitetsvurdering etter operasjoner som posterior komponent separasjon med transversus abdominis muskelutløsning av stor betydning. I en klinisk studie ble det dokumentert at disse prosedyrene gir gode resultater på lang sikt, men det er fortsatt behov for å vurdere pasientenes fysiske og psykologiske velvære etter operasjonene. I denne sammenhengen er det viktig å forstå hvordan psykologiske faktorer som smertehåndtering og tilpasning til endrede fysiske forhold kan påvirke pasientens utvinning.

For videre fremskritt i kirurgiske teknikker, er det avgjørende at kliniske forskere og kirurger fortsetter å utforske alternative metoder for å minimere risikoene ved operasjoner for bukveggsbrokk, samtidig som de opprettholder effektiviteten av operasjonene. Metoder som E/MILOS, som benytter en kombinasjon av åpne og endoskopiske teknikker, har vist lovende resultater i å redusere både risikoen og pasientens postoperative erfaringer, og de representerer et viktig steg mot fremtidens operasjonsteknikker.