Wat is het belang van zachte weefselbehandeling bij spier- en gewrichtsdysfunctie?

In de klinische behandeling van zachte weefsels is het essentieel om eerst een grondige evaluatie uit te voeren, waarbij het volledige bewegingsbereik en de toestand van de spieren en omliggende structuren worden onderzocht. Het is van cruciaal belang om de aanwezigheid van restricties, littekenweefsel, spierspanning, fasciculaties, pijn, en andere afwijkingen te documenteren. Dit kan alleen goed worden gedaan door een systematische palpatie, te beginnen met oppervlakkige evaluaties en vervolgens dieper door de weefsels te gaan. Dit proces biedt waardevolle informatie voor het bepalen van de juiste behandelingsmethode, die kan variëren afhankelijk van de gevonden abnormaliteiten.

Spier- en gewrichtspijn zijn vaak het gevolg van letsel, waarbij het lichaam een beschermende reactie vertoont in de vorm van neuromusculaire bewaking. Dit fenomeen, waarbij de spieren rondom het letsel onwillekeurig samentrekken om verdere schade te voorkomen, kan de beweeglijkheid ernstig beperken. Als neuromusculaire bewaking wordt vastgesteld, is het van groot belang om passieve rektechnieken te vermijden, aangezien deze de spierspanning kunnen verergeren en het herstel belemmeren.

Zachte weefselbehandeling richt zich op het verlichten van spierspanning en het verbeteren van de algehele functionaliteit van het getroffen gebied. Verschillende technieken worden toegepast, afhankelijk van het doel van de behandeling en de mate van tolerantie van de patiënt. Dit kan variëren van eenvoudige massage tot meer geavanceerde technieken zoals myofasciale release, triggerpointtherapie, en functionele mobilisatie.

Een andere waardevolle techniek is myofasciale release (MFR), die gericht is op het verlichten van restricties binnen het fasciale weefsel. Fascia, het bindweefsel dat spieren, botten en organen verbindt, kan stijf en pijnlijk worden door letsel, stress, of slechte houding. MFR maakt gebruik van een langzame, gecontroleerde druk om de fascia te stretchen en de beperkingen in de weefsels te verlichten. Deze techniek vereist geduld en vaardigheid, aangezien de therapeut moet voelen waar de weerstand van het weefsel zich bevindt en deze subtiel moet aanpakken om de fasciale laag effectief te herstellen.

Instrument-assisted soft tissue mobilization (IASTM) is een relatief nieuwe techniek die gebruik maakt van gespecialiseerde handgereedschappen om het weefsel te manipuleren. Deze techniek is gebaseerd op principes van cross-friction massage en myofasciale release, en biedt therapeuten de mogelijkheid om diepere weefsels te behandelen en microtrauma te veroorzaken, wat een lokaal ontstekingsreactie en herstellende processen in gang zet. Het gebruik van deze instrumenten zorgt voor een gerichte behandeling die kan helpen bij het remodelleren van verhard of ongeorganiseerd weefsel.

Strain Counterstrain, een techniek ontwikkeld door de osteopaat Dr. Lawrence Jones, richt zich op het verlichten van spierpijn door de spieren in een bepaalde positie te plaatsen die de spierspanning vermindert. Het doel is om de spierspoelen te deactiveren, waardoor de spierspanning afneemt en het herstel wordt bevorderd. Dit is een zeer verfijnde techniek die gebruik maakt van nauwkeurige posities om de spanning te verlichten zonder direct in te grijpen in het pijnlijke gebied.

Bij het kiezen van de juiste behandeling is een grondige klinische evaluatie van het grootste belang. De behandelingsmethode moet zorgvuldig worden afgestemd op de specifieke aandoening en de reactie van de patiënt. Dit geldt niet alleen voor de keuze van technieken, maar ook voor de intensiteit en duur van de behandeling. Elk weefsel, of het nu spier, pees, ligament of fascia is, heeft unieke eigenschappen die moeten worden begrepen en gerespecteerd. Het vergelijken van de aangedane zijde met de gezonde zijde biedt ook cruciale inzichten.

Het is belangrijk te begrijpen dat zachte weefselbehandeling altijd in combinatie met andere therapeutische benaderingen moet worden toegepast voor een optimaal resultaat. Dit kan bijvoorbeeld het gebruik van actieve rekoefeningen, mobilisatie, en andere vormen van fysiotherapie omvatten. Het uiteindelijke doel is niet alleen pijnverlichting, maar ook het herstellen van de volledige functionaliteit en beweeglijkheid van het getroffen gebied, wat essentieel is voor het algehele welzijn van de patiënt.

Hoe moet MSS worden gediagnosticeerd en behandeld bij honden met schouderproblemen?

De verdenking op MSS via MSK US moet worden verhoogd wanneer er een gewrichtseffusie en verdikking van de gewrichtscapsule aanwezig zijn, terwijl de bicepspees normaal lijkt. De huidige gouden standaard voor de diagnose van MSS is arthroscopie (Stokes & Dycus, 2021; von Pfeil et al., 2021b). Arthroscopie maakt directe dynamische visualisatie van de MGL en de subscapularispees mogelijk, en biedt de mogelijkheid om weefsels verder te onderzoeken. Een enquête onder sportmedisch specialisten en chirurgen over de diagnose van MSS heeft aangetoond dat ongeveer 78% van de respondenten vertrouwt op de abductiehoeken van de schouder, bijna 50% deze test als redelijk betrouwbaar beschouwt, en 51% andere bevindingen zoals pijn bij manipulatie in overweging nemen. Ongeveer 88% van de sportmedische specialisten vertrouwt op MSK US, en ongeveer 72% van de respondenten vertrouwt op diagnostische schouderarthroscopie (Rocheleau et al., 2024).

De conservatieve behandeling lijkt sterk op die voor biceps- en supraspinatus tendinopathie. Het begint met een periode van 8-12 weken waarin oefeningen worden beperkt en revalidatietherapie wordt gestart. Hobbles-vesten kunnen worden gebruikt om schouderabductie te minimaliseren, hoewel er geen consensus is over de duur van het gebruik van hobbles of welke gevallen het meeste voordeel opleveren. Er zijn geen studies die conservatieve behandelingsprotocollen voor MSS hebben geëvalueerd. Op basis van klinische ervaring begint de revalidatietherapie doorgaans met manuele therapieën in de eerste twee weken, gevolgd door isometrische spieropbouw. Als de pijn bij schouderbewegingen afneemt, worden de hobbles na 4-6 weken verwijderd en begint de progressieve concentrische/ excentrische spieropbouw. Twee auteurs (DD en APM) hebben de subjectieve indruk dat de toevoeging van een combinatie van ESWT en intra-articulair PRP (drie behandelingen met tussenpozen van twee weken) effectief is naast hobbles en revalidatie.

Prothetische ligament reconstructie (Figuur 17.13) heeft als doel de biomechanisch effectievere schouderfunctie te herstellen dan de tendontranspositie. Het belangrijkste nadeel van de prothetische ligament reconstructie is de invasieve chirurgische benadering en de gepercipieerde complexiteit van de procedure. Gegevens uit een enquête gaven aan dat de meeste respondenten de prothetische ligament reconstructie technisch uitdagend vonden (Rocheleau et al., 2024). Desondanks levert deze techniek verbeterde klinische resultaten en minimale gangafwijkingen op (Fitch et al., 2001). Dertig-negen honden die werden behandeld met een arthroscopisch/fluoroscopisch benadering voor prothetische ligament reconstructie, vertoonden volledig herstel in 77% van de gevallen met een complicatiepercentage van 15% (O'Donnell et al., 2017). Deze procedure is uitdagend omdat de arthroscopie plaatsvindt terwijl de ledemaat hangt, wat tegenovergesteld is aan standaard schouderarthroscopie. Hoewel het niet in deze studie werd gerapporteerd, kan de duur van de operatie lang zijn. Om de beperkingen van de arthroscopisch-geassisteerde behandeling verder aan te pakken, werd een studie uitgevoerd die het gebruik van een aangepast richtapparaat evalueerde, waardoor patiënten routineverhouding konden krijgen en de operatieduur werd verkort (Rocheleau et al., 2023).

De infraspinatusspier heeft zijn oorsprong in de infraspinatus fossa, tussen de schouderkam en de achterste rand van de schouderblad, en wordt geïmplanteerd in het achterste deel van de grote tuberkel van de humerus. De acties van de infraspinatusspier zijn afhankelijk van de positie van het schoudergewricht. Wanneer het schoudergewricht wordt geflecteerd, strekt het gewricht, en wanneer het schoudergewricht wordt uitgestrekt, buigt het gewricht. Het is ook een abductor en een laterale rotator van het gewricht en de humerus. De infraspinatuspees kruist het glenohumerale gewricht aan de laterale rand en is een van de laterale dynamische stabilisatoren (Carberry & Gilmore, 1986).

De exacte etiologie van infraspinatus myopathie en contractuur is onbekend, maar wordt verondersteld het gevolg te zijn van repetitieve microtrauma, acute spierspanning tijdens inspanning of osteofasciaal compartimentsyndroom (Pettit et al., 1978; Matava et al., 1994). Een acute traumatische gebeurtenis zou kunnen leiden tot onvolledige ruptuur van de infraspinatusspier, wat leidt tot fibrose en contractuur, ondersteund door histologische bevindingen van degeneratie en atrofie van het skeletspierweefsel met fibrose (Carmichael & Marshall, 2012; Rochat, 2012, pp. 800-820; Mikkelsen & Ottesen, 2021).

Bij honden met infraspinatus contractuur is het belangrijk te begrijpen dat het herstel van de functie na een traumatisch letsel vaak complex en langdurig is. Behandeling vereist geduld en zorgvuldige revalidatie om de spierkracht en stabiliteit van het gewricht te herstellen. Therapie moet niet alleen gericht zijn op het verminderen van pijn en ontsteking, maar ook op het verbeteren van de spierfunctie en het voorkomen van verdere schade door overbelasting.

Wat zijn de diagnostische en behandelingsopties voor mediale coronoïdeziekte (MCorD) bij honden?

De mediale coronoïdeziekte (MCorD) is een veelvoorkomende oorzaak van pijn en kreupelheid bij honden, met name bij jongere honden van grotere rassen. Het is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door schade aan het mediale coronoïde proces van de ulna, wat kan leiden tot ontsteking, kraakbeenbeschadiging en uiteindelijk osteoartritis. Het is essentieel om de juiste diagnostische technieken te gebruiken en de meest geschikte behandeling toe te passen om het welzijn van de hond te verbeteren.

Röntgenfoto’s kunnen vaak subtiele aanwijzingen voor MCorD tonen, zoals subchondrale sclerose van de ulna, die een vroege indicator kan zijn van de ziekte. Bij het gebruik van mediolaterale beelden van de elleboog, zowel in flexie als extensie, kunnen veranderingen in de congruentie van het gewricht beter worden geïdentificeerd. Hoewel röntgenfoto’s waardevol kunnen zijn, zijn ze vaak niet gevoelig genoeg om MCorD nauwkeurig te diagnosticeren, en daarom wordt aanbevolen om verder onderzoek te doen met geavanceerdere beeldvormingstechnieken.

Hoewel andere beeldvormingstechnieken zoals MRI, echografie, scintigrafie en medische infraroodbeeldvorming zijn toegepast, bieden deze weinig voordelen ten opzichte van CT en arthroscopie voor het diagnosticeren van MCorD.

Wat betreft de behandeling van MCorD zijn er verschillende benaderingen, afhankelijk van de ernst van de aandoening. Bij minder ernstige gevallen, waar er nog geen aanzienlijke kraakbeenbeschadiging is, kan arthroscopie vaak verbetering bieden. Bij arthroscopie worden beschadigde weefsels verwijderd, en wordt de locatie, het patroon en de ernst van de kraakbeenbeschadiging gedocumenteerd, wat essentieel is voor het ontwikkelen van een geschikt behandelplan. Het gebruik van de Modified Outerbridge Score is gebruikelijk om kraakbeenafwijkingen te classificeren.

Arthroscopie is een waardevolle procedure voor honden van elke grootte, dankzij de vooruitgangen in arthroscopisch instrumentarium. De keuze voor deze techniek hangt echter sterk af van de ernst van de kraakbeenschade. Honden met meer uitgesproken kraakbeenbeschadiging of gevestigde osteoartritis zullen minder waarschijnlijk profiteren van arthroscopie, aangezien de onderliggende beschadigingen te geavanceerd kunnen zijn voor alleen chirurgische interventie.

Naast arthroscopische technieken worden er ook osteotomieprocedures uitgevoerd om de belasting op het mediale compartiment van de elleboog te verminderen. Distale ulnare osteotomie (DUO) wordt vaak toegepast bij jonge honden (4-5 maanden oud), waarbij een deel van de ulna wordt verwijderd om de radius en ulna van elkaar te scheiden. Bij honden met milde MCorD leidt deze ingreep tot een vermindering van kreupelheid en pijn. Proximale ulnaire osteotomie (PUO) heeft als doel de ulna te verplaatsen en de frictie op het mediale coronoïde proces te verminderen, wat de congruentie van het gewricht verbetert. Obliquere ulnaire osteotomieën zijn gunstiger dan transversale osteotomieën vanwege minder complicaties.

Sliding humeral osteotomie (SHO) is een geavanceerde techniek waarbij een transversale osteotomie van de humerus wordt uitgevoerd om de biomechanische belasting van de mediale naar de laterale compartimenten van het gewricht te verplaatsen. Klinische studies tonen veelbelovende kortetermijnresultaten voor het verminderen van pijn en het verbeteren van de functie op de lange termijn.

Hoe bepaal je de reikwijdte van de praktijk in veterinaire revalidatie?

De reikwijdte van de praktijk in veterinaire revalidatie wordt bepaald door de wetgeving die van kracht is in de betreffende staat, provincie of het land waar de praktijk zich bevindt. Sommige wetgevingen bevatten specifieke bepalingen over de manier waarop allied health-professionals zoals fysiotherapeuten samen kunnen werken met dierenartsen om patiënten te behandelen, maar veel wetgevingen zijn hier minder specifiek over. Het is daarom raadzaam dat allied health-professionals contact opnemen met zowel hun eigen beroepsorganisatie als met de veterinaire medische raad in hun regio om meer te weten te komen over de richtlijnen en vereisten.

Het is van cruciaal belang om te begrijpen dat het voor veterinaire technici of assistenten onder geen enkele omstandigheid toegestaan is om patiënten te evalueren en behandelplannen op te stellen, ongeacht of ze gecertificeerd zijn in revalidatie. Dit zou niet alleen onveilig zijn voor de dieren, maar het vergroot ook de aansprakelijkheid van zowel de technicus als de praktijkhouder. Het is daarom essentieel dat de verantwoordelijkheden duidelijk worden gedefinieerd en dat de juiste professionele kaders worden nageleefd om zowel de dieren als het welzijn van het team te waarborgen.

Het is echter belangrijk op te merken dat SOP’s geen vaste behandelprotocollen voor patiënten moeten bevatten. Elke patiënt heeft een individuele evaluatie nodig, waarbij het behandelplan wordt aangepast op basis van kritische indicatoren zoals de snelheid van weefselgenezing, kracht, gewichtdragende status en functionele doelen. Het is deze flexibele benadering die de effectiviteit van revalidatietherapieën bevordert en de kans op herstel vergroot.

De tijdsplanning van patiënten is sterk afhankelijk van het praktijkmodel. Een dierenarts die huisbezoeken doet, zal doorgaans tussen de vier en zes patiënten per dag zien, terwijl een team in een drukke praktijk soms meer dan dertig patiënten per dag kan behandelen. Dit aantal wordt beïnvloed door de beschikbare personeelsleden, het aantal onderzoekskamers en de ruimte voor therapieën. Een initiële evaluatie duurt meestal 60 tot 90 minuten, terwijl therapieën, waaronder therapeutische oefeningen, manuele therapie en fysieke modaliteiten, tussen de 30 en 90 minuten kunnen duren. Patiënten die naar een revalidatiekliniek komen, zijn vaak al doorverwezen voor alternatieven voor rust en ontstekingsremmende middelen, en sommige eigenaren zoeken ook naar alternatieven voor chirurgische ingrepen.

Bij het bepalen van prijzen kan de keuze gemaakt worden tussen een vast bedrag voor een volledige revalidatiesessie, die verschillende therapieën kan omvatten, of een gedetailleerde prijs per service. In het laatste geval kan de eigenaar van het huisdier zelf beslissen welke behandelingen het beste voor hun dier zijn, afhankelijk van de kosten en verwachte voordelen. Deze aanpak biedt flexibiliteit, maar legt ook meer verantwoordelijkheid bij de eigenaar.

Een succesvolle revalidatiepraktijk kan haar winstgevendheid verder vergroten door aanvullende inkomstenstromen aan te boren. Veel veterinaire revalidatieprofessionals beschikken al over de nodige kennis om diagnostische en therapeutische ingrepen uit te voeren die de praktijk verder kunnen versterken. Bijvoorbeeld het gebruik van digitale radiografie, diagnostisch musculoskeletale echografie, en geavanceerde pijnbehandelingen zoals intra-articulaire injecties of neuroltherapie. Het uitbreiden van diensten zoals deze kan niet alleen de waarde van de praktijk verhogen, maar ook de tevredenheid van klanten vergroten, die zo toegang krijgen tot een breder scala van behandelingsopties voor hun huisdieren.

Hoe Ultrasonografie en MRI de Diagnose van Weke Delen en Gewrichtsblessures bij Honden Verbeteren

De kwaliteit van de beeldvorming van weke delen werd verbeterd in vergelijking met niet-contrast en indirecte arthrografie (Agnello et al., 2008; Schaefer et al., 2010). In de knie was het mogelijk om weke delen gemakkelijker te identificeren, en in een groep militaire werkhonden waren sommige pathologische veranderingen pas zichtbaar na het gebruik van directe contrastarthrografie (Banfield & Morrison, 2000). Cadavermembers, gebruikt voor de evaluatie van MRA in de pols en elleboog, toonden een duidelijke verbetering van de visualisatie van weke delen (Zhalniarovich et al., 2017; Castelli et al., 2019). Normale anatomie evenals pathologische bevindingen in musculoskeletale MRI-studies bij honden zijn goed gedocumenteerd in de veterinaire literatuur. Hoewel de meeste MRI-studies zich hebben gericht op de gewrichten, neemt de interesse in het beeldgeven van weke delen letsels toe. MRI is een waardevol diagnostisch hulpmiddel voor zowel weke delen- als botletsels en moet in overweging worden genomen bij de evaluatie van niet-gediagnosticeerde weke delen- of gewrichtsblessures.

Ultrasonografie biedt aanzienlijke voordelen voor de diagnose van weke delen letsels en het volgen van de genezing van weefsels bij honden. De techniek kan worden uitgevoerd bij een wakker of licht gesedeerde patiënt, en de kosten van apparatuur zijn veel lager dan die van MRI of CT-scans, wat het toegankelijker maakt voor dierenartsen in de sportgeneeskunde. Veel blessures kunnen nauwkeurig worden geïdentificeerd met ultrasonografie, en het volgen van de genezing van weefsels is mogelijk door herhaalde onderzoeken, wat moeilijker is met andere beeldvormingsmethoden zoals MRI.

Er is een toenemend aantal studies die de normale en abnormale ultrasonografische anatomie van honden documenteren, met inbegrip van de meeste gewrichten en weke delen structuren (Crema et al., 2015; Villamonte-Chevalier et al., 2015a; Canapp et al., 2016; Cook, 2016; Cullen et al., 2017; Gamble et al., 2017; Guermazi et al., 2017; Barella et al., 2018; Bellegard et al., 2019; Doyle, 2020; Abbey & Pettitt, 2021; Gonzalez-Rellan et al., 2021, 2023; Entani et al., 2022; Gemignani et al., 2023; Klufimann et al., 2024). Dit heeft de diagnostische mogelijkheden aanzienlijk vergroot, vooral bij het onderzoeken van spieren, pezen, ligamenten en gewrichten die vermoedelijk zijn beschadigd.

De bicepspees zelf vertoont een verhoogde echogeniciteit in zowel de dwarsdoorsnede als de sagittale weergave in vergelijking met de supraspinatuspees. Abnormaliteiten in de bicepspees, zoals veranderingen in grootte en vorm, botreacties langs de supraglenoïd tuberculum, onregelmatige randen, toegenomen vloeistof rondom de bicepspees en hypoechoïsche laesies binnenin de pees, zijn belangrijke indicatoren van letsel. De infrapinatus- en teres minorpezen kunnen ook worden beoordeeld in de craniolaterale schouder, hoewel de pathologische verschijnselen en de incidentie hiervan niet goed zijn gedocumenteerd in de literatuur.

Hoewel de subscapularispees en de mediale glenohumerale ligamenten vaak betrokken zijn bij schouderkreupelheid, is de ultrasonografische verschijning van zowel normale als beschadigde mediale schouderstructuren nog niet goed beschreven. Dit komt door hun anatomische locatie en de overliggende borstspieren, die het moeilijk maken om ze betrouwbaar te visualiseren. Speciale probes, zoals de 'hockey-stick', sedatie en ervaren ultrasonografen kunnen nodig zijn om deze structuren adequaat te evalueren.

Hoewel de rol van echografie in het onderzoeken van de elleboog minder prominent is, zijn de meeste aandoeningen die elleboogkreupelheid veroorzaken niet goed toegankelijk voor echografie, omdat ze zich dieper in het gewricht bevinden. Botfragmenten en osteochondrale letsels zijn moeilijk te evalueren, evenals de fracturen die typisch zijn voor dit gewricht.

Het is van essentieel belang voor een dierenarts of sportgeneeskundige om naast het gebruik van geavanceerde beeldvormingstechnieken zoals MRI en echografie ook de klinische evaluatie van de hond in overweging te nemen. Elke afwijking die op de beelden wordt waargenomen, moet altijd in samenhang worden gebracht met de fysieke symptomen en het gedrag van de hond om een juiste diagnose te stellen en een effectief behandelplan op te stellen.