Hoe kan men een stijve knie succesvol benaderen tijdens een revisie van een totale knievervanging?

Het verkrijgen van adequate toegang tot het kniegewricht bij revisie van een totale knievervanging blijft een van de grootste technische uitdagingen binnen de orthopedische chirurgie. In gevallen van een stijve knie, waarin traditionele mediale parapatellaire benaderingen tekortschieten, zijn modificaties en alternatieve technieken onmisbaar geworden. Een veelgebruikte methode is de extensormechanisme tenolyse via een gewijzigde omgekeerde V-incisie, waarbij een parapatellaire artrotomie wordt verlengd met een incisie onder een hoek van 45 graden, die verder loopt in de richting van de quadricepspees. Deze techniek maakt het mogelijk om adhesies tussen de patellapees en de bovenpool van de tuberositas tibiae effectief los te maken, evenals littekenweefsel in de laterale goten. De quadricepsadhesies worden vrijgemaakt door middel van stompe of scherpe dissectie met gebogen scharen, met constante waakzaamheid voor de integriteit van mediale vasculaire structuren.

Een laterale verplaatsing van de patella wordt vergemakkelijkt door het obliquely losmaken van het proximale deel van de quadricepspees van zijn aanhechting. Dit wordt soms aangeduid als de 'wandering resident’s approach'. Bij toepassing op 198 patiënten werd een beweeglijkheidsbereik van gemiddeld 1,6° tot 103,8° vastgesteld. Postoperatieve complicaties zoals vertraagde wondgenezing of avasculaire necrose van de patella werden niet gemeld, en slechts twee patiënten ontwikkelden een extensieverlies van meer dan 5°.

Een andere benadering, beschreven door Insall, omvat een verlengde parapatellaire incisie waarbij het peesachtige deel van de vastus lateralis wordt vrijgelegd tot in het laterale retinaculum. Deze techniek behoudt de bloedtoevoer via de inferieure laterale geniculaire arterie en is bijzonder waardevol in gevallen waarbij een traditionele quadriceps snip ontoereikend is.

De complicaties bij revisie van een stijve knie zijn aanzienlijk en omvatten onder andere peripatellaire fibrose (7,2%), hematoomvorming (4,8%), noodzaak tot manipulatie onder narcose (3,9%) en patella subluxatie (1,4%). Een partiële ruptuur van het ligamentum patellae wordt adequaat behandeld met een ankerhechting of een stevige hechting via een geboorde tunnel in de proximale tibia. Cruciaal in het postoperatieve traject is bescherming van het kniegewricht, idealiter met een afneembare spalk of een gipsverband gedurende minstens twee weken om het herstel van de weke delen te bevorderen.

Een techniek van historische waarde, beschreven door Coonse en Adams en later gemodificeerd door Insall, maakt gebruik van een V-Y turndown procedure om de quadricepsmechaniek proximaal van de patella vrij te maken. Hoewel dit theoretisch de lengte van de quadriceps kan vergroten zonder de patellapees te compromitteren, resulteert het vaak in significante littekenvorming en blijvende zwakte van het extensiemechanisme, en is het niet toepasbaar binnen de klassieke mediale benadering.

Een veel voorkomende en ernstige complicatie bij revisiechirurgie is het scheuren van de patellapees. Ter preventie hiervan is het aanbevolen om een tijdelijke pin te gebruiken voor fixatie en om overmatige retractie of evertering van de patella strikt te vermijden. Het falen van weke delen om adequaat te genezen kan het eindresultaat drastisch negatief beïnvloeden, zelfs als de osseuze componenten technisch correct zijn geplaatst.

Belangrijk om verder te begrijpen is dat geen enkele benadering universeel toepasbaar is. Elke techniek heeft zijn eigen indicaties, beperkingen en complicaties. De chirurg moet niet alleen bekwaam zijn in de uitvoering, maar ook in het maken van een weloverwogen keuze op basis van de specifieke intra-operatieve situatie. De kwaliteit van de chirurgische blootstelling bepaalt grotendeels het uiteindelijke functionele resultaat, maar is slechts de helft van het werk; de ervaring en oordeelsvorming van de chirurg blijven doorslaggevend.

Hoe moet de proximale tibiaresectie en -voorbereiding worden uitgevoerd na een eerdere osteotomie?

Na een eerdere tibiale osteotomie — of het nu een gesloten wig of open wig HTO betreft — is het anatomisch landschap fundamenteel veranderd. Standaardbenaderingen moeten worden herzien met oog voor deze gewijzigde context. De epimetafysaire deformiteit maakt het gebruik van extramedullaire jigs noodzakelijk. De richtlijn blijft de uitlijning van de jig distaal met het midden van de enkel langs de tweede teen, maar de plaatsing proximaal wordt geleid door het mediale derde van de tuberositas tibiae en de tibiale spinae.

Bij de resectie zelf is er een paradigmaverschuiving: de traditionele techniek waarbij 8–10 mm wordt verwijderd van het laterale tibiale plateau is in veel gevallen niet langer toepasbaar, vooral niet bij varusknieën met een subluxatie van het laterale plateau. In dergelijke gevallen verdient het de voorkeur om slechts minimaal weefsel van de laterale condyl af te nemen, slechts een 'skim cut'. Tot 8 mm verandering in de gewrichtslijn wordt geaccepteerd, afhankelijk van de klinische situatie.

Het resectieniveau wordt idealiter gebaseerd op het intacte mediale compartiment, waarmee het risico op een lateraal defect wordt geaccepteerd en indien nodig prothetisch gecompenseerd. Het gebruik van een kleinere tibia, gemedialiseerd binnen de grenzen van de mediale corticale rand, kan de behoefte aan laterale augmentatie reduceren. In valgusknieën wordt een symmetrische benadering gekozen — 6 mm van zowel het laterale als mediale plateau.

Bij preparatie van de proximale tibia moet men bedacht zijn op sclerotisch bot, dat kwetsbaar is voor fractuur. In zulke gevallen wordt een boor gebruikt om het bot te verzwakken vóór impactie van de kiel- en vininstrumentatie. Indien cementatie problematisch blijkt vanwege sclerotisch lateraal bot, is het gebruik van een steel gerechtvaardigd. In het bijzonder bij post-open wig osteotomieën verdient het aanbeveling om het osteotomieterrein te overbruggen met een lange diafysaire steel die twee corticale diameters voorbij de laatste schroef van de plaat reikt.

Het veranderde centrum van het proximale tibiale plateau en het diafysaire centrum vormen een uitdaging: offset-stelen bieden hier uitkomst. De voorkeur wordt gegeven aan tibiale trays die flush liggen met het mediale vlak, ook al betekent dit dat soms een maat kleiner moet worden gekozen. Systemen die tibiale trays in stappen van 1 mm aanbieden, zijn hierin essentieel.

Een niet te onderschatten factor is de pre-existente flexiecontractuur. Deze mag niet worden gecompenseerd met meer distale femorale resectie indien er sprake is van patella infera. In plaats daarvan moet men streven naar posterior osteofytverwijdering en optimale kapselrelease. Evenzo moet men bedacht zijn op tibiale sagittale deformiteiten zoals retroversie, die kunnen resulteren in een overmatige flexiegap. Hier is het van belang om deze door aanpassing van de femurcomponent of augmentatie op te vangen.

Patellavoorbereiding vereist finesse, vooral bij patella infera. Een superieure en mediale plaatsing van een kleinere, dunnere patella-implantaat, gecombineerd met het trimmen van het inferieure patellabot, is meestal voldoende. Een implantaat met een gladde anterieure notch vergemakkelijkt hierbij de interactie met de patellapees. Bij ernstigere gevallen is het gebruik van distale femorale metalen augmenten en een beperkte extra tibiale resectie of een proximale tuberositasosteotomie noodzakelijk.

Een asymmetrische positie van het tibiale kielkanaal, dichter bij de laterale cortex door mediale translatie van de schacht, onderstreept het belang van een nauwgezette preoperatieve planning en het gebruik van modulaire implantaten met voldoende configuratiemogelijkheden.

Hoe beïnvloedt obesitas het succes van totale knieprothese?

Obesitas verandert fundamenteel de biomechanica van het kniegewricht, zowel in zijn natuurlijke staat als na een totale knieprothese (TKA). De toegenomen lichaamsmassa verhoogt de kracht die op de knie werkt, en daarmee ook de belasting op het implantaat. Deze krachten zijn vooral merkbaar bij de zogenaamde grondreactiekrachten tijdens het lopen – krachten die ontstaan wanneer de voet de grond raakt en die in zwaarlijvige patiënten substantieel hoger zijn. Wanneer deze krachten herhaaldelijk op de prothese inwerken, stijgt het risico op aseptische loslating – een van de belangrijkste oorzaken van falende implantaten.

Een belangrijk biomechanisch principe ligt aan de basis van de moderne benadering van implantaatkeuze bij obese patiënten: door het oppervlak van het implantaat te vergroten, daalt de contactstress (kracht per oppervlakte-eenheid), zelfs bij een verhoogde lichaamsmassa. Minder stress per oppervlak betekent minder slijtage, minder risico op loslating en dus langere overleving van de prothese.

Obesitas gaat echter niet alleen over gewicht. Het beïnvloedt ook de weefselkwaliteit en het botmetabolisme. Studies tonen aan dat obese patiënten tot 70% minder fysiek actief zijn, wat leidt tot disuse-osteopenie: afname van botdichtheid door gebrek aan belasting. Paradoxaal genoeg leidt toenemende zwaarlijvigheid dus tot afnemende botsterkte – een risicofactor op zich voor loslating van de prothese. Bovendien is aangetoond dat inflammatoire cytokines en adipokines, die in verhoogde mate voorkomen bij obesitas, ook bijdragen aan kraakbeen- en gewrichtsschade, en zo het degeneratief proces versnellen.

De keuze voor een stam in het tibiale component is daarom van strategisch belang. Stamverlengde tibiale implantaten verspreiden de krachten over een groter botoppervlak en reduceren de mechanische belasting op het proximale tibia. Retrospectieve gegevens tonen dat bij patiënten met BMI >30 het gebruik van een gestamde tibiale component de incidentie van aseptische loslating significant verlaagt (0% bij gestamde versus 6,6% bij niet-gestamde implantaten).

Of men kiest voor een gecementeerde of ongecementeerde fixatie blijft onderwerp van discussie. Cement fungeert als mechanisch ‘grout’ tussen bot en implantaat, en biedt bij obese patiënten bewezen voordelen in overleving van het implantaat. Er zijn echter ook studies die wijzen op het potentieel van ongecementeerde staminplantaten, wat verder onderzoek vereist.

Er zijn bovendien aanwijzingen dat het gebruik van LCS (Low Contact Stress) TKA-systemen met tibiale revisiestammen bij obese patiënten leidt tot verbeterde langetermijnresultaten. In een Britse registratie van meer dan duizend LCS-implantaten werd slechts 4% revisie gemeld na gemiddeld 14 jaar, voornamelijk ten gevolge van polyethyleen slijtage of subsidentie.